體位改良聯合早期康復鍛煉對心臟瓣膜病手術患者預后的影響

蒙秋香

（內蒙古自治區人民醫院心血管外科，內蒙古 呼和浩特，010017）

心臟瓣膜病手術患者的體位管理是圍手術期管理的一項重要內容，考慮肺部、縱隔臟器壓迫以及心臟血液回流等問題，患者多以側臥位接受手術治療。但患者手術時間較長，長時間處于該體位，可能導致舒適度下降。針對圍手術期的體位管理，已有研究證實，通過改良體位，患者的痰液引流效果以及肺部通氣功能可得到明顯改善。而從患者早期康復的角度考慮，除通過體位改良改善患者的舒適度外，個性化康復鍛煉計劃的實施，以及康復鍛煉的時機管理，也能夠顯著影響患者的預后[1]。岳斌容等[2]研究發現，以放松肌肉為主要目的之一，設計相應的訓練任務，能夠改善患者的肺康復效果。早期鍛煉指在患者病情穩定后，盡早開展功能鍛煉，將患者的臨床情況作為鍛煉項目選擇以及鍛煉強度設計的依據，設定明確的、規范的鍛煉計劃，在鍛煉呼吸肌、改善心肺耐力以及增強機體免疫等方面皆有重要的應用價值。鑒于體位管理、早期鍛煉與患者康復效果之間的密切關聯，以及聯合干預的報道較少，本研究對體位改良與早期康復鍛煉聯合應用的臨床價值進行分析，重點討論聯合干預對心臟瓣膜病手術患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月內蒙古自治區人民醫院收治的86例患者作為研究對象，采用隨機數表法將86例患者分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男26例，女17例；年齡36～62歲，平均年齡（47.15±6.28）歲。觀察組男27例，女16例；年齡37～64歲，平均年齡（47.63±7.05）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬對本研究知情，簽署知情同意書；本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡18～65歲；②心臟瓣膜病患者，符合相關診斷標準[3]；③行開胸手術治療。

排除標準：①合并心腦血管疾病；②存在其他重要臟器疾病；③有溝通障礙或存在精神疾病史；④存在其他可能影響心肺功能的疾病。

1.3 方法

兩組患者均由同組醫療團隊完成手術治療，術中均嚴格按照對應術式的護理配合要點及手術流程等實施操作。除肺部功能鍛煉方案與體位管理方案存在差異外，兩組均接受常規基礎護理服務，具體內容如下。

對照組實施常規護理：（1）術前階段。詳細了解個體的健康狀況，包括體征、心肺功能等，向其說明手術的必要性，簡要告知手術過程及術后并發癥防治相關內容。（2）術后階段。按照術后管理要求，定期監測生命體征，觀察神志、面色等，并如實記錄；根據患者的置管情況，做好體位管理與管道維護等基礎護理，囑患者避免側臥或長時間盤腿、蹲坐，間隔2 h進行體位變更，肢體保持功能位；根據胃腸功能恢復情況與患者營養狀況，進行營養支持護理；規范并發癥防治，結合患者的護理診斷結論，與既往總結的防治經驗，制訂能夠降低并發癥風險、減輕并發癥危害的護理措施；根據患者體征監測結果與病情改善情況，指導患者進行功能鍛煉，均在術后3～4 d開始進行運動鍛煉，以常規呼吸訓練、肩部被動/主動運動、胸椎旋轉運動等為主，具體訓練計劃根據患者實際情況確定。

觀察組在給予基礎護理的同時，采取體位改良與早期康復鍛煉。體位改良：（1）術前階段，由責任護士進行針對性指導，包括手術與術后管理涉及的體位，向患者說明不同階段恰當管理體位的重要意義，并給予動作示范。（2）改良術中體位，借助高分子凝膠體位墊完成體位護理，上肢置于放有方墊的專用托手架上，并妥善固定，具體外展角度根據患者的舒適度確定，盡量保持肩峰高度與肘關節基本一致，受壓部位利用凝膠墊、棉墊等進行保護，盡量改善術中的舒適度。（3）術后當天，以半臥位為主，足部放置軟枕，軟枕高度根據患者的舒適度確定，并主動詢問患者的舒適度，必要時做出體位調整。（4）重視體位變更，原則上術后早期體位更換的間隔時間為2 h，但術后1 d重點關注受壓皮膚情況，間隔0.5～1 h觀察1次，根據皮膚受壓情況，確定是否有提前進行體位變更的必要；更換為坐位休息時，由兩名護士分別扶住患者的左右臂，指導患者以正確的方式移動臀部及軀體，直至達到床旁，雙下肢向床邊緣緩慢移動。早期康復鍛煉：（1）個體化康復鍛煉計劃的制訂。專科護士詳細收集與患者康復鍛煉相關的數據或信息，包括年齡、病種、手術方式、運動鍛煉習慣、心肺功能指標等，在與康復科醫師充分交流的情況下，確定個體早期鍛煉計劃。（2）早期床上活動。以患者清醒狀態與生命體征變化為依據，評估患者早期活動的可能性，排除各類早期運動風險后，協助患者完成肩部、肘部等部位的被動活動，患者均在術后1～2 d內開始進行呼吸訓練與被動活動；結合手術情況，指導患者進行上肢鍛煉；對血壓穩定患者，指導其進行正確翻身與轉頸；根據患者的被動活動情況，評估其增加肢體功能訓練難度的可行性，并靈活選擇直腿抬高（20次/組，2～3組/d）、床上雙腳蹬踏單車動作（30次/組，1～2組/d）等鍛煉項目。（3）床上器械操。對早期功能恢復良好的患者，指導其進行啞鈴操鍛煉，雙手握住一定重量（根據個體的實際情況靈活選擇）的小啞鈴，做雙肘屈伸、伸舉與擴胸運動，10次/組，1～2組/d。（4）呼吸功能鍛煉。術后早期開展呼吸功能鍛煉，首次鍛煉前進行專項指導，包括告知患者早期進行呼吸功能鍛煉的優勢，呼吸鍛煉與術后康復效果之間的聯系等，并通過具體案例的針對性分析，幫助患者建立合理的預期，提升其合作程度。指導患者將雙手重疊，輕放于臍部，緩慢深吸氣與呼氣，改善呼吸過程中腹部的鼓起與收縮，通過簡易的深呼吸以及反復訓練帶來的作用，改善呼吸機功能，并為后續下床活動提供支持。（5）下床活動。對患者前期運動鍛煉的成效以及術后康復情況進行綜合判斷，確定患者下床活動的時機，并提前圍繞下床訓練進行準備，包括床上坐起、床邊站立、扶床行走等；待患者能夠在無外力幫助的情況下進行站立與緩慢步行后，酌情增加室內步行訓練、登樓訓練等內容，早期下床活動要求由專科護士全程陪同，密切觀察患者表現，主動詢問患者的疲勞程度，并做好運動強度、運動時間的管理，最大程度保障患者下床活動的安全性。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者術后恢復情況，包括腸鳴音恢復時間、首次下床活動時間、住院時間。②比較兩組術后2 d與術后7 d的日常生活能力，采用Barthel指數[4]進行評估。Barthel指數總分為100分，得分與生活能力呈正相關。③比較兩組術后2 d與術后7 d肺功能指標。檢查方法：采用肺功能儀（生產企業：日本福田產業株式會社，型號：HI-801型）進行檢測，檢測時間統一為上午8:00～10:00，采用統一指導語，指導患者進行正確檢測，重復檢測，3次/例，取最大值。記錄第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）。④比較兩組患者護理滿意度。參考谷波等[5]研制的護理滿意度量表，從環境設施、質量及安全、服務可及性、健康教育、人文關懷共5個方面調查患者對護理服務的滿意度，各條目按1～5分賦分，計算各維度均分后進行百分轉化，即為該維度總分，得分與患者的滿意度呈正相關。所有患者均于出院前1 d完成調查。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0進行數據處理。符合正態分布的計量資料用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組下床時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組腸鳴音恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較 （）

組別例數腸鳴音恢復時間（h）首次下床活動時間（h）住院時間（d）觀察組4317.35±2.2324.62±7.3510.40±2.15對照組4318.21±2.0839.02±6.3312.34±2.02 t 1.849 9.735 4.312 P 0.068＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者生活能力比較

干預前，兩組患者Barthel指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組Barthel指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活能力比較 （，分）

表2 兩組患者生活能力比較 （，分）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別例數干預前干預后觀察組4345.98±2.8879.40±6.22*對照組4345.85±2.6266.84±3.74*t 0.219 11.348 P 0.827＜0.001

2.3 兩組患者肺功能指標比較

干預前，兩組患者FEV1與FVC水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組FEV1與FVC水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較 （ ，L）

表3 兩組患者肺功能指標比較 （ ，L）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

FVC干預前干預后干預前干預后觀察組431.68±0.142.08±0.26*2.81±0.323.12±0.36*對照組431.73±0.231.95±0.32*2.76±0.402.94±0.32*t 1.218 2.068 0.640 2.451 P 0.227 0.042 0.524 0.016組別例數FEV1

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組服務可及性、健康教育、人文關懷3個維度的護理滿意度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較 （ ，分）

表4 兩組患者護理滿意度比較 （ ，分）

組別例數環境設施質量及安全服務可及性健康教育人文關懷觀察組4375.38±6.2383.90±4.7885.46±3.6383.46±5.1486.02±4.98對照組4373.63±7.5082.91±6.6780.32±4.8078.73±3.9881.64±5.61 t 1.1770.791 5.601 4.771 3.829 P 0.2430.431＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

體位管理是利用身體位置進行心臟瓣膜病等患者的康復治療的一種干預技巧，在減少呼吸功與心臟做功、增加肺容積、改善肺換氣功能等方面有重要應用價值[6]。劉艷玲等[7]研究發現，體位改良能夠改善患者的舒適度，并提升手術室安全護理質量。但從患者康復風險角度，體位管理能夠起到的改善作用極為有限，如何實現體位管理與其他康復干預措施的協同作用，顯著提升患者的肺部功能康復效果，是臨床決策的一大難題。以改善患者肺功能為目標，結合手術的特點與術后風險類型，給予恰當的干預措施，對患者的肺康復有積極影響[8-9]。本研究對體位改良與早期康復鍛煉的聯合應用價值進行分析，結果發現，心臟瓣膜病手術患者的預后質量得到明顯改善。

本研究結果發現，觀察組下床時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示對患者的圍手術期體位管理方案進行改進，實施早期康復鍛煉，能夠加快患者的康復速度，實現早期下床活動，并顯著縮短心臟瓣膜病手術患者的住院時間。分析其原因，可能與兩種方法的協同作用有關。體位管理、康復鍛煉之間存在密切關聯，如兩者均對患者的肺部功能有積極影響，部分康復鍛煉內容需要正確體位提供的支持，體位管理不當可能影響患者的舒適度，繼而影響其參與康復鍛煉的積極性。本研究中，各個階段均強調體位管理的重要性，有望提升患者的重視程度，而術中體位的改良，以及術后針對患者體位采取的一系列管理措施，均可影響患者的舒適度。在做好體位管理的同時，輔以恰當的早期康復鍛煉，能夠為患者術后的早期下床活動奠定基礎。生活能力下降是心臟瓣膜病手術患者面臨的重要問題，盧琳等[10]研究發現，圍繞肩關節的功能恢復制訂康復訓練方案，能夠改善肺切除術患者生活自理行為。本研究中，觀察組Barthel指數高于對照組（P＜0.05），說明體位管理方案的改良以及早期開展康復鍛煉，能夠提升患者生活能力。由此考慮，關注心臟瓣膜病手術患者的肺功能、關節功能恢復情況，制訂全面的康復鍛煉方案，有望影響其生活能力，幫助患者盡快恢復正常生活。肺部功能改善是心臟瓣膜病患者術后干預的重點，同時也是早期康復鍛煉的意義所在。本研究結果發現，觀察組FEV1與FVC水平高于對照組（P＜0.05），說明兩種干預方式的聯合應用，有助于改善患者的肺部功能，與王芬等[9]、盧琳等[10]結論一致。提示鍛煉方案的早期實施，以及針對患者體位、舒適度采取的管理措施，能夠顯著改善患者的肺康復效果。分析兩組肺功能評估結果出現明顯差異的原因，可能與多種因素有關，如反復開展呼吸訓練對患者呼吸肌功能產生的影響，不同體位在增加肺容量、提升咳嗽有效性以及改善患側肺通氣等方面的積極作用。此外，本研究還發現，觀察組護理滿意度高于對照組，服務可及性、健康教育、人文關懷3個維度的評分明顯高于對照組（P＜0.05）。護理滿意度與患者的醫療體驗、護士的服務態度、護理內容等多項因素有關，本研究中，早期康復鍛煉方案的針對性設計，滿足了不同患者的早期康復需求，而體位改良在改善患者的舒適度方面有重要價值，考慮上述因素可能是導致兩組滿意度出現差異的重要原因[11-12]。

綜上所述，在心臟瓣膜病手術患者圍手術期管理中，體位改良聯合早期康復鍛煉具有良好的應用效果，能夠改善患者的FEV1與FVC等肺功能指標，促進患者的早期下床活動，縮短住院時間，并提升其對護理服務的滿意度評價。