醫保基金管理信息化及財務核算的優化建議

吳方紅

摘要：本文旨在探討醫保基金管理信息化的重要性以及醫保基金財務核算存在的問題，并提出優化建議。在醫保基金管理方面，信息化體現在提高管理效率、降低風險、提升服務質量等優勢。然而，醫保基金財務核算存在一系列問題，包括缺乏完善的工作制度、管理不足以及財務信息準確度低等方面。本文提出了完善工作制度，明晰基礎環節的管理，科學開發醫療保險業務軟件，并加強財務核算問題的分析。通過采取這些措施，實現醫保基金管理信息化的目標，提升管理效率和服務水平，同時有效解決財務核算問題，確保醫保基金的可持續發展。

關鍵詞：醫保基金；信息化；財務；核算；管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20240320

醫療保險基金作為保障人民健康的關鍵資金來源，其管理與財務核算問題日益凸顯。信息化時代的來臨為解決這些問題提供了新的路徑。

一、醫保基金管理信息化的意義

醫保基金管理信息化是在信息技術的引領下，將醫療保險基金的管理與運作納入數字化、自動化和智能化的軌道，以提升管理效率、數據準確性和決策支持。這一趨勢對保障人們健康、促進社會穩定和可持續發展具有深遠的意義。

首先，提升管理效率。傳統的手工操作往往繁瑣耗時，容易產生錯誤。而信息化系統可以自動完成核算、審核、報表生成等工作，大大減少人為錯誤的風險，提高管理效率。工作人員對各個環節的數據能夠快速錄入、傳遞和分析，加快有效決策的制定和執行。

其次，提升數據的準確性和一致性。通過數字化的手段，數據的采集、整理、核對等環節變得更加精準。數據來源的一致性得以保障，避免數據誤差。準確的數據是制定科學決策和規劃的基礎，也是提高醫保基金管理透明度的重要保障。

最后，增加醫保基金管理的透明度和監督能力。傳統的管理方式容易產生“信息孤島”問題，監管部門往往難以獲得準確的信息。而信息化系統將各個環節的數據整合在信息平臺中，使得監管部門和管理層實時了解醫保基金的運行情況，發現問題并及時作出調整。透明的管理方式有助于增強社會對醫保基金使用的信任度，推動更加公正和合理的資源分配。

此外，信息化為醫保基金的風險管控提供新的管理手段。通過建立風險模型和預警系統，及時發現潛在的風險，采取相應的措施避免造成經濟損失。加強反欺詐和監測能力，有效遏制虛假報銷等不當行為，維護醫保基金運行的安全和穩定。

最重要的是，醫保基金管理信息化適應時代發展的需求。隨著醫療技術的進步和醫保政策的不斷調整，管理需求不斷變化。信息化提供更加靈活、可定制的管理模式，能夠更好地適應醫保基金管理的變化。信息化使基金管理更加便捷高效，為保障人們健康和社會穩定創造有利條件。

二、醫保基金財務核算存在的問題

（一）工作制度不完善

醫保基金財務核算是保障醫療保險制度正常運行和資金有效利用的關鍵環節。然而，在實際操作中，往往缺乏相應的工作制度。這一問題嚴重影響了醫保基金的財務管理效率和透明度。

一方面，財務核算流程不規范。醫保基金涉及眾多參與主體，涵蓋繳費、報銷、結算等多個環節，若沒有明確的工作制度，各個環節的職責和工作流程難以統一，容易產生管理混亂和管理漏洞。這不僅增加了數據錯誤的風險，還可能導致不當的資金流向，影響醫保基金的穩健運行。

另一方面，影響內部控制的建立和執行。有效的內部控制是確保資金安全的關鍵要素。然而，若沒有工作制度作為基礎，內部控制難以實施。缺乏明確的審批流程、賬務核對機制等，導致潛在的財務風險無法及時發現和解決。

（二）缺乏精準的數據來源管理

醫保基金財務核算作為保障醫療保險運行的重要環節，其數據來源的精準性直接影響著財務核算結果的準確性和基金管理的穩定性。然而，當前醫保基金財務核算往往面臨著缺乏精準的數據來源管理，不僅影響了財務數據的可信度，還對醫保基金的可持續發展構成潛在風險。

一方面，缺乏精準的數據來源管理導致數據的不一致性。醫保基金涉及眾多參與主體，包括醫療機構、參保人員、用藥企業等，每個主體產生的數據存在差異，如報銷金額、繳費記錄等。如果缺乏統一的數據標準和來源管理，數據的不一致性影響財務核算的精準性，可能產生數據的沖突和漏洞。

另一方面，缺乏精準的數據來源管理影響數據的時效性。財務核算需要基于及時的數據進行，但如果數據來源不明確或不可靠，數據的收集、整理和傳遞過程可能受阻，導致財務核算的時效性下降，影響管理層對基金運行狀況的準確判斷和及時調整。

（三）醫保基金財務信息準確率低

財務信息準確率低可能源于數據錄入環節的不規范。數據錄入涵蓋繳費、報銷、結算等多個環節，而這些環節的數據錄入往往由不同的人員操作，容易導致數據的不一致性和錯誤。缺乏統一的數據錄入標準和審核機制，使錯誤和遺漏在數據中得以累積，最終影響財務信息的準確性。

數據核對和計算環節的不嚴謹也是造成財務信息準確率低的因素之一。醫保基金的核算涉及大量的數據核對和計算工作，如金額、比例等多個維度，如果核對和計算環節不嚴謹，導致數據的錯誤和不一致性。特別是核算環節存在疏漏或計算公式錯誤時，直接影響財務信息的準確性。另一個問題是缺乏數據質量管理和監督機制。醫保基金涉及大量敏感數據和資金，必須建立嚴格的數據質量管理和監督機制，保障數據的準確性和可信度。然而，一些地區和單位在數據管理和監督方面存在不足，缺乏對數據質量的監控和評估，導致財務信息的準確率無法得到有效的提升。

三、醫保基金信息化及財務核算的優化建議

（一）完善工作制度

首先，在推進醫保基金信息化及財務核算優化的過程中，完善工作制度是確保管理效率和數據準確性的關鍵環節。缺乏規范的工作制度是導致醫保基金管理混亂和數據不準確的主要原因之一。因此，建立健全的工作制度是提升醫保基金管理信息化水平的重要舉措。

首先，建立明確的財務核算流程和操作規范。通過制定詳細的流程圖和操作手冊，明確每個環節的具體步驟、參與主體以及職責。這樣可以防范工作環節的重復內容或遺漏項目，保障財務核算流程的連貫性和規范性。同時，工作制度應涵蓋數據采集、錄入、核對、審核、報表生成等環節，確保每個步驟都得到準確的執行。

其次，建立內部控制制度，加強風險防范。內部控制是確保基金安全運行的重要手段，而工作制度是內部控制的基礎。應明確審批權限、審核程序、賬務核對機制等，規范工作流程，減少潛在的錯誤和風險。同

時，應建立風險預警機制，通過制度化的方法識別和防范財務風險，確保醫保基金運行的安全和穩定。另外，建立定期培訓和考核機制，增強工作人員的專業素質和意識。制度的實施需要工作人員的積極參與并有創新意識。通過定期培訓，工作人員更好地理解和掌握工作制度，減少操作失誤。考核機制可以督促工作人員按照制度規定工作，確保制度的有效執行。

最后，建立信息技術支持的工作制度。隨著信息技術的發展，工作制度與信息系統相融合，實現數據的自動化采集和處理。因此，建立與信息技術相配套的工作流程，確保數據的一致性和準確性。同時，還應考慮數據安全和隱私保護，確保信息化的推進不會導致數據泄露或濫用。

（二）加強基礎環節的管理

在醫保基金管理信息化與財務核算優化過程中，加強基礎環節管理是確保數據質量和決策準確性的重要措施。基礎環節涵蓋數據采集、錄入、處理等關鍵步驟，精細管理直接影響著醫保基金財務核算的可靠性和效率。

1.加強數據采集的規范性與及時性

數據的質量取決于數據來源，而數據采集是確保數據質量的基礎。建立清晰的數據采集規范，明確數據項、格式和采集時點，避免不必要的數據冗余或缺失。同時，確保數據的及時采集，避免數據滯后導致核算結果不準確，通過自動化數據采集系統得以實現，從而提高數據采集的效率和準確性。

2.加強數據錄入和處理的準確性與一致性

數據錄入是將采集的信息轉化為可用數據的關鍵步驟，因此需要嚴格控制錄入環節的質量。建立數據錄入的審核機制，確保數據的準確性和完整性，避免因數據錄入錯誤導致財務核算偏差。

此外，確保數據的一致性，即不同部門或系統產生的數據要保持一致性，通過數據整合和校驗等手段得以實現。

3.加強數據處理的透明性與審查機制

數據處理包括數據轉換、計算等步驟，需要確保每個步驟都有明確的操作記錄和可追溯性。建立數據處理的審查機制，對關鍵環節抽查和審核，以確保數據處理過程的規范性和合規性。避免因處理環節的錯誤或疏漏影響財務核算結果的準確性。

此外，加強數據管理的安全性與隱私保護。醫保基金涉及大量的敏感數據，包括個人隱私信息和財務數據，必須建立嚴格的數據安全管理體系。加強數據的加密、備份和權限控制，防范數據泄露和濫用，同時遵循相關隱私保護法規，保障參保人員的隱私權。

（三）科學開發醫療保險業務軟件

隨著信息技術的不斷發展，醫療保險業務軟件的合理開發和實施可以極大地提升醫保基金管理的工作效率、準確性和透明度，為醫保基金的健康發展提供強有力的支持。

首先，業務軟件可以實現信息的集中管理與共享。傳統的手工操作容易導致“信息孤島”，不同部門和單位之間信息交流困難，而業務軟件將各個環節的信息集中管理在管理平臺中，實現信息的共享和統一管理，有助于避免數據重復錄入，減少錯誤率，同時提高工作效率。

其次，業務軟件可以實現自動化的數據處理和財務核算。醫療保險涉及大量數據的收集、整理、計算等工作，而業務軟件通過預設的算法和邏輯，實現自動化的數據處理和財務核算，減少人工操作的煩瑣和人為錯誤。這不僅提高了數據的準確性，還節省了人力資源，降低了運營成本。同時，業務軟件可以提供實時監控與分析功能，支持管理決策。通過業務軟件，管理層實時了解醫保基金的運行狀況，發現問題并及時調整。業務數據的分析和報表功能有助于管理層更好地了解基金的收支情況、參保人員的用藥情況等，從而作出更精準的決策。

另外，業務軟件還可以提升用戶體驗感，便于參保人員和醫療機構的使用。通過移動端應用等方式，參保人員隨時查看自己的繳費、報銷記錄，醫療機構及時提交報銷申請和查詢審核進度。這不僅提升了服務質量，還加強了參保人員的參與度和滿意度。

（四）加強醫療保險財務核算問題分析

醫療保險財務核算作為醫保基金管理的核心環節，直接關系保障醫療保險制度的穩定運行和資金的有效利用。然而，在實際操作中，醫療保險財務核算面臨一系列問題，需要加強分析和解決，以確保醫保基金的健康發展。

首先，缺乏準確的數據來源。數據來源的不準確和不一致性可能影響財務核算的可靠性，甚至產生虛假數據，影響醫保基金的正常運行。因此，必須建立統一的數據采集標準和審核機制，確保數據的準確性和一致性。

其次，醫保基金的規模龐大，涉及資金往來復雜，因此必須建立嚴格的內部控制機制，以避免錯誤和風險。然而，在一些地區和單位中，內部控制機制不夠完善，審批流程不清晰，導致資金流失和虛假報銷等問題。因此，加強內部控制，明確各個環節的職責和權限，建立審批和核對機制，有效防范財務風險。

另外，醫療保險財務信息的透明度不高。公眾對醫保基金的使用和運行情況關注較多，但財務信息的透明度不高，往往難以滿足公眾的信息需求。部分地區和單位的財務信息報告不及時、不準確，公眾對基金使用情況產生質疑。因此，加強財務信息的公開和透明，定期發布財務報告，向公眾解釋資金的收支情況和使用情況，有助于建立公眾對醫保基金管理的信任度。

此外，醫療保險財務核算問題還涉及數據安全和隱私保護。保護信息的安全性和隱私權顯得十分必要，然而，一些地區和單位在數據管理和保護方面存在不足，數據泄露和濫用問題時有發生。因此，加強數據加密、備份和權限控制，建立數據安全管理體系，保障數據的安全性和隱私保護，是解決這一問題的關鍵。

四、結論

在醫療保險基金管理信息化與財務核算優化方面，通過完善工作制度、強化基礎環節管理、科學開發業務軟件等措施，可有效應對核算流程混亂、數據不準確等問題。同時，要重視內部控制、數據隱私保護等內容，確保財務信息的真實性和安全性。財務信息透明度的提升有助于加強社會信任力，推動醫保基金健康發展。醫療保險財務核算在國家健康體系中具有重要作用，通過信息化和優化管理，將為醫保基金的可持續發展和人們的健康福祉作出積極貢獻。

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