ERAS 理念下護理干預對老年髖部骨折患者圍手術期營養(yǎng)狀況的影響

王 瑩，周慧敏，陳海珍，周小萍*

（北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院1.臨床營養(yǎng)科 2.老年髖部骨折治療中心，貴州 貴陽 550014）

老年髖部骨折是指老年人因外力作用或其他原因?qū)е碌捏y部骨折。老年人多存在骨質(zhì)疏松和肌力下降等情況，因此髖部骨折發(fā)生率較高[1]。近年來隨著我國人口老齡化趨勢的日益嚴峻，老年髖部骨折在我國已經(jīng)成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。手術是髖部骨折的主要治療手段，有利于縮短患者的臥床時間，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。對于老年髖部骨折患者來說，圍手術期的營養(yǎng)狀態(tài)對其預后有很大的影響。文獻報道，在老年髖部骨折患者中，營養(yǎng)不良患者的占比可能達到45.7%。因此，改善老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀態(tài)是臨床治療的關鍵[2]。加速康復外科（ERAS）理念是近年來興起的一種理念，它以循證醫(yī)學為基礎，能夠?qū)中g期患者進行科學管理，以達到加快患者康復的目的[3]。本文就ERAS 理念下護理干預對老年髖部骨折患者圍手術期營養(yǎng)狀況的影響進行探討分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)表法將2023 年1 月至12 月在我院進行手術治療的30 例老年髖部骨折患者分為觀察組（n=15）和對照組（n=15）。觀察組中，男9 例，女6 例，年齡65 ～84（75.15±1.38）歲。對照組中，男10 例，女5 例，年齡66 ～85（75.97±1.01）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）知情同意本研究；（3）符合髖部骨折診斷標準且滿足手術指征。排除標準：（1）合并精神疾病，無法照顧自己；（2）患有嚴重的心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予對照組患者常規(guī)護理，按擇期手術標準對患者進行術前評估、檢查、備皮、宣教，以及術后留置導尿管和引流管、監(jiān)測生命體征、吸氧、去枕平臥、嚴格禁食禁水6 h 以上等護理干預；當患者疼痛嚴重時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；指導患者進行功能鍛煉，預防并發(fā)癥的發(fā)生，并于出院前對患者進行出院教育。

1.2.2 觀察組

觀察組中不同營養(yǎng)狀況的患者在圍手術期對營養(yǎng)支持的需求各不相同：（1）伴有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者，根據(jù)相關科室的診斷結果，給予營養(yǎng)支持。（2）對于無營養(yǎng)風險[營養(yǎng)風險篩查量表（NRS 2002）[4]評分＜3 分]的患者，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（如蛋類、魚類、肉類等），每天攝取的蛋白質(zhì)不低于1.5 g/kg；在非糖尿病人群中，適量增加碳水化合物和維生素（如蔬菜、水果）的攝入。同時，指導患者進行必要的康復訓練。（3）對于有營養(yǎng)風險，NRS 2002 評分在3 ～5 分之間的患者，應給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。（4）對于高營養(yǎng)風險（NRS 2002 評分＞5 分）或營養(yǎng)不良的患者，給予7 ～14 d 的營養(yǎng)支持，直到營養(yǎng)風險降低或營養(yǎng)不良得到糾正。觀察組在上述基礎上應用ERAS 理念下的護理干預，包括：（1）術前護理。①術前健康教育。為老年患者及其家屬提供關于手術過程、注意事項、飲食調(diào)整、術后護理等方面的健康教育，幫助他們更好地理解和配合治療計劃，改善焦慮情緒，增強對手術的信心。健康教育方法包括發(fā)放宣傳冊、組織健康講座等。通過向患者及其家屬解釋病情及手術相關事宜，能夠提高他們的認知水平和配合度，促進手術的順利實施。②縮短術前禁飲、禁食時間。根據(jù)最新的安全指引，合理縮短老年髖部骨折患者的術前禁飲、禁食時間，以降低術后惡心、嘔吐和脫水的發(fā)生風險，提高手術成功率，促進患者術后恢復。長時間禁水會對胃內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，導致機體營養(yǎng)成分減少，抗應激能力降低。目前，專家建議在手術前6 h禁食流食，4 h 內(nèi)不能進食含糖食品，2 h 內(nèi)不能喝水。但在實施過程中，應根據(jù)患者的具體情況與營養(yǎng)狀態(tài)，與麻醉醫(yī)師聯(lián)合評估后為患者制定個性化的禁食方案。③超前鎮(zhèn)痛。術前給予老年患者超前鎮(zhèn)痛，通過聯(lián)合應用多種鎮(zhèn)痛方法，如神經(jīng)阻滯、局部麻醉等，有效控制術后疼痛，縮短術后使用鎮(zhèn)痛藥物的時間，減少用藥劑量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復。以往的研究證實，疼痛教育、注意力分散、放松治療等自我行為干預對減輕疼痛具有一定的效果。對于疼痛較嚴重的患者，可以口服對乙酰氨基酚、塞來昔布等。另外，對于伴有失眠、焦慮的患者，需要在手術前給予針對性干預。（2）術中護理。手術過程中，低體溫會導致患者出現(xiàn)各種應激反應，并使術后切口感染的概率增加，同時也可能引起一些心腦血管事件。另外，低體溫還會降低凝血酶的活性，導致術后出血等并發(fā)癥，嚴重影響老年患者的術后恢復。因此，要加強術中體溫護理，保證患者的體溫在36 ℃～37 ℃之間，可采取提前開空調(diào)、加溫輸液設備、使用隔熱毯等方式為患者保溫。配合醫(yī)生進行手術操作，術中嚴密觀察患者的生命體征，確保手術的順利完成。（3）術后護理。①術后多模式鎮(zhèn)痛。由于手術創(chuàng)傷較大，患者術后常伴有中度或重度疼痛。長期的痛覺刺激會導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，從而影響患者的康復進程，增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險和住院天數(shù)。阿片類藥物是目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥，術后應根據(jù)患者的具體情況靈活使用。將阿片類藥物與環(huán)氧合酶-2 抑制劑聯(lián)用，不僅能減少傷口炎性因子的分泌，還能增加患者的痛閾。也可采取冰敷鎮(zhèn)痛的方式來緩解疼痛，通過冰敷能降低局部組織溫度，從而使血管收縮，減輕水腫。冰敷期間為了防止凍傷，要每冰敷2 h 休息20 min。②盡早拔除導管。術后及時評估患者的情況，酌情拔除各類導管，以降低感染風險，促進患者早期活動，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。術后置管不僅會增加患者的不適感，還容易導致感染的發(fā)生，影響患者的功能鍛煉，不利于術后恢復。對于術中有大量失血和嚴重組織損傷，術后需要放置引流管的患者，應在引流液減少后盡早拔管，以促進患者術后恢復。術后放置導尿管能有效防止尿潴留，促進膀胱功能的恢復。但留置導尿管容易引起尿路感染，且不利于患者早期活動。專家建議，如果術后有尿失禁的危險（手術時間持續(xù)1.5 h 以上、術中出血量大于5%或300 mL），則需放置導尿管以防止尿潴留，但術后要盡早拔除。雖然相關指南沒有明確術后拔管時間，但一般都在24 h 內(nèi)拔管，并鼓勵患者多飲水、多排尿，這樣可以減少尿路感染的發(fā)生，加快患者的康復。③術后早期康復鍛煉。術后長期臥床會導致一些并發(fā)癥，故應早期進行功能鍛煉。早期功能鍛煉是ERAS 理念的重要組成部分，能促進血液循環(huán)，有利于傷口愈合。目前，尚無針對老年髖部骨折患者術后康復鍛煉的具體標準，專家推薦在做好疼痛管理和安全保障的前提下，應及早進行康復鍛煉。④營養(yǎng)支持。術后盡早進食對于改善患者的營養(yǎng)狀況具有重要作用，專家推薦全麻蘇醒后（術后6 h）可以適當進食，先喝水，如果無異常可以吃一點流食。術后第1 天可吃一些高熱量、高蛋白、高纖維素的食物，這樣不僅能刺激迷走神經(jīng)，還能促進胃腸功能的恢復，預防壓力性潰瘍的發(fā)生，減輕焦慮情緒，加速患者康復，但要避免進食油膩辛辣的食物以及豆制品。同時，囑患者嚴格戒煙戒酒，并輔以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以加速患者的康復。⑤靜脈血栓栓塞癥（VTE）的早期防治。VTE 是臨床上的一種嚴重并發(fā)癥，不僅影響患者的康復，還會對患者的生命安全造成極大威脅。術后抬高患肢、及早進行康復鍛煉是預防VTE發(fā)生的有效方法，同時輔以腳底靜脈泵、梯度壓力襪和間歇性充氣增壓設備等。另外，多學科協(xié)同開展標準化血栓篩查和風險評估，建立血栓規(guī)范化管理病區(qū)，組建血栓管理團隊，開展針對性的防治，從而最大限度地預防VTE 的發(fā)生。⑥其他護理。術后將患者頭部墊高40°～50°，并將下肢抬高30°，以預防惡心、嘔吐的發(fā)生，必要時遵醫(yī)囑為患者使用莫沙必利。在維持患者生命體征穩(wěn)定的基礎上，嚴格控制輸液量和輸液速度。此外，積極預防患者發(fā)生壓瘡、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等長期臥床并發(fā)癥。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)指標。采用全自動生化檢測儀檢測兩組患者入院第1 天及術后第7 天的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）、淋巴細胞（LC）計數(shù)。（2）并發(fā)癥。比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓、便秘、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)指標比較

入院第1 天，兩組的ALB、PA、HGB、LC 計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第7 天，觀察組的ALB、PA、HGB、LC 計數(shù)均高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標比較（±s）

表1 兩組營養(yǎng)指標比較（±s）

ALB（g/L）PA（mg/L）HGB（mg/L）LC 計數(shù)（×109/L）組別入院第1 天 術后第7 天 入院第1 天 術后第7 天 入院第1 天 術后第7 天 入院第1 天 術后第7 天觀察組（n=15） 37.05±2.97 36.86±3.03 172.62±53.41 148.10±26.94 109.24±25.36 104.98±8.05 1.13±0.481.10±0.16對照組（n=15） 36.43±3.25 32.19±3.48 170.84±47.95 127.97±24.18 110.11±24.82 99.42±5.061.16±0.420.93±0.25 t 值0.5453.9200.0962.1540.0952.2650.1822.218 P 值0.590＜0.050.9240.0400.9250.0320.8570.035

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，我國已步入老齡化社會，老年人口數(shù)量逐年增多。老年髖部骨折多見于65 歲及以上的老年人，多由骨質(zhì)疏松導致。髖部骨折發(fā)生后，患者會感到劇烈疼痛，尤其是在移動或承重時更為明顯，還會出現(xiàn)局部腫脹和瘀血，患者的步態(tài)會發(fā)生明顯改變，如跛行或無法行走[5]。手術是髖部骨折的主要治療手段，而優(yōu)質(zhì)的護理干預可有效減輕圍手術期疼痛，促進手術的順利實施，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者術后恢復[6]。ERAS 理念作為一種有循證醫(yī)學依據(jù)的圍手術期管理方法，能減輕患者的心理壓力，增加手術的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復，提高患者的滿意度[7]。它革新了傳統(tǒng)的圍手術期管理思想與行為準則，是科學的圍手術期管理方法。ERAS 理念經(jīng)過了循證醫(yī)學的驗證，在臨床上得到了廣泛的應用。ERAS 理念可將患者圍手術期心理壓力和疼痛降至最低，加速術后各器官功能的恢復[8]。由于疼痛、活動受限等因素的影響，老年髖部骨折患者容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等心理問題，進而影響手術的順利實施及術后恢復。譚永滔等[9]對老年髖部骨折住院患者給予ERAS 模式與傳統(tǒng)模式干預，結果發(fā)現(xiàn)ERAS 模式可以減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，并提高滿意率。對于老年髖部骨折患者來說，圍手術期的營養(yǎng)狀態(tài)對其預后影響很大。目前，臨床還沒有統(tǒng)一且被廣泛認可的用于評估老年髖部骨折患者營養(yǎng)狀況的工具，這使得不同研究之間的比較變得困難。此外，ERAS 理念強調(diào)多學科合作，但在實際操作過程中，如何確保各個學科之間的有效溝通和合作仍然是一個挑戰(zhàn)。為此，本研究就ERAS 理念下護理干預對老年髖部骨折患者圍手術期營養(yǎng)狀況的影響進行探討分析，研究結果顯示，術后第7 天，觀察組的ALB、PA、HGB、LC 計數(shù)均高于對照組（P＜0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明ERAS 理念下護理干預的應用可以改善老年髖部骨折患者圍手術期的營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，在ERAS 理念的指導下對老年髖部骨折患者進行圍手術期護理干預，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。