常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)效果

基金項(xiàng)目：四川省醫(yī)學(xué)會(huì)（編號(hào)：2019HR22）；四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心（編號(hào)：SWFZ20-Q-039）；成都市衛(wèi)生健康委員會(huì)（編號(hào)：2020178）

作者單位：610300 四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（丁宏宇、彭書(shū)生）；四川省成都醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院（丁宏宇）

【摘要】" 目的" 探討常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)指標(biāo)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)靜脈血栓的預(yù)測(cè)效果。方法" 選取2020年1月至2021年11月醫(yī)院臨床確診的365例靜脈血栓患者為病例組，同期未發(fā)生靜脈血栓患者63例為對(duì)照組。收集兩組患者入院時(shí)的臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸分析得出發(fā)生靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并以此構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，采用受試者操作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）評(píng)定預(yù)測(cè)模型對(duì)靜脈血栓的預(yù)測(cè)效能及效果。結(jié)果" 單因素分析，兩組患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、中性粒細(xì)胞百分率（N%）、淋巴細(xì)胞百分率（L%）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、大型血小板比例（P-LCR）、白蛋白（ALB）、白球比、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）與發(fā)生靜脈血栓相關(guān)（Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)DP、D-D、WBC、N%、ALB均是發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型（RS=0.353FDP+0.004D-D+0.065N%-0.071WBC-0.117ALB）。ROC曲線(xiàn)顯示，預(yù)測(cè)模型的AUC為0.965，靈敏度為90.14%，特異度為96.83%，均優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。結(jié)論" FDP、D-D、WBC、N%、ALB是發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素；以FDP、D-D、WBC、N%、ALB五種指標(biāo)構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)效能。

【關(guān)鍵詞】" 血常規(guī)；凝血常規(guī)；生化常規(guī)；靜脈血栓；預(yù)測(cè)作用

中圖分類(lèi)號(hào)" R543;R446.11" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）06--04

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔血栓形成的疾病，常累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，例如年齡、肥胖、長(zhǎng)時(shí)間臥床、嚴(yán)重的創(chuàng)傷或手術(shù)等[1]。有研究指出，女性發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性大于男性，血栓形成對(duì)左下肢的影響大于右下肢[2]。VTE是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大嚴(yán)重心血管疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。通過(guò)進(jìn)一步研究靜脈血栓相關(guān)機(jī)制，可以有效降低VTE相關(guān)的發(fā)病率和死亡率[3]。相關(guān)研究表明，血常規(guī)中部分參數(shù)及其衍生物水平異常對(duì)疾病的預(yù)測(cè)具有較高價(jià)值[4]，凝血指標(biāo)及生化指標(biāo)水平異常為患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[5]。血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)屬于臨床疾病診斷的常選項(xiàng)目及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，本研究旨在分析常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在靜脈血栓發(fā)生中的預(yù)測(cè)作用，并探討其聯(lián)合使用的預(yù)測(cè)效能。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年11月醫(yī)院臨床確診的365例靜脈血栓患者為病例組，同期未發(fā)生靜脈血栓患者63例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院確診靜脈血栓者；②臨床資料有完整血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化常規(guī)的檢查報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)伴有嚴(yán)重感染、心血管疾病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等影響檢驗(yàn)結(jié)果的患者；②臨床資料不完全者；③早前確診靜脈血栓患者并長(zhǎng)期服用治療藥物者。其中病例組男性206例，女性159例；平均年齡67.6±13.6歲。對(duì)照組男性36例，女性27例；平均年齡62.6±14.7歲。

1.2" 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集

（1）凝血指標(biāo)：包括纖維蛋白原濃度（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）。

（2）血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、中性粒細(xì)胞百分率（N%）、淋巴細(xì)胞百分率（L%）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、大型血小板比例（P-LCR）。

（3）生化指標(biāo)：白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球比、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）。

1.3" 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比比較采用χ２檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型，選擇前進(jìn)逐步回歸法分析。根據(jù)多因素分析的結(jié)果，構(gòu)建預(yù)測(cè)靜脈血栓的預(yù)測(cè)模型，通過(guò)ROC曲線(xiàn)，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的效能，計(jì)算預(yù)測(cè)模型的靈敏度、特異度、Kappa值，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 各指標(biāo)與靜脈血栓關(guān)系的單因素分析

兩組患者臨床資料進(jìn)行單因素Logistic分析，結(jié)果得出兩組患者FIB、TT、PLT、GLB、ALT、GGT、UA、LDL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者的年齡、INR、PT、APTT、FDP、D-D、WBC、Hb、N%、L%、HCT、P-LCR、ALB、白球比、AST、TC、TG、HDL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2" 各指標(biāo)與靜脈血栓關(guān)系的多因素Logistic分析

將上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)INR、PT、APTT、FDP、D-D、WBC、Hb、N%、L%、HCT、P-LCR、ALB、白球比、AST、TC、TG、HDL及年齡作為自變量（賦值為實(shí)測(cè)值），是否發(fā)生靜脈血栓作為因變量（是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)DP、D-D、WBC、N%、ALB均與靜脈血栓發(fā)生有關(guān)系（Plt;0.05），見(jiàn)表2。由此可以建立靜脈血栓的預(yù)測(cè)模型：RS（risk score，RS）=0.353FDP+0.004D-D+0.065N%-0.071WBC-0.117ALB。

2.3" 靜脈血栓預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果

（1）ROC分析結(jié)果：FDP、D-D、WBC、N%、ALB五項(xiàng)指標(biāo)及診斷模型RS的曲線(xiàn)下面積均大于50%，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明以上檢測(cè)指標(biāo)均有預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生的作用，并且以RS的曲線(xiàn)下面積最大，為0.965（95%CI：0.957～0.985），表明構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能最高。見(jiàn)圖1、表3。

（2）預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)結(jié)果：以預(yù)測(cè)模型對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)結(jié)果的靈敏度和特異度均達(dá)到90%以上，并且預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果高度一致（Kappagt;0.700），表明本研究所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，見(jiàn)表4。

3" 討論

血栓是由于血液中的凝血因子在血管內(nèi)積聚從而形成的一種固體物質(zhì)，能夠阻塞血液流動(dòng)。當(dāng)靜脈血栓形成時(shí)，會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，從而引起腫脹、疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱等癥狀。血栓形成的三大要素分別為血管壁損失、血液成分改變（高凝狀態(tài)）和血液流變學(xué)改變（血流緩慢）[6]。VTE常好發(fā)于長(zhǎng)期臥床者、有既往VTE病史者、老年人、惡性腫瘤者、妊娠晚期者及產(chǎn)婦等。血栓性疾病不僅是我國(guó)還是全球性的重大健康問(wèn)題，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率三大特點(diǎn)[7]。靜脈血栓栓塞癥作為常見(jiàn)的第三大心腦血管疾病，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓（DVT），若栓子脫落并隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支則容易引發(fā)肺栓塞（PE），情況嚴(yán)重者會(huì)危及生命。下肢靜脈造影檢查是下肢深靜脈血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但下肢靜脈造影檢查表現(xiàn)為有創(chuàng)檢查、費(fèi)用較為昂貴且覆蓋范圍有一定局限性。有相關(guān)研究顯示[8]，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與D-二聚體對(duì)術(shù)后對(duì)DVT的預(yù)測(cè)效能好。因此，利用實(shí)驗(yàn)室結(jié)果評(píng)估VTE發(fā)生的可能，提前預(yù)警，通過(guò)早期診斷和預(yù)防措施來(lái)降低高危患者靜脈血栓的發(fā)病率，對(duì)高危患者發(fā)生靜脈血栓方面的診治具有重要的臨床意義和經(jīng)濟(jì)效益。

血常規(guī)屬于臨床疾病診斷常選項(xiàng)目，費(fèi)用較低，它能直觀(guān)反映機(jī)體炎癥、貧血等情況。而靜脈血栓通常會(huì)伴隨著血管周?chē)难装Y反應(yīng)。多因素Logistic回歸分析得出，WBC、N%是靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示機(jī)體炎癥狀態(tài)與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)。有研究結(jié)果顯示，各類(lèi)炎癥信號(hào)通路影響著DVT形成[9]。通過(guò)繪制ROC曲線(xiàn)顯示，WBC預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.590，表明WBC對(duì)靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)效能低，而N%預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.764，預(yù)測(cè)效能有一定準(zhǔn)確性，但都不能單獨(dú)應(yīng)用預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生與否。

靜脈血栓的形成與凝血因子有著密切關(guān)聯(lián)，凝血物質(zhì)能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)纖維蛋白原沉積，使得靜脈內(nèi)皮細(xì)胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為凝血狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)DP、D-D是靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)作用有一定的準(zhǔn)確性。其中，F(xiàn)DP能反映血液循環(huán)中纖維蛋白或纖維蛋白原在纖溶酶作用下產(chǎn)生的多種碎片含量。D-二聚體在血液凝固過(guò)程中經(jīng)纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白形成，可有效對(duì)機(jī)體凝血及纖溶過(guò)程變化進(jìn)行反應(yīng)，為高凝狀態(tài)、血栓形成的標(biāo)志之一，近年來(lái)在排除下肢深靜脈血栓方面得到廣泛應(yīng)用[11]，與本研究結(jié)果相符。但凝血因子無(wú)法作為下肢深靜脈血栓獨(dú)立診斷依據(jù)，只能用于輔助檢測(cè)。由于治療靜脈血栓通常需要長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療，血常規(guī)和凝血常規(guī)聯(lián)合使用還可以用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果。

本研究對(duì)11種常規(guī)生化指標(biāo)進(jìn)行分析，只得出ALB是靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。行ROC曲線(xiàn)分析，ALB預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.828，提示ALB預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)效能較好。通過(guò)分析結(jié)果顯示，ALB水平降低與靜脈血栓發(fā)生相關(guān)，這可能與ALB是一個(gè)反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，其降低提示人體機(jī)能出現(xiàn)問(wèn)題，或與內(nèi)環(huán)境紊亂等相關(guān)。與部分研究結(jié)果一致[12]。ALB是人體血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，有著抗炎、抗凝和抗血小板聚集等生理功能。ALB濃度低于正常范圍值時(shí)，會(huì)發(fā)生低白蛋白血癥（HAE）。低蛋白血癥發(fā)生時(shí)，花生四烯酸和血漿蛋白結(jié)合減少，花生四烯酸生物利用度增加，促使血栓素（TXA2）生成增加，促進(jìn)血小板聚集和過(guò)度活動(dòng)[13]，從而加速血栓形成。

原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、病毒感染、細(xì)菌感染等對(duì)血常規(guī)中的WBC、N%均有不同程度的影響；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性皮炎等疾病也會(huì)影響FDP、D-D的結(jié)果；肝功能不全、消耗性疾病等也會(huì)對(duì)ALB結(jié)果造成影響。因此，不能單獨(dú)將WBC、N%、FDP、D-D和ALB作為靜脈血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)以及診斷指標(biāo)。本研究采用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)合構(gòu)建預(yù)測(cè)模型對(duì)靜脈血栓的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示模型預(yù)測(cè)靜脈血栓發(fā)生的AUC為0.965，均高于五種單獨(dú)指標(biāo)的AUC。預(yù)測(cè)結(jié)果的靈敏度和特異度均達(dá)到90%以上，并且預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果高度一致，表明本研究所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型能有效提高陽(yáng)性檢出率，降低漏診率，幫助臨床醫(yī)生輔助診斷患者是否患有靜脈血栓，對(duì)靜脈血栓的早期預(yù)測(cè)、診斷和治療發(fā)揮著重要作用。

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[2023-05-31收稿]