基于中醫體質探求寒冷地區老年人失眠的影響因素

王雪晴,程光宇,王超杰,趙慧怡,紀青灼,李巧彤,程為平

(1. 黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2. 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040)

根據《2020年中國統計年鑒》[1],中國65歲及以上老年人口為1.76億,占總人口的12.6%,人口老齡化趨勢顯著。老年人群慢性病患病率的增高給醫療資源與家庭支出帶來了沉重負擔,因此對于老年慢性病的防治須引起高度重視,其中相關因素篩查是老年病防治的有效手段之一。失眠為影響老年人群身心健康最常見的慢性病之一,隨著臟腑功能老化、基礎疾病增加、晚年家庭結構改變和社會支持度下降,老年人群睡眠健康受到極大威脅。我國老年人失眠患病率為30.6%～41.2%[2],長期失眠可致機體免疫力低下、代謝紊亂、認知障礙等,甚至造成皮質萎縮加速、自殺傾向增加等嚴重后果[3]。中醫體質是指人體生命過程中,在先天稟賦及后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面相對穩定的固有特質[4]。不同體質老年人在睡眠時間、睡眠方式等方面存在著個體差異。研究顯示失眠人群的體質分布體現出獨特規律,體質在一定程度上決定著老年人失眠的發生與否、嚴重程度與轉歸預后[5]。本研究利用橫斷面調查,基于中醫體質探求寒冷地區老年人群失眠的影響因素及關聯程度,并驗證模型的診斷效能,旨在為失眠的風險預估與調養提供中醫體質方面的證據。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①哈爾濱地區居住史5年以上,年齡≥60歲者;②簽署知情同意書并能夠配合完成調查者;③能夠自行理解或由調查人員解讀后,理解問卷各項條目者。

1.2排除標準 ①患有重大器官器質類疾病、重大精神類疾病理解能力障礙者;②由于慢性疾病或使用藥物直接導致失眠者;③中途拒絕配合問卷調查者。

1.3研究對象 采用橫斷面調查,對2021年9月—2022年12月于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院就診患者進行問卷調查,發放問卷680份,回收有效問卷649份(95%)。

1.4研究方法及工具 采用面對面逐條問答方式進行調查。①阿森斯失眠量表(AIS)[6]調查:該量表從8個維度評估睡眠狀況,包括入睡時間、夜間蘇醒、晨間蘇醒及思睡情況、睡眠時間、睡眠質量、睡眠相關情緒及日間功能受損情況。評分范圍為0～24分,0～3分屬睡眠正常,4～5分屬可能有睡眠問題,6分及以上屬失眠。將AIS評分<6分者納入正常組,AIS評分≥6分者納入失眠組。②中醫體質評定量表調查:按照《中醫體質分類與判定》[7]規范標準,每種體質包含1個附有6～8個條目的亞量表,每條目采用1～5分計分,先計算原始分(各條目分值之和),再計算轉化分=[(原始分-條目數)/(條目數×4)×100]。根據轉化結果進行體質評定(否=0、傾向是=1、是=2)。研究對象多為兼夾體質,均納入統計進行分析。③基線資料量表調查:在查閱相關文獻基礎上自行設計,內容包括性別(女=0、男=1)、年齡(60～69歲=0、70～79歲=1、80～89歲=2、≥90歲=3)、學歷(文盲=0、低文化水平=1、中文化水平=2、高文化水平=3)、過敏史(無=0、有=1)、手術史(無=0、有=1)、不良嗜好史(無=0、有=1)。問卷調查與數據錄入均由經系統培訓的相關人員進行,科室主治醫師對全程進行質量控制與結果審核。

1.5數據錄入與分析 應用Excel對于所收集數據錄入,將無效數據剔除后導入SPSS 25.0行統計學分析。采用2檢驗、Fisher精確檢驗對2組基線資料進行率和構成比的比較;采用Logistic回歸法探索寒冷地區老年人失眠的影響因素;單因素分析采用非條件Logistic回歸逐步分析法(α入=0.05,α出=0.1),將比較后差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型進行分析,結果采用H-L擬合優度檢驗模型擬合程度;采用預測模型(ROC)曲線分析所構建模型對老年失眠的預測能力,以ROC曲線下面積(AUC)評估其價值。將模型結果導入R3.5.2進行處理,使用forestplot軟件包制作森林圖,以實現結果可視化。

2 結 果

2.1基線資料 649例研究對象中,失眠組126例(19.41%),正常組523例(80.59%);男性266例(40.99%),女性383例(59.01%);中文化水平及以下605例(93.22%);存在過敏史97例(14.95%)、手術史186例(28.66%)、不良嗜好史151例(23.27%)。2組入選者學歷與不良嗜好史比較差異有統計學意義(P均<0.05),2組年齡、性別、過敏史和手術史比較差異均無統計學意義(P均>0.05),見表1。

表1 2組研究對象基線資料比較 例(%)

2.2中醫體質分布情況 2組氣虛質、陽虛質、痰濕質、氣郁質、陰虛質、血瘀質分布情況比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。失眠組中醫體質分布以偏頗體質為主,其中以虛性體質居多。在評定結果為“是”的中醫體質分布中,由高到低依次為氣虛質、陽虛質、陰虛質、血瘀質、痰濕質、平和質、氣郁質、濕熱質與特稟質。見表2。

表2 2組研究對象體質分布情況(含兼夾體質) 例

2.3多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析有統計學差異的指標(學歷、不良嗜好、氣虛質、陽虛質、痰濕質、氣郁質、陰虛質、血瘀質)納入多因素Logistic回歸模型,結果示模型總體預測較好,預測準確率為82.7%。其中不良嗜好史(OR=2.947,95%CI:1.803～4.816)、中文化水平(OR=2.127,95%CI:1.162～2.328)、高文化水平(OR=3.499,95%CI:1.551～7.893)、陽虛質、氣虛質、氣郁質、痰濕質均與老年人失眠呈正相關(P均<0.05)。中醫體質方面,相較于“非”偏頗體質,“傾向是”與“是”兩種體質狀態者失眠患病風險逐漸增高,氣虛質從“無”到“傾向是”再到“是”,失眠風險分別增加1.95倍、2.65倍;陽虛質從“無”到“傾向是”再到“是”,失眠風險分別增加2.01倍、2.87倍;氣郁質從“無”到“傾向是”再到“是”,失眠風險分別增加2.14倍、2.54倍;痰濕質從“無”到“傾向是”再到“是”,失眠風險分別增加1.86倍、2.44倍。見圖1及圖2。

圖1 老年人失眠影響因素的單因素分析結果

圖2 老年人失眠影響因素的多因素分析結果

2.4中醫體質等因素對寒冷地區老年人失眠的診斷效能 檢驗上述預測老年人失眠情況與中醫體質相關性因素模型的效能,采用霍斯默(Hosmer-Lemeshow)擬合優度檢驗所構建模型的擬合指數,P=0.173>0.05,通過H-L檢驗說明模型較好的擬合數據的相關信息,預測值與真實值之間差異較小,模型預測準確率為80.9%。ROC曲線提示AUC為0.808(95%CI:0.765～0.851,P<0.001),顯示該模型對寒冷地區老年人失眠的風險預測的準確性較高。見圖3。

圖3 老年失眠風險預測模型的ROC曲線

3 討 論

晝夜節律紊亂為老年人群主要增齡性改變之一,其睡眠狀態具有晝多夜少、夜間覺醒次數增加、睡眠比例淺多深少的特點[8]。除去基礎病史、年齡、情緒等因素影響,自身體質也在某種程度上決定著老年人群失眠的轉化與否。早在《內經》[9]即有就多臥與少臥的體質因素展開論述,“黃帝曰:人之多臥者,何其使然?岐伯曰:此人胃腸大而皮膚濕,則分肉不解焉……故多臥矣,其胃腸小……衛氣之流于陽也久,故少瞑焉。”古“腸胃”即今“體質”,上文意“腸胃”之“大”“小”決定著睡眠時間的長短,因此體質的差異在影響人群對失眠的易感性、癥狀嚴重程度與預后轉歸中具有決定性作用。目前有關中醫體質引發老年失眠的研究局限于橫斷面調查或回顧性研究,但中醫體質量化能夠為二者間機制探討提供參考。

本研究結果提示,寒冷地區老年人失眠與中醫體質等因素確有顯著相關性,陽虛質、氣虛質、氣郁質、痰濕質為老年失眠的危險體質,隨著體質偏頗程度加重,失眠罹患風險隨之增加。此外不良嗜好史、中高學歷水平也為老年人群失眠的危險因素,因此針對老年人偏頗體質進行針對性篩查與調控,開展體質及失眠相關知識宣講,糾正不良嗜好,可有效減少老年人失眠的發生。

陽虛質是高寒地區常見體質之一,是心脾腎等多臟腑病變的體質基礎。內分泌調控方面,陽虛質被證實與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)在內的神經內分泌調控系統功能降低有關,而低活性HPA軸擾亂機體消化活動、內分泌調控等多種生命活動正常進行,被證實與睡眠障礙顯著相關[10]。睡眠質量方面,陽虛質人群夜間睡眠質量顯著低于平和質人群,期間最低血氧飽和度(LSaO2)為87.5%(正常人≥90%),深睡期百分比為16.7%(正常人占18%～20%)[11]。而作為機體生長激素處于分泌高峰的睡眠區間,深睡期的低占比使得陽虛質代謝與修護功能異常;免疫與炎癥方面,重要炎癥因子血清白細胞介素-1β(IL-1β)水平被證實在陽虛質人群中顯著升高,提示該體質存在免疫系統失調狀態,加之年齡與HPA軸晝夜節律異常的相關性、高齡導致的機體功能減退等原因,綜合解釋了老年陽虛質人群罹患失眠的生物學基礎[12]。從中醫角度來講,年高者人屆花甲,素秉陽衰或久病傷陽,腎陽虛衰則真陽不潛,不安其位,浮越于外,陽不交于陰而引不寐;老年心力漸退,悲哀愁憂則心動,擾亂心陽、心神而致浮散不安終致失眠;老年素體脾陽不足,津液失運,聚生痰濕,阻滯中焦氣機,上下失于交通亦致不寐[13]。本次調查地區為地處高寒的哈爾濱,該區老年人素體血虛陽少,易傷于寒邪,內、外寒邪合而伐陽,加重老年人陽虛不寐。

氣虛質是引發包括失眠在內諸多疾病的體質基礎。張會等[14]發現氣虛質與中老年人睡眠時長關系呈現“U型”曲線,高氣虛質與睡眠時長過高、過低均顯著相關,機體睡眠平衡被打破,從而增加失眠罹患風險。多項研究提示,相較于其他偏頗體質,氣虛質在失眠人群中占比較高,且與睡眠時間、睡眠質量顯著相關,可作為失眠的危險因素進行針對性篩查與調控[15-16]。徐章猛等[17]觀察經環磷酰胺結合睡眠飲食剝奪造模的氣虛質小鼠,發現包括血紅蛋白、高密度脂蛋白在內的血液、生化指標均有不同程度下降,提示氣虛質人群免疫能力、肝臟功能受到抑制;此外更有學者通過血氣分析、甲皺微循環檢測等方法揭示了氣虛質存在氧代謝平衡破壞、微循環障礙、生物合成減少等多方面功能失衡,日久增加患病風險。中醫認為老者五臟衰憊,腎氣耗竭顯著,衛氣生長乏源,營衛失調使得陽不入陰或時入時出,終致不寐或寐淺易醒[18];老年人年暮志衰,易傷七情,而心為五臟六腑之大主,七情過激傷及心氣,心氣虛衰則神失所養,心神不寧故難以入睡;年老脾氣虛衰,積滯內生,津液運化失常,痰濕內生,上犯清竅,神失安和致不寐;老者肺氣虛損,氣機升降失調,亦加重失眠之癥。

氣郁質為臨床常見的危險體質類型,與諸多疾病的發生發展具有較強關聯。馮娜等[19]觀察到相較于平和質,氣郁質體內有關免疫調節、遺傳性精神疾病等基因存在明顯上調,且因長期處在負性情緒的累積狀態,心理應激加劇氣虛質人群體內交感與副交感平衡失調,加之老者作息波動,共同加速失眠的產生。在左加成[20]的研究中,氣郁質位居老年失眠患者中醫體質排行首位,進一步證實氣郁質與老年失眠密切關系。老年人經歷豐富的同時,世界觀、價值觀難以緊跟時代變化,引發孤獨感與反芻思維的滋生[21],中醫認為老者遇事執拗,常善思慮,肝木氣衰,肝血漸耗,則疏泄失常,氣郁擾魂,神失安和而致不寐;老者氣機失疏而橫逆犯胃,“胃不和則臥不安”發為不寐;氣郁日久化火,肝火內擾心神則致不寐;氣滯日久致痰濁失化,久郁傷陽化熱,熱擾神明終致不寐。

臨床上,痰濕體質對糖尿病、肥胖癥、睡眠障礙在內的多種代謝類及心腦血管疾病普遍易感。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是常見的睡眠障礙類型之一,在OSAHS患者偏頗體質中,痰濕質居于首位,并與病情嚴重程度顯著相關[22];此外痰濕質與亞健康失眠焦慮情緒關系密切,進一步提示痰濕質是與失眠關聯較強的體質。王琦等[23-24]利用基因芯片技術觀測到多個參與防御反應、殺滅病原體的基因表達在痰濕質人群中上調,結合前期試驗證實痰濕質處于慢性低炎癥狀態,提示該體質人群存在免疫功能與炎癥反應增強、氧化應激失調等基礎特性,日久可誘發參與睡眠的生理結構產生病理變化,最終引發失眠。從中醫角度來看,老年人五臟羸弱,運化遲滯,無力推動與蒸騰津液,津液失于正常輸布,聚濕釀痰引發不寐,而痰濕同可為致病因素引發老年頑固性失眠,長此以往惡性循環加重不寐;年高人多有喜怒不節、所欲不遂,長久氣郁化火、煉津成痰引發不寐;老者思維活動與體力勞動甚少,加之高寒地區人群好食膏粱酒醴的飲食習慣,痰飲內生留滯中焦,進而促發痰濕體質的形成,間接引發不寐。

本研究示吸煙史、中高學歷為老年人失眠的危險因素,該結果與既往研究[4,25-26]一致。作為諸多慢性病的危險因素,吸煙極大程度上威脅中老年人甚至是青少年的睡眠健康。尼古丁為煙草中主要成癮成分,其對于皮質喚醒、睡眠-覺醒周期、睡眠結構、睡眠效率等睡眠生理存在強大干擾作用,上述干擾通過刺激中樞釋放多巴胺、去甲腎上腺素等與清醒調節相關的神經遞質來實現[27]。相比于低學歷水平人群,中、高學歷者罹患失眠的風險較高,該類人群從事腦力活動較多,熬夜頻繁,加之久視久坐致氣血耗傷,心氣、心血俱虛導致心神失養,神無所依發為不寐;加之此類人群的自我要求高,精神、心理壓力大,易思而氣結,氣機不暢,陰陽失和終致不寐。

本研究橫斷面調查提示,陽虛質、氣虛質、氣郁質、痰濕質、吸煙史與中高學歷水平同寒冷地區老年人失眠的易罹性顯著相關。體質因素作為人群的個性化特質,在疾病的發生、發展、轉歸及預后等方面發揮了內在基礎性決定作用,因此臨床在進行疾病的風險因素篩查、診治與預防等相關醫療決策前,在全面了解患者的健康狀況、社會及心理情況的同時,建議以體質辨識為切入點,將“辨體論治”與“辨證論治”相結合,個性化地制定診療方案,預防性干預偏頗體質。另有研究提示老年人睡眠健康除與體質、不良嗜好史、學歷水平相關外,仍受性別、居住地、心理、社會支持等多種因素影響[28-29],未來將進一步豐富樣本量與擴大老年人睡眠生理、病理相關研究,從更廣泛角度探索老年人睡眠相關影響因素,為老年人失眠的診治提供理論基礎。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。