基于Triangle分層分級管理的LEARNS模式對妊娠期糖尿病孕期血糖控制水平及母嬰結局

劉 偉

（山東省滕州市婦幼保健院婦產科，山東 滕州，277599）

妊娠期糖尿病（GDM）多指在妊娠期間發生的不同程度糖代謝異常疾病，屬于妊娠期特有疾病之一。據統計，我國GDM發病率為1%～5%，但隨著人們生活水平逐漸提升，GDM的發病率呈逐年上升趨勢，不僅會增加不良妊娠結局發生率，甚至可能會影響后代健康情況[1]。然而，許多孕婦對于GDM了解有限，不良生活習慣較多，導致血糖波動，增加了相關并發癥發生風險[2]。因此，對于GDM孕婦在孕期采取科學的健康指導及延續性干預有重要價值。Triangle分層分級管理作為延續性護理理論的重要管理方案，該管理方案可通過對孕婦的評估分為不同層級，并依照比例分配不同的管理服務，多適用于慢性疾病孕婦[3]。LEARNS模式主要包括聆聽（L）、建立（L）、應用（A）、提高（R）、反饋教學（N）、強化（S）內容，以孕婦為中心，重在提升孕婦對健康的認知，構建其健康管理技能，在慢性疾病的管理中有重要價值[4]。因此，本研究探討Triangle分層分級管理的LEARNS模式對妊娠期糖尿病孕期血糖控制水平及母嬰結局影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省滕州市婦幼保健院2021年1月—2022年12月收治的116例妊娠期糖尿病孕婦，應用抽簽法將孕婦分為觀察組與對照組，每組58例。對照組產婦年齡23～36歲，平均年齡（31.53±2.54）歲；確診妊娠期糖尿病孕周24～28周，平均孕周（25.42±2.54）周；平均身體質量指數（BMI）（25.23±3.55）kg/m2；產次：初產婦21例，經產婦37例。觀察組產婦年齡22～35歲，平均年齡（31.53±2.65）歲；確診妊娠期糖尿病孕周24～28周，平均孕周（25.11±2.44）周；平均BMI（25.81±3.62）kg/m2；產次：初產婦25例，經產婦33例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。孕婦均知情并簽署知情同意書。本研究經山東省滕州市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為妊娠期糖尿病[口服葡萄糖耐量試驗，葡萄糖負荷為75 g，診斷臨界值如下：空腹（5.1 mmol/L）、1 h（10.0 mmol/L）、2 h（8.5 mmol/L），任何一項血糖值達到或超過上述臨界值則診斷為妊娠期糖尿病][5]；單胎妊娠；妊娠24～28周；年齡20～45歲，在本地區居住時間≧3個月或者有本地區戶籍。

排除標準：孕前即有糖尿病病史的孕婦；臨床資料不全的孕婦；合并有妊娠期高血壓等其他基礎疾病的孕婦；依從性不佳的孕婦；合并先天性心臟病、婦科腫瘤的孕婦；入院前1個月服用過極可能干擾體內有關葡萄糖代謝的藥物的孕婦；孕檢有胎盤不正、兇險性前置胎盤、多胎妊娠的孕婦。

1.3 方法

對照組實施常規護理，具體方法為：（1）定期血糖監測，分別在孕婦每次孕檢時進行空腹血糖和隨機血糖檢測，及時調整孕期管理措施。（2）運動指導，指導孕婦每日散步30 min以上，可以堅持做一些輕體力的家務活動。（3）飲食指導，由營養師對孕婦進行評估，結合孕婦的飲食偏好和血糖水平進行飲食調節，制訂個性化食譜。食譜制訂原則以高維生素、高蛋白質、低熱量、低糖為主。（4）心理干預，對于主訴存在心理問題的孕婦進行心理評估，并將評估結果交給心理師，通過評估結果依照孕婦個性特點，采取針對性干預，如音樂療法、情志轉移、戶外運動等。

觀察組在對照組基礎上實施基于Triangle分層分級管理的LEARNS模式，具體方法為：（1）評估階段。依照Triangle分層分級管理標準對妊娠期糖尿病孕婦進行全面評估，其中包括生化檢查、體格檢查、醫師問診內容等評估其是否存在酮癥酸中毒、眼部疾病、腎臟疾病、胎兒過度增長等對孕婦及胎兒產生危害的因素。（2）分層建檔。依照孕婦評估數據和執行設計的妊娠期糖尿病Triangle分層分級管理標準對孕婦進行分層，確定不同級別延續護理方案，并建立孕婦延續護理檔案，應用不同顏色來區分高危、中危和低危分層。檔案內容主要包括孕婦的社會人口學資料、血糖水平、體格檢查數據、治療依從性、自我管理行為量表、門診次數等。（3）基于Triangle分層分級管理的延續性護理方案。①高危孕婦進行一級隨訪護理，每天對孕婦進行一次電話隨訪，記錄孕婦的飲食控制及血糖情況，產婦血糖穩定后每周進行1次電話隨訪，隨訪的主要內容包括運動、規律服藥以及飲食等。并要求孕婦每周門診隨訪1次，檢查血糖及尿常規水平。②中危孕婦需每周電話隨訪1次，并要求孕婦每2周進行1次門診隨訪，要求孕婦每天在特定時間進行血糖檢測，并上報血糖數據。③低危孕婦要求每2周電話隨訪1次，每月門診隨訪1次。要求每個月的特定3 d有連續血糖檢測結果，并上報給護理人員。（4）基于Triangle分層分級管理的延續性護理內容。護理內容除了血糖監控之外需以LEARNS模式對孕婦進行健康宣教，具體包括：①聆聽（L）通過與孕婦的溝通了解孕婦的實際需求。②建立（L）與孕婦建立良好的關系并進行溝通與交流，需要及時詢問孕婦的知識意向。③應用（A）和提高（R）。指導孕婦應用微信小程序等信息化工具記錄血糖情況，并通過醫護端直接進行信息反饋，并督促孕婦提升或保持自我管理行為。④反饋教學（N）改變以往臨床上護理人員主導講解的缺點，多增加和孕婦的互動。在電話隨訪時及時詢問孕婦運動計劃、飲食習慣。可以假設一些情景與孕婦進行溝通，了解孕婦的應對方法，并進行針對性指導。⑤強化（S）。針對孕婦模糊或者以往的知識點加強講解，并在隨訪記錄中及時標注，提醒進行下次隨訪時了解孕婦掌握的實際情況。所有護理均延續到產婦生產為止。

1.4 觀察指標

①干預前后應用一般自我效能量表（GSES）[6]對兩組孕婦的自我效能進行評價，其中包括10個問題，每個問題分數為1～4分，總分為10～40分，分數越高代表孕婦自我效能感越好。應用健康促進生活方式量表Ⅱ（HPLPⅡ）[7]評價連兩組孕婦生活健康水平，其中包括人際關系、壓力管理、自我現實、健康責任感、營養及運動鍛煉6個項目，52道問題，總分為52～208分，得分越高健康水平越好。

②干預前后生產1周前清晨抽取空腹靜脈血5 mL，應用2 500 r/min的速度進行離心處理，采用全自動生化分析儀檢測餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白表達水平。

③對所有孕婦進行隨訪，直到孕婦生產為止，并記錄兩組孕婦產后出血、產后感染、胎膜早破、羊水過多等不良妊娠結局和畸形或死亡、巨大兒、早產兒、新生兒窒息等不良圍產兒結局發生情況。孕婦不良妊娠結局發生率=（產后出血+產后感染+胎膜早破+羊水過多）例數/總例數×100%。不良圍產兒結局發生發生率=（畸形或死亡+巨大兒+早產兒+新生兒窒息）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采取SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我效能及生活方式健康水平比較

干預前，兩組GSES、HPLPⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組GSES、HPLPⅡ評分均升高，觀察組GSES、HPLPⅡ評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自我效能及生活方式健康水平比較 （，分）

表1 兩組自我效能及生活方式健康水平比較 （，分）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

HPLPⅡ干預前干預后干預前干預后觀察組5825.56±5.4433.67±5.45*108.37±14.58168.77±28.26*對照組5825.77±6.3228.27±5.69*110.31±15.24133.24±20.55*t 0.192 5.2200.701 7.744 P 0.848＜0.0010.485＜0.001 GSES組別例數

2.2 兩組血糖控制水平比較

干預前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均降低，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖控制水平比較（）

表2 兩組血糖控制水平比較（）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

糖化血紅蛋白（%）干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組587.62±1.785.34±1.31 10.58±3.156.36±1.52*7.77±1.215.63±1.52*對照組587.40±1.29 6.41±1.23* 10.82±3.207.18±1.29* 7.84±1.216.68±1.12*t 0.762 4.5350.4073.1320.321 4.235 P 0.448＜0.0010.6850.0020.756＜0.001組別例數空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）

2.3 兩組母嬰結局比較

觀察組妊娠不良結局、圍產兒不良結局發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結局比較[n（%）]

3 討論

研究表明，如果在妊娠期對于GDM孕婦進行合理、正確的管理，母嬰的預后將會得到非常明顯的改善[8]。本研究結果表明，干預后兩組GSES、HPLPⅡ評分均升高，觀察組高于對照組（P＜0.05）。提示基于Triangle分層分級管理的LEARNS模式可提升GDM孕婦的自我效能及健康生活水平。這是因為，Triangle分層分級管理能夠通過對孕婦的評估，對其危險進行分層，并針對性給予孕婦提供隨訪及專業護理。同時給予不同危險程度孕婦最大限度授權管理，激發孕婦自主發現生活和工作之中不利于血糖控制的行為，更主觀地尋求解決問題的方案，改善自我效能的同時，改善其健康生活水平[9]。通過LEARNS模式的應用可從反饋教學與強化方面，給予孕婦足夠時間了解自己生活方式特點，并從生活中找到影響血糖控制的阻礙因素[10]。

本研究結果表明，干預后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05）。提示基于Triangle分層分級管理的LEARNS模式可降低GDM孕婦的血糖水平。這是因為，首先Triangle分層模型指導護理人員對GDM孕婦進行低、中、高分層，分別對不同危險程度孕婦采取不同隨訪周期，避免對低危孕婦過于頻繁的隨訪，并增加對高危孕婦隨訪頻次，改善其自我管理行為，促進其健康生活習慣與飲食，提升血糖控制水平。另外，LEARNS模式的健康教育能夠以改變孕婦當前狀況作為首要目標，認真評估孕婦需求之后，應用特定需求為目標制訂與實施健康教育方案[11]。并與孕婦建立合作關系，從孕婦的角度思考問題，幫助其選擇更合適的健康教育方式[12]。并且能夠在提升階段，通過情景模擬的方式為孕婦提供更多實踐技能機會，深入貫徹反饋教學，提升健康教育效果的同時，讓孕婦能夠了解更多控糖方法，改善血糖控制效果。

本研究結果表明，觀察組妊娠不良結局、圍產兒不良結局發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。提示基于Triangle分層分級管理的LEARNS模式可降低不良母嬰結局發生率。這是因為，Triangle分層分級管理的LEARNS模式能夠從孕婦分層隨訪的延續性干預和科學健康教育方面對孕婦實施科學的健康宣教和日常生活指導，以激發孕婦自主行為，促進其采取健康生活方式來控制血糖水平，進一步降低由于孕期血糖水平過高帶來的不良母嬰結局[13-14]。

綜上所述，基于Triangle分層分級管理的LEARNS模式可提升GDM孕婦自我效能及健康生活水平，更有利于產婦孕期血糖控制，進而降低母嬰不良結局發生率。