活血通督湯聯合腺苷鈷胺治療退行性腰椎管狹窄癥療效及對影像學和炎癥因子的影響

李 瓏,熊惠玲,孫永欣,安文濤,王建成,劉保強,袁若林,劉文楷

(1. 華北醫療健康集團峰峰總醫院,河北 邯鄲 056200;2. 廊坊市人民醫院,河北 廊坊 065000)

腰椎管狹窄癥是由于多種因素導致腰椎管及椎間孔出現狹窄,從而壓迫神經、血管,導致臀、下肢疼痛及間歇性跛行,伴或不伴腰痛的臨床綜合征,其中退行性腰椎管狹窄癥主要見于老年人[1],對患者生活質量造成嚴重影響。臨床對于老年患者、手術耐受力相對較差者一般首選非手術治療,主要包括藥物治療、硬膜外注射治療及物理治療,其中藥物治療包括非甾體類抗炎藥、激素、肌松劑、神經營養藥等[2],但長期服用非甾體類抗炎藥物可能導致消化道嚴重不良反應[3];激素類藥物可以導致骨質疏松、體重增加及誘發糖尿病、高血壓、潰瘍、癲癇等;肌松劑在去極化時可以產生高鉀血癥,引起心血管不良反應。腺苷鈷胺屬于維生素B12,治療腰椎疾病可以有效緩解疼痛[4],保護神經,但單獨應用效果不理想。中醫藥包括針灸、中藥湯劑、穴位注射等防治退行性腰椎管狹窄癥顯示出明顯優勢,有助于改善腰椎功能[5]。本研究通過觀察影像學及炎癥因子指標的變化,探討了自擬活血通督湯聯合腺苷鈷胺治療肝腎虧虛兼血瘀證退行性腰椎管狹窄癥患者的療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照北美脊柱外科學會(NAss)發布的2011年版《退變性腰椎管狹窄癥診療指南》,慢性病程,典型癥狀為神經性間歇性跛行和間歇性下肢放射痛,癥狀在腰部過伸位、久立或者長時間行走后加重,腰椎呈屈曲位,坐或臥位以及休息后減輕,可因外界刺激中止跛行;主要體征為腰椎活動度降低,腰背局部的棘突間以及腰椎旁肌壓痛、叩擊痛,下肢皮膚淺感覺異常且肌力減退,直腿抬高及加強試驗陰性。

1.2中醫辨證標準 參照《腰椎管狹窄癥中醫證型規范化的探討》[6],辨證屬于肝腎虧虛兼血瘀證:腰膝無力、酸痛,遇勞則甚,臥而減輕,形羸,氣短,肌肉瘦削,神疲乏力,下肢麻木,舌質淡或紫,苔薄白,脈沉細。

1.3納入標準 ①符合西醫診斷標準及中醫辨證標準;②有慢性腰痛史;③認知功能無障礙,能夠配合治療及研究;④對研究藥物無過敏反應;⑤臨床資料完整;⑥既往3個月內未進行過相關治療;⑦同意參與研究,并自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①伴惡性腫瘤、精神性疾病者;②嚴重腎、肺、心、腦等臟器功能障礙者;③合并腰椎間盤突出癥、腰椎不穩、腰椎滑脫、脊柱側彎、強直性脊柱炎等疾病者;④妊娠及哺乳期婦女。

1.5一般資料 本研究經華北醫療健康集團峰峰總醫院倫理委員會批準(倫理審批號:2023B04),選取2021年3月—2022年3月在華北醫療健康集團峰峰總醫院門診治療的退行性腰椎管狹窄癥患者106例進行研究。按隨機數字表法將入組患者隨機分為2組,每組53例。觀察組男30例,女23例;年齡50～79(68.8±10.5)歲;病程1～5(2.52±0.51)年;混合型25例,周圍型20例,中央型8例;L3～418例,L4～527例,L5～S18例。對照組男31例,女22例;年齡51～77(65.2±11.4)歲;病程1～4(2.25±0.47)年;混合型24例,周圍型19例,中央型10例;L3～415例,L4～526例,L5～S112例。2組患者治療前基礎資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.6治療方法

1.6.1對照組 囑咐患者盡量臥床休息,睡硬板床,減輕椎間盤載重負荷;使用彈力圍腰防止腰部進行過伸動作,同時進行適當的腰背肌鍛煉;疼痛難以耐受時口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊,每次50 mg,2次/d,連服3～5 d;予腺苷鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國藥準字H13020514,0.25 mg/片)口服,每次1.5 mg,3次/d,連續治療4周。

1.6.2觀察組 在對照組治療基礎上予自擬活血通督湯治療4周。藥物組成:當歸12 g、赤芍藥12 g、丹參18 g、地龍10 g、沒藥9 g、澤蘭12 g、蘇木12 g、黃芪18 g、鹿角膠18 g、杜仲10 g、狗脊12g,1劑/d,水煎去渣取汁200 mL,早、晚于餐后1 h各溫服100 mL。

1.7觀察指標

1.7.1相關影像學指標 治療前后采用Philips Digital Diagnost 3數字化X射線攝影拍攝X射線片,測量腰椎前凸Cobb角和責任椎間隙高度。采用西門子MAGNETOM Skyra 3.0T磁共振掃描儀進行檢查,L3～S1軸位采取平行于椎間隙連續薄層掃描(每個椎間隙平面掃描3層,層厚為3 mm),測量L3～4、L4～5、L5～S1平面椎管橫軸面的硬膜囊面積(以狹窄程度最嚴重的節且T2W1對比清晰、邊界清楚的層面即S1)、椎管面積(黃韌帶和骨性組織內側緣為邊界即S2)、椎體面積(選取椎體L3～5最下部的橫斷層面即S3),計算治療前后S1/S2、S2/S3。

1.7.2血清炎癥因子指標水平 治療前后抽取2組患者清晨空腹外周靜脈血,采用全自動生化分析儀(貝克曼AU5800),以酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-1α(IL-1α)水平。

1.7.3疼痛程度 治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況,分0～10分,0分為無痛,10分為劇痛,分值與疼痛程度成反比[7]。

1.7.4功能障礙情況 治療前后采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估,包括坐、站、行、痛感、自理等10個項目,總分50分,分值與功能障礙成正比[8]。

1.7.5臨床療效 參照Macnab療效標準[9]評估2組治療效果。優:日常可正常工作、生活,相關癥狀和體征全部消失;良:日常工作、生活輕度受到限制,相關癥狀和體征得到明顯改善;可:日常工作、生活明顯受到影響,相關癥狀及體征有改善;差:相關癥狀及體征無改善,甚或加重。

1.7.6治療安全性 統計療程內2組不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后磁共振指標比較 2組治療前S1/S2、S2/S3、腰椎前凸Cobb角、椎間隙高度比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療4周后,2組S1/S2、S2/S3、腰椎前凸Cobb角、椎間隙高度均較治療前明顯升高(P均<0.05),且觀察組S1/S2、S2/S3、腰椎前凸Cobb角、椎間隙高度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組退行性腰椎管狹窄癥患者治療前后磁共振指標比較

2.22組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療前血清CRP、TNF-α、IL-1α水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療4周后,2組血清CRP、TNF-α、IL-1α水平均明顯降低(P均<0.05),且觀察組此3項指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組退行性腰椎管狹窄癥患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.32組治療前后VAS評分比較 2組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組VAS評分均降低(P均<0.05),且觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組退行性腰椎管狹窄癥患者治療前后VAS評分比較分)

2.42組治療前后ODI評分比較 2組治療前ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組ODI評分均明顯降低(P<0.05),且觀察組ODI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組退行性腰椎管狹窄癥患者治療前后ODI評分比較分)

2.52組臨床療效比較 治療4周后,觀察組優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組退行性腰椎管狹窄癥患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.62組不良反應發生情況比較 治療過程中,觀察組和對照組各有1例出現胃腸道反應,均未給予干預自行緩解。2組不良反應發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

退行性腰椎管狹窄癥多為獲得性(后天性),由于髓核脫水、變性,椎間盤出現塌陷、高度丟失,增加關節突負荷,導致韌帶肥厚、小關節增生、骨贅形成,形成椎管管腔狹窄。其間歇性跛行癥狀發生于久立、久行后,患者彎腰休息后可以緩解,如不治療癥狀會逐漸加重,休息緩解時間隨之延長,嚴重時甚至無法行走。其診斷目前沒有公認“金標準”,多依據病史、癥狀、體征及影像學檢查結果。MRI可以明確椎間盤突出、硬膜囊以及神經根受壓程度,神經根沉降征有較高的診斷特異性[10]。目前該病尚無根治方法,腺苷鈷胺是臨床保守治療退行性腰椎管狹窄癥的推薦用藥,其可以加強合成蛋白質和神經細胞核酸,促進軸突的再生,抑制合成神經髓鞘異常脂肪,從而修復受損的腰椎間盤神經,緩解神經痛和麻木[11]。故本研究以此藥作為常規對照用藥。

退行性腰椎管狹窄癥歸屬中醫學“腰痛”“痹證”等范疇。本虛標實為病機特點,年老體弱,肝血虧耗、腎氣不足、腎虛不榮為內因(本虛),風寒閉阻、濕熱內滯或者跌撲閃挫為外因(標實),腰背部經脈缺乏腎氣榮養,不榮則麻,或者內外因作用阻滯腰部筋脈骨節經絡運行,不通則痛。督脈從腎貫脊,賴于督脈陽氣溫煦,經筋束骨而利機關,脊部疾病與督脈受阻存在必然聯系,“脊督一體”[12]。氣滯血瘀、邪痹均可阻滯督脈氣血運行,導致腰腿麻、痛,并久行而跛。故臨床治宜補益肝腎、活血通督,兼顧祛邪[13-14]。筆者根據患者肝腎虧虛及血瘀的病機特點,自擬活血通督湯治療,方中黃芪、鹿角膠、杜仲、狗脊補肝腎,祛風濕,強腰膝,為君藥;當歸、赤芍藥、丹參活血化瘀,地龍通經活絡、暢通督脈,共為臣藥;沒藥、澤蘭、蘇木活血通經化瘀,行氣止痛消腫,共為佐使。全方共奏補正祛邪、活血通督功效。本研究觀察組治療4周后的疼痛VAS評分、ODI評分均明顯低于對照組,治療優良率明顯高于對照組,說明自擬活血通督湯聯合腺苷鈷胺治療退行性腰椎管狹窄癥可明顯減輕疼痛和改善腰椎功能障礙,效果優于單用腺苷鈷胺治療。

隨著影像學技術的發展,發現腰椎關節突增生及內聚的角度是判斷退行性腰椎管狹窄癥椎管狹窄程度的重要影像學特征[15],而腰椎小關節角與腰椎小關節突的骨性關節炎之間呈負相關,炎癥越重小關節角越小,所以炎癥介質對神經末梢造成炎癥刺激是導致疼痛的主要原因,同時神經根損傷產生的炎癥介質具有神經毒性,在損傷軸索和髓鞘同時刺激合成更多炎癥介質,造成惡性循環[16-17]。吳子健等[18]實驗研究發現,通督活血湯含藥血清可通過減輕炎癥反應而抑制椎間盤纖維環細胞發生焦亡。本研究中,治療4周后觀察組S1/S2、S2/S3、腰椎前凸Cobb角、椎間隙高度均明顯高于對照組,血清CRP、TNF-α、IL-1α水平均明顯低于對照組。表明活血通督湯聯合腺苷鈷胺口服治療退行性腰椎管狹窄癥能明顯改善影像學指標,降低炎癥因子水平,減輕炎癥反應。

綜上所述,活血通督湯聯合腺苷鈷胺治療退行性腰椎管狹窄癥療效更滿意,可明顯減輕疼痛和癥狀,改善腰椎功能,分析與降低炎癥因子水平而抑制炎癥慢性刺激有關。但本研究未進行遠期隨訪,長期療效有待進一步探討。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。