急性呼吸窘迫綜合征病人行體外膜肺氧合治療體位管理的研究進展

薛海燕 黃慧 趙麗爽 譚麗萍

基金項目 中文作者簡介：2023年度蘇州市“科教興衛”青年科技項目，編號：KJXW2023016

作者簡介 薛海燕，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 譚麗萍，E?mail：tlping67@126.com

引用信息 薛海燕，黃慧，趙麗爽，等.急性呼吸窘迫綜合征病人行體外膜肺氧合治療體位管理的研究進展[J].護理研究，2024，38（7）：1207?1212.

Research progress on postural management of ARDS patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation

XUE Haiyan， HUANG Hui， ZHAO Lishuang， TAN Liping

School of Nursing， Suzhou Medical College of Soochow University， Jiangsu 215006 China

Corresponding Author? TAN Liping， E?mail： tlping67@126.com

Keywords? extracorporeal membrane oxygenation； acute respiratory distress syndrome； postural management； prone position ventilation；nursing； review

摘要? 對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人行體外膜肺氧合（ECMO）治療過程中的體位管理進行綜述，以期為臨床醫護人員提供參考。

關鍵詞? 體外膜肺氧合；急性呼吸窘迫綜合征；體位管理；俯臥位通氣；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.012

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種急性、彌漫性、炎癥性肺損傷，以嚴重呼吸窘迫、低氧血癥和呼吸衰竭為特征[1]，根據動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）嚴重程度將急性呼吸窘迫綜合征分為輕度（>200～300 mmHg）、中度（>100～200 mmHg）和重度（≤100 mmHg）[2]。研究表明，急性呼吸窘迫綜合征病人約占重癥監護室（ICU）住院病人的10.4%[3]，重癥監護室中接受機械通氣病人占23.4%，死亡率高達39.6%。若經過機械通氣、一系列肺保護性通氣措施后仍無法糾正低氧血癥，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可作為可行性、搶救性輔助治療措施[4]。體外膜肺氧合是一項高級生命支持技術，可為病人提供心肺功能支持，現已逐漸應用于嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的臨床救治。體位管理能夠改善急性呼吸窘迫綜合征病人的氧合，提高病人生存率，然而在急性呼吸窘迫綜合征病人行體外膜肺氧合治療過程中實施體位管理復雜且具有挑戰，本研究就急性呼吸窘迫綜合征病人行體外膜肺氧合治療過程中的體位管理進行綜述，以期為臨床醫護人員提供借鑒，推動實施高質量、安全的體外膜肺氧合治療體位管理方案。

1? 體外膜肺氧合的概述

1.1 體外膜肺氧合應用原理

體外膜肺氧合可為病人提供體外生命支持，最常見的2種形式為靜?靜脈體外膜肺氧合（VV?ECMO）和靜?動脈體外膜肺氧合（VA?ECMO），VV?ECMO適用于肺功能障礙的病人，若合并心功能不全則需采用VA?ECMO，治療急性呼吸窘迫綜合征通常采用VV?ECMO。VV?ECMO主要由血管通路插管、離心泵、氧合器、溫度監控器和接入點等部位組成，目前主要有雙次單腔插管和單次雙腔插管2種插管方式，相較于雙次單腔插管，單次雙腔插管更有利于病人實施俯臥位通氣和早日活動，但插管方式更加復雜、更具有挑戰性[5]，臨床上更偏向選擇雙次單腔插管，一般在股靜脈和頸靜脈各放置1根管道，通過離心泵將未氧合的靜脈血液從腔靜脈引出，在膜肺內進行靜脈血氧合、二氧化碳清除，再將充分氧合后的血液返回右心房，從而緩解病人低氧血癥。同時，體外膜肺氧合通過體外氣體交換使肺部擁有充分的休息時間，進而可能減少機械通氣引起的肺損傷，為病人爭取更多的救治時間。

1.2 體外膜肺氧合應用指征

體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）發布的成人呼吸衰竭指南指出，當病人的死亡風險達到50%或更高時，可考慮應用體外膜肺氧合；當病人的死亡率達到80%或更高時，則有明確應用體外膜肺氧合的指征[6]。多項研究指出，體外膜肺氧合應用指征為嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人在經過一系列肺保護性通氣治療無效時，滿足以下條件之一：1）PaO2/FiO2<80 mmHg，持續時間>6 h；2）PaO2/FiO2<50 mmHg，持續時間>3 h；3）PH<7.25且動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥60 mmHg，持續時間>6 h；4）呼吸頻率>35/min，并調整機械通氣平臺壓≤32 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，應由體外膜肺氧合轉診中心討論考慮行體外膜肺氧合治療[7?8]。Papazian等[9]強烈推薦PaO2/FiO2<80 mmHg的嚴重急性呼吸窘迫綜合征和/或機械通氣平臺壓增加時，應通過與專家中心聯系盡早評估使用體外膜肺氧合。英國重癥醫學協會制定的指南推薦，嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人（肺損傷評分≥3分或因無代償性高碳酸血癥導致PH<7.20）應使用體外膜肺氧合治療[10]。目前，關于體外膜肺氧合使用指征仍未達成共識，但值得注意的是，越來越多的研究支持體外膜肺氧合在嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人中的應用，并積極探索最佳應用指征。

1.3 體外膜肺氧合應用效果

研究表明，2007年—2018年，急性呼吸窘迫綜合征病人行VV?ECMO治療比例從16.6%增長到61.5%，截至2018年，急性呼吸窘迫綜合征病人占接受VV?ECMO治療病人的70.1%[11]，表明體外膜肺氧合已經逐漸成為嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的治療措施，對于挽救嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的生命具有重要作用。1項隨機對照[9]和2項Meta分析[12?13]指出，體外膜肺氧合可能會提高嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的生存率。Rilinger等[14]的回顧性研究表明，接受體外膜肺氧合治療的嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人出院后有較高的長期生存率和高水平的生活質量，且接受體外膜肺氧合治療的嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人有較好的生存優勢，考慮到體外膜肺氧合資源有限以及體外膜肺氧合應用風險，體外膜肺氧合治療應在專業醫療機構進行，同時，一個專業化多學科團隊也是體外膜肺氧合治療的必要條件。

2? 體外膜肺氧合體位選擇

2.1 俯臥位

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是通過體位變換，使背部塌陷的肺泡重新復張，同時降低心臟、膈肌等組織對肺部的壓迫，改善肺順應性，促進氣體均勻分布，有利于提高肺泡通氣/血流比并減輕肺損傷[15]。美國胸科學會/歐洲重癥監護醫學會/重癥監護醫學會強烈推薦，對中重度急性呼吸窘迫綜合征病人實施12 h以上的俯臥位通氣[16]，早期、長時間實施俯臥位通氣能夠有效改善氧合，并提高其生存率[17?18]。體外生命支持組織的成人呼吸衰竭指南建議，體外膜肺氧合治療中出現后部肺野固結且部分肺野向前方開放時，應考慮增加俯臥位治療[6]。有研究指出，接受體外膜肺氧合治療的俯臥位可以改善嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人氧合[19]，并且可能提高嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的生存率[20?22]。然而，在體外膜肺氧合治療中實施俯臥位通氣并不是一項簡單的工作，不良事件發生率高與操作難度大仍然是當前面臨的嚴重問題，如何使俯臥位更加容易、安全的實施是值得關注與研究的。

2.2 不完全俯臥位（135°俯臥位）

不完全俯臥位（135°俯臥位）是相對于完全俯臥位（180°俯臥位）的一種治療體位，一項前瞻性隨機試驗指出，180°俯臥位與135°俯臥位都可以有效改善急性呼吸窘迫綜合征病人氧合，但與180°俯臥位（84.0%）相比，135°俯臥位的氧合反應率（70.3%）較低，差異有統計學意義（P<0.05），更推薦嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人實施180°俯臥位[23]。相較于180°俯臥位，135°俯臥位相對較易執行，其對病人副作用相對較少，不良事件發生率也可能更低[24]。Bein等[23]研究指出，135°俯臥位和180°俯臥位在執行正確的前提下，不良事件的發生率差異無統計學意義。135°俯臥位在某些特殊情況（如肥胖）下可考慮作為180°俯臥位的替代療法，但對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人建議首選180°俯臥位。目前，關于135°俯臥位研究較少并存在很多爭議，未來可開展更多研究探討135°俯臥位在急性呼吸窘迫綜合征病人中的應用效果與風險。

2.3 仰臥位

研究顯示，15%的嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人行體外膜肺氧合治療后會實施俯臥位治療[25]。臨床上大多數急性呼吸窘迫綜合征病人還是長時間處于仰臥位，這可能與病人病情、醫生經驗、醫療機構水平等因素相關。但相對于俯臥位，仰臥位不需要進行復雜的體位變換，有助于護士觀察與護理，減輕工作負擔，同時也有利于避免俯臥位引起的一系列不良事件，如皮膚壓力性損傷、血流動力學紊亂、管道脫落、腸內營養不耐受等問題，仰臥位可能更加安全。俯臥位存在明顯的氧合和生存率改善優勢，當病人病情允許、醫療條件滿足的情況下，應考慮對接受體外膜肺氧合治療的嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人實施俯臥位治療，醫護人員應更多地將仰臥位作為俯臥位治療的過渡體位，從而進一步改善病人預后。

3? 體位變換護理

3.1 體位變換前的護理

1）護士需檢查體外膜肺氧合管路、中心靜脈置管、有創血壓監測、氣管插管、胸腔引流管等管道完整度和長度，必要時延長管道長度，妥善固定管道，以防體位變換時引起管道堵塞、移位、脫落等不良事件；2）吸痰，清理呼吸道分泌物；3）暫停腸內營養和非必要輸液裝置；4）夾閉引流管；5）取下心電監護電極板和電極線，將其放置于病人上肢；6）根據病人治療體位準備合適數量的床單、褥墊、軟枕、預防性敷料等用品，備好搶救藥物、氣管切開包及搶救車；7）給予病人鎮靜鎮痛，確保體位變換過程中病人處于鎮靜狀態，以免體位變換過程中給病人帶來強烈的不適感；8）醫護人員應經過專業培訓，充分了解如何進行俯臥位以及緊急情況下如何恢復仰臥位，并做好處理意外事件的準備。

3.2 體位變換時的護理

對于有體外膜肺氧合的病人，體位變換時至少需要6名醫護人員，由醫生、護士、呼吸治療師、重癥監護室專業人員等構成一個多學科專業化團隊。1名醫生位于病人頭部，負責固定人工氣道和頸部體外膜肺氧合插管并發號指令；床兩邊各有2名或3名醫護人員負責體位變換，其中1名醫護人員固定病人腿上的體外膜肺氧合插管和體外膜肺氧合設備，根據病人體外膜肺氧合插管位置、中心靜脈置管、呼吸機位置等考慮體位變換方向；體位變換中多采用“夾心法”，即將病人夾在兩層床單中間。

病人由仰臥位變至俯臥位時，一般向呼吸機一側旋轉，先將病人平移至呼吸機對面床單位，置病人于90°側臥位，再翻轉至俯臥位，若病人實施135°俯臥位，應將病人體位變換至135°，在胸部放置軟枕等物品支撐病人身體。俯臥位變回仰臥位時，應將病人向呼吸機對側旋轉，先將病人向呼吸機一側平移，置病人于90°側臥位，再翻轉至仰臥位。Vollma俯臥輔助設備和Rotoprone床也可以用于體位變換，這種設備需要1～3人協助[26]，操作簡單，但Rotoprone的使用費用很高，應用并不廣泛。在體位變換過程中須仔細觀察體外膜肺氧合血流量、管道有無脫出或移位等情況，需要注意的是，體位變換過程中可能引起一過性血流動力學紊亂，護士應加以觀察與識別，及時發現病人異常生命體征并加以處理。

3.3 體位變換后的護理

1）護士將心電監護電極板或電極片重新安裝在病人背部或前胸部；2）檢查并固定各管道，打開引流管與輸液裝置，密切監測和評估病人生命體征與鎮靜鎮痛水平，評估觀察病人無不適表現后，盡早開始腸內營養；3）仰臥位變至俯臥位后，護士應評估病人俯臥位角度是否合適，考慮到135°俯臥位和180°俯臥位在適應人群、不良事件發生率方面有所區別，護士應該仔細核對病人旋轉角度；4）將病人置于“游泳位”，頭偏向一側，避免一側眼睛長期受壓；5）在體外膜肺氧合插管部位、胸部、雙側髂骨、膝蓋放置軟枕，緩沖壓力并便于觀察和護理，同時調整軟枕至合適高度，防止病人過伸；6）在病人頭部墊凝膠墊或頭枕，面部、耳朵、眼睛、腳踝等位置放置預防性敷料，防止皮膚壓力性損傷；7）俯臥位變回仰臥位后，護士需取下多余的軟枕與預防性敷料，并評估是否出現皮膚壓力性損傷；8）護士應對病人枕骨隆突、肩部、骶骨、足跟等處加以觀察與護理，預防皮膚壓力性損傷的發生。

Oliveira等[27]設計了俯臥位檢查表，詳細描述了俯臥位前準備、體位變換、俯臥位過程中、返至仰臥位的護理重點以及處理措施，在10例中重度急性呼吸窘迫綜合征病人中實施未觀察到不良事件，這份檢查表使俯臥位治療更加安全。高春華等[28?29]設計了俯臥位通氣治療核查單，使俯臥位流程變得更簡單，也更容易實施，有效降低了俯臥位不良事件的發生率。俯臥位通氣治療核查單可優化俯臥位實施方案，有效簡化實施步驟，促進病人安全。盡管如此，病人體位安全管理仍是醫護人員的工作重點。

4? 體位安全評價

4.1 鎮靜鎮痛

鎮靜鎮痛是接受體外膜肺氧合治療的嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人體位管理的關鍵組成部分，合理的鎮靜鎮痛有助于降低病人呼吸做功，減少人機對抗，改善體外膜肺氧合血流量，避免不良事件的發生。重癥監護室鎮痛和鎮靜指南推薦，應對危重機械通氣病人實施充分鎮痛、輕度鎮靜，但嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人通常需要深度鎮靜，這與其嚴重的低氧血癥以及體外膜肺氧合和俯臥位等輔助治療措施應用有關[30]。研究指出，“ABCDEF+R”（A為評估和管理疼痛；B為同時進行喚醒和呼吸試驗；C為選擇最佳的鎮靜劑，并盡可能達到輕度鎮靜；D為譫妄評估和管理；E為早期活動；F為可能時家屬參與；R為呼吸驅動控制）可能是急性呼吸窘迫綜合征病人的鎮靜鎮痛方式，在鎮靜鎮痛前應先管理呼吸機設置參數，但仍需要更多研究去證實該方案的可行性[31]。多項研究發現，體外膜肺氧合治療期間多處于深度鎮靜，尤其是體外膜肺氧合啟動后48 h內[32?34]。Wu等[34]研究探索清醒體外膜肺氧合策略在嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人中的應用，其安全性仍有待考究。體外膜肺氧合治療會影響某些鎮靜鎮痛藥物的動力學與代謝學，可能造成相應劑量無法達到應有的療效[34?36]，需要醫護人員根據病人鎮靜時間、喚醒時間、疼痛程度等選擇合適的鎮靜鎮痛藥物并及時調整藥物濃度、劑量，以達到最佳鎮靜鎮痛效果。相關指南推薦，應給予俯臥位病人深度鎮靜[37]，然而“清醒俯臥位”的應用促使更多研究探索其可行性與安全性。目前，關于嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的鎮靜鎮痛策略仍然存在很大爭議，更多只能借鑒危重癥病人的鎮靜鎮痛指南，未來可開展前瞻性研究探索嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人以及接受俯臥位、體外膜肺氧合治療病人的鎮靜鎮痛策略。

4.2 管道安全

研究表明，人工氣道移位和阻塞是俯臥位病人較常見的不良事件[38?40]。Girard等[41]研究指出，俯臥位時如醫護人員操作不當或病人軀體的移動會發生意外脫管及阻塞氣管插管。González?Seguel等[42]研究發現，僅39.3%的原始研究報道了對醫護人員的俯臥位培訓。因此，加強對醫護人員的俯臥位培訓至關重要，應培養護士加強對人工氣道的觀察與護理，選擇合適的氣管插管固定裝置，如3M膠布、棉帶或氣管插管固定器；氣管切開者可用棉帶固定氣管切開套管。采用密閉式吸痰法進行按需吸痰，及時記錄置管長度，密切觀察病人呼吸機參數變化。體外膜肺氧合不良事件對于俯臥位的實施是一個巨大挑戰，其可能是致命的。其中體外膜肺氧合插管移位和突然的血流下降被認為是體外膜肺氧合最危險的不良事件[43]，除此之外，接受體外膜肺氧合治療的俯臥位病人還可能發生插管部位出血、氧合器血栓形成、體外血流下降等不良事件，但發生率很低[44?46]。Rilinger等[47?48]研究均未報道體外膜肺氧合管道移位、脫落與嚴重出血事件。這可能與醫療設備與技術革新、醫護團隊專業能力、臨床實踐經驗等因素有關。體外膜肺氧合不良事件也是仰臥位護理的重點，醫護人員需根據病人具體情況采取合適的體外膜肺氧合抗凝與監測策略，妥善固定管道，防止管道脫落、出血事件的發生。

4.3 血流動力學

雖有研究表明俯臥位可以改善血流動力學[49]，但血流動力學紊亂仍是嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人常見病癥，這也是俯臥位實施率低的重要原因[18]。一項隊列研究報道了俯臥位體位變換時發生了血流動力學不穩定與俯臥位時出現血氧飽和度下降，但是可以接受的[50]。目前研究仍然存在很多爭議，還需要更多的研究去探索俯臥位對血流動力學的影響。在病人進行俯臥位治療時，醫護人員應該密切監測血流動力學變化，當出現心動過緩（<60/min）或心動過速（>100/min）、血壓下降或血壓升高等血流動力學變化時，應根據病人情況判斷是否屬于異常指標并及時處理。同時，訓練有素的醫護團隊和嚴格的俯臥位執行方案是保證病人安全的關鍵，能夠降低不良事件發生的風險并有利于病人疾病治療與康復。仰臥位時病人的血流動力學紊亂主要原因為急性呼吸窘迫綜合征本身，采取有效治療措施控制急性呼吸窘迫綜合征病情轉歸并加強監測，從而積極糾正血流動力學紊亂。

4.4 皮膚壓力性損傷

皮膚壓力性損傷是俯臥位最常見的不良事件[18，38，50]，主要發生于面部、胸部、膝蓋等位置[51?52]，以Ⅰ級和Ⅱ級為主[50?51]，其發生原因與俯臥位持續時間密切相關，俯臥位持續時間越長壓力性損傷發生風險越高[51，53]。其他如年齡、鎮靜鎮痛藥物、肌松藥、重癥監護室住院時間、營養狀況、體外膜肺氧合的使用以及其他醫療器械等也是俯臥位病人發生皮膚壓力性損傷的危險因素，這些危險因素同樣增加了仰臥位發生壓力性損傷的風險，主要部位為骨骼隆突處，如枕骨隆突、肩部、骶骨、足跟等。俯臥位時，置病人于“游泳位”、交替旋轉面部偏向一側、每隔2 h重新定位等措施可以緩解皮膚壓力性損傷的發生，但是對于接受體外膜肺氧合治療的俯臥位病人有可能造成管道移位、脫落等不良事件，因此對于該類病人建議采取預防性干預措施。預防性保護敷料被認為能夠減小俯臥位時受壓部位壓力，如軟硅膠泡沫敷料、水膠體敷料，其他如俯臥位床墊、頭枕等是長時間行俯臥位的重要緩解措施，可以有效預防皮膚壓力性損傷，醫護人員應根據病人具體情況采取合適的預防措施。仰臥位時，護士應加強對病人皮膚的觀察與護理，將病人肢體放置于功能位，保證安全的情況下對病人進行2 h翻身，若發生皮膚壓力性損傷應采取積極措施應對與處理，如涂抹賽膚潤、貼保護性敷料等。

4.5 腸內營養安全

嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人處于高代謝狀態，容易引起營養不良，2019年歐洲臨床營養與代謝學會指南推薦，在沒有禁忌證的條件下，重癥監護室危重癥病人應該在48 h內接受早期腸內營養支持，包括接受體外膜肺氧合治療和俯臥位通氣治療的嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人[54]。但該類病人常面臨喂養不耐受的風險[51，55]，主要包括胃殘余量增加、腹痛、嘔吐等，從而被迫中斷腸內營養，且俯臥位與發生胃腸道食物反流、吸入性肺炎等不良事件相關。但也有研究指出，俯臥位與仰臥位在腸內營養耐受度和不良事件發生率上差異無統計學意義[56?58]。目前研究仍然存在很大爭議，醫護人員可考慮在俯臥位時增加腸內營養耐受策略，如密切監測胃殘留量和調整腸內喂養速度、使用胃動力劑、抬高床頭等。李琳等[59?60]利用腸內營養耐受性評估表評估急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位期間腸內營養支持的有效性，結果顯示，其有利于及時發現腸內營養不耐受并增強腸內營養耐受度。醫護人員應充分認識俯臥位時腸內營養存在的風險，密切監測并熟練掌握腸內營養耐受促進策略，規范俯臥位腸內營養管理方案。

5? 小結

體外膜肺氧合是嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人的挽救性治療措施，合理的體位管理對改善嚴重急性呼吸窘迫綜合征病人氧合、提高生存率有很大的影響，但在體位管理中仍然存在很多挑戰與風險，這需要研究人員探索更好的體位管理方法，用于指導臨床實踐。訓練有素、多學科專業化團隊的培養是能否安全進行體位管理的關鍵，然而目前研究中相關報道較少，未來研究中可構建專業化培訓方案加強對體位管理人員的培訓，從而進一步提高體位管理的安全性。

參考文獻：

[1]? FAN E，BRODIE D，SLUTSKY A S.Acute respiratory distress syndrome：advances in diagnosis and treatment[J].JAMA，2018，319（7）：698-710.

[2]? RAW?ERI V M，RUBENFELD U D，THOMPOSON B T，et al.Acute respiratory distress syndrome the Berlin definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

[3]? BELLANI G，LAFFEY J G，PHAM T，et al.Epidemiology，patterns of care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries[J].JAMA，2016，315（8）：788-800.

[4]? FERNANDO S，FERREYRO B，URNER M，et al.Diagnosis and management of acute respiratory distress syndrome[J].Canadian Medical Association Journal，2021，193：E761-E768.

[5]? SCHWEIGER T，PONHOLZER F，KIFJAK D，et al.A dual-lumen extracorporeal membrane oxygenation cannulation technique using a mobile X-ray device[J].The Annals of Thoracic Surgery，2022，114（3）：1050-1054.

[6]? Extracorporeal Life Support Organization.Guidelines for adult respiratory failure（version 1.3）[EB/OL].（2013-12-01）[2023-01-30].https：//www.elso.org/portals/0/igd/archive/filemanager/989d 4d4d14 cusersshyerdocumentselsoguidelinesforadultrespiratoryfailure1.3.pdf.

[7]? ABRAMS D，FERGUSON N D，BROCHARD L，et al.ECMO for ARDS：from salvage to standard of care？[J].The Lancet Respiratory Medicine，2019，7（2）：108-110.

[8]? COMBES A，HAJAUE D，CAPECCIER G，et al.Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome[J].New England Journal of Medicine，2018，378（21）：1965-1975.

[9]? PAPAZIAN L，AUBRON C，BROCHARD L，et al.Formal guidelines：management of acute respiratory distress syndrome[J].Annals of Intensive Care，2019，9（1）：69.

[10]? GRIFFITHS M J D，MCAULEY D F，PERKINS G D，et al.Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome[J].BMJ Open Respiratory Research，2019，6（1）：e420.

[11]? FRIEDRICHSON B，MUTLAK H，ZACHAROWSKI K，et al.Insight into ECMO，mortality and ARDS：a nationwide analysis of 45，647 ECMO runs[J].Critical Care，2021，25（1）：38.

[12]? COMBES A，PEEK G J，HAJAGE D，et al.ECMO for severe ARDS：systematic review and individual patient data meta-analysis[J].Intensive Care Medicine，2020，46（11）：2048-2057.

[13]? MUNSHI L，WALKEY A，GOLIGHER E，et al.Veno?venous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].The Lancet Respiratory Medicine，2019，7（2）：163-172.

[14]? RILINGER J，KR?TZSCH K，BEMTGEN X，et al.Long-term survival and health-related quality of life in patients with severe acute respiratory distress syndrome and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation support[J].Critical Care，2021，25（1）：410.

[15]? GU?RIN C，ALBERT R K，BEITLER J，et al.Prone position in ARDS patients：why，when，how and for whom[J].Intensive Care Medicine，2020，46（12）：2385-2396.

[16]? FAN E，DEL SORBO L，GOLIGHER E C，et al.An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline：mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2017，195（9）：1253-1263.

[17]? CAMPOROTA L，SANDERSON B，CHIUMELLO D，et al.Prone position in coronavirus disease 2019 and noncoronavirus disease 2019 acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care Medicine，2021.DOI：10.1093/eurjcn/zvab094.

[18]? GU?RIN C，BEURET P，CONSTANTIN J M，et al.A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients：the APRONET（ARDS prone position network） study[J].Intensive Care Medicine，2018，44（1）：22-37.

[19]? CHEN Z Y，LI M，GU S C，et al.Effect of prone position in patients with acute respiratory distress syndrome supported by veno?venous extracorporeal membrane oxygenation：a retrospective cohort study[J].BMC Pulmonary Medicine，2022，22（1）：234.

[20]? GIANI M，MARTUCCI G，MADOTTO F，et al.Prone positioning during veno?venous extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome.A multicenter cohort study and propensity-matched analysis[J].Annals of the American Thoracic Society，2021，18（3）：495-501.

[21]? PAPAZIAN L，SCHMIDT M，HAJAGE D，et al.Effect of prone positioning on survival in adult patients receiving veno?venous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Medicine，2022，48（3）：270-280.

[22]? PETIT M，FETITA C，GAUDEMER A，et al.Prone-positioning for severe acute respiratory distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation[J].Critical Care Medicine，2022，50（2）：264-274.

[23]? BEIN T，SABEL K，SCHERER A，et al.Vergleich von inkompletter（135°） und kompletter bauchlage（180°） beim schweren akuten lungenversagen[J].Der Anaesthesist，2004，53（11）：1054-1060.

[24]? KREDEL M，BISCHOF L，WURMB T E，et al.Combination of positioning therapy and veno?venous extracorporeal membrane oxygenation in ARDS patients[J].Perfusion，2014，29（2）：171-177.

[25]? SCHMIDT M，PHAM T，ARCADIPANE A，et al.Mechanical ventilation management during extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome.an international multicenter prospective cohort[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2019，200（8）：1002-1012.

[26]? DIRKES S，DICKINSON S，HAVEY R，et al.Prone positioning：is it safe and effective？[J].Critical Care Nursing Quarterly，2012，35（1）：64-75.

[27]? OLIVEIRA V M，PIEKALA D M，DEPONTI G N，et al.Safe prone checklist：construction and implementation of a tool for performing the prone maneuver[J].Revista Brasileira De Terapia Intensiva，2017，29（2）：131-141.

[28]? 高春華，俞超，王輝，等.《俯臥位通氣治療核查單》的設計及在重度ARDS病人中的應用研究[J].護理研究，2021，35（24）：4366-4371.

[29]? 李亞軍，欒曉嶸，段緩，等.ARDS患者俯臥位通氣實施核查單的設計及應用[J].中國護理管理，2020，20（9）：1404-1408.

[30]? DEVLIN J W，YOANNA S，C?LINAS G，et al.Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain，agitation/sedation，delirium，immobility，and sleep disruption in adult patients in the ICU[J].Critical Care Medicine，2018，46（9）：e825-e873.

[31]? CHANQUES G，CONSTANTIN J M，DEVLIN J W，et al.Analgesia and sedation in patients with ARDS[J].Intensive Care Medicine，2020，46（12）：2342-2356.

[32]? DEBACKER J，TAMBERG E，MUNSHI L，et al.Sedation practice in extracorporeal membrane oxygenation-treated patients with acute respiratory distress syndrome：a retrospective study[J].ASAIO Journal，2018，64（4）：544-551.

[33]? DZIERBA A L，ABRAMS D，MADAHAR P，et al.Current practice and perceptions regarding pain，agitation and delirium management in patients receiving veno?venous extracorporeal membrane oxygenation[J].Journal of Critical Care，2019，53：98-106.

[34]? WU F，LI M N，ZHANG Z W，et al.Sedation，analgesia，and muscle relaxation during VV-ECMO therapy in patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 （SARS-CoV-2）：a single-center，retrospective，observational study[J].Frontiers in Medicine，2021，8：762740.

[35]? GURNANI P K，MICHALAK L A，TABACHNICK D，et al.Outcomes of extubated COVID and non-COVID patients receiving awake veno?venous extracorporeal membrane oxygenation[J].ASAIO Journal，2022，68（4）：478-485.

[36]? HAHN J，YANG S，MIN K L，et al.Population pharmacokinetics of intravenous sufentanil in critically ill patients supported with extracorporeal membrane oxygenation therapy[J].Critical Care，2019，23（1）：248.

[37]? The Faculty of Intensive Care Medicine.Guidance for：prone positioning in adult critical care[EB/OL].（2021-01-01）[2023-02-12].https：//www.ficm.ac.uk/guidance_for_prone_positioning_in_adult_critical_care/.

[38]? SUD S，FRIEDRICH J O，ADHIKARI N K，et al.Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Canadian Medical Association Journal，2014，186（10）：E381-E390.

[39]? BINDA F，GALAZZI A，MARELLI F，et al.Complications of prone positioning in patients with COVID-19：a cross-sectional study[J].Intensive and Critical Care Nursing，2021，67：103088.

[40]? 岳偉崗，張瑩，蔣由飛，等.俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].中國呼吸與危重監護雜志，2019，18（6）：532-536.

[41]? GIRARD R，BABOI L，AYZAC L，et al.The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS：results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning[J].Intensive Care Medicine，2014，40（3）：397-403.

[42]? GONZ?LEZ-SEGUEL F，PINTO-CONCHA J J，ARANIS N，et al.Adverse events of prone positioning in mechanically ventilated adults with ARDS[J].Respiratory Care，2021，66（12）：1898-1911.

[43]? ROCA O，PACHECO A，GARC?A-DE-ACILU M.To prone or not to prone ARDS patients on ECMO[J].Critical Care，2021，25（1）：315.

[44]? GIANI M，REZOAGLI E，GUERVILLY C，et al.Prone positioning during veno?venous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome：a pooled individual patient data analysis[J].Critical Care，2022，26（1）：8.

[45]? CHAPLIN H，MCGUINNESS S，PARKE R.A single-centre study of safety and efficacy of prone positioning for critically ill patients on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation[J].Australian Critical Care，2021，34（5）：446-451.

[46]? GARCIA B，COUSIN N，BOUREL C，et al.Prone positioning under VV-ECMO in SARS-CoV-2-induced acute respiratory distress syndrome[J].Critical Care，2020，24（1）：428.

[47]? RILINGER J，ZOTZMANN V，BEMTGEN X，et al.Prone positioning in severe ARDS requiring extracorporeal membrane oxygenation[J].Critical Care，2020，24（1）：397.

[48]? LUCCHINI A，FELIPPIS C D，PELUCCHI G，et al.Application of prone position in hypoxaemic patients supported by veno-venous ECMO[J].Intensive and Critical Care Nursing，2018，48：61-68.

[49]? BOESING C，GRAF P T，SCHMITT F，et al.Effects of different positive end-expiratory pressure titration strategies during prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome：a prospective interventional study[J].Critical Care，2022，26（1）：82.

[50]? LUCCHINI A，RUSSOTTO V，BARRECA N，et al.Short and long-term complications due to standard and extended prone position cycles in COVID-19 patients[J].Intensive and Critical Care Nursing，2022，69：103158.

[51]? LUCCHINI A，BAMBI S，MATTIUSSI E，et al.Prone position in acute respiratory distress syndrome patients：a retrospective analysis of complications[J].Dimensions of Critical Care Nursing，2020，39（1）：39-46.

[52]? PATTON D，LATIMER S，AVSAR P，et al.The effect of prone positioning on pressure injury incidence in adult intensive care unit patients：a meta-review of systematic reviews[J].Australian Critical Care，2022，35（6）：714-722.

[53]? RODR?GUEZ-HUERTA M D，D?EZ-FERN?NDEZ A，RODR?GUEZ-ALONSO M J，et al.Nursing care and prevalence of adverse events in prone position：characteristics of mechanically ventilated patients with severe SARS-CoV-2 pulmonary infection[J].Nursing in Critical Care，2022，27（4）：493-500.

[54]? SINGER P，BLASER A R，BERGER M M，et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clinical Nutrition，2019，38（1）：48-79.

[55]? MACGOWAN L，SMITH E，ELLIOTT-HAMMOND C，et al.Adequacy of nutrition support during extracorporeal membrane oxygenation[J].Clinical Nutrition，2019，38（1）：324-331.

[56]? SAVIO R D，PARASURAMAN R，LOVESLY D，et al.Feasibility，tolerance and effectiveness of enteral feeding in critically ill patients in prone position[J].Journal of the Intensive Care Society，2021，22（1）：41-46.

[57]? FERRANDO C，MELLADO-ARTIGAS R，GEA A，et al.Patient characteristics，clinical course and factors associated to ICU mortality in critically ill patients infected with SARS-CoV-2 in Spain：a prospective，cohort，multicentre study[J].Revista Espa?ola De Anestesiología Y Reanimación，2020，67（8）：425-437.

[58]? 侯錦，李奇，李尊柱，等.俯臥位通氣患者腸內營養安全性和有效性的Meta分析[J].中華護理雜志，2022，57（17）：2149-2155.

[59]? 李琳，李純，陳靜.基于腸內營養耐受性評分的俯臥位通氣患者早期腸內營養實施[J].護理學雜志，2020，35（22）：11-14.

[60]? 胡曉芳，韓燕，金瑞華.腸內營養耐受評估表用于ARDS俯臥位通氣病人腸內營養支持的效果分析[J].護理研究，2022，36（12）：2243-2246.

（收稿日期：2023-03-16；修回日期：2024-01-25）

（本文編輯 曹妍）