慢性淚囊炎術后復發原因的分析及處理

陽文鳳，劉忠華

（貴陽愛爾眼科醫院，貴州 貴陽 550000）

慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是最常見的淚器病之一，系鼻淚管狹窄或者阻塞，淚液不能自然排出，滯留淚囊引起細菌、真菌等感染所致[1]。多為單側發病,可引起溢淚、溢膿等癥狀，給人們的生活和工作帶來影響，并可能會導致嚴重的并發癥，如眶蜂窩織炎、角膜潰瘍、內眼術后感染等。至今國內外文獻報道過的慢性淚囊炎常見病原菌包括革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌，且多為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等感染，偶有混合感染[2]。除少數嬰幼兒因先天鼻淚管發育異常外，女性較男性更易受累，多見于中老年婦女，特別是絕經期婦女，尤以農村患者居多，嚴重影響病人的身體健康和生活品質。對于此類患者，治療原則就是去除淚囊感染灶，建立鼻內淚液引流途徑。臨床通常采取手術治療，其中包括經皮膚切口行淚囊鼻腔吻合術和鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術，其目的都是在淚囊與鼻腔之間重新建立一個淚液引流通道[3]。但前者是經眼內眥皮膚切口行鼻腔淚囊吻合，術后面部切口有瘢痕形成的可能，故不被患者，特別是年輕患者接受，同時該術術中損傷大，手術操作較復雜，對內眥韌帶有損傷，對淚道虹吸作用有破壞[4]，術后患者仍有溢淚現象。后者是在內鏡下進行手術，具有面部不留手術瘢痕，損傷小，痛苦小的特點，近年來，受到越來越多的患者和醫生的青睞[5]。兩種淚囊鼻腔吻合術的成功率均較高，經皮膚術式失敗率約15%～20%，經鼻內鏡下術式失敗率更低，大多數研究表明低于10%。術后復發病例的處理及手術效果仍然是目前臨床治療中面臨的一個難題。總結病例復發的原因、正確掌握手術適應證是提高鼻腔淚囊吻合成功的關鍵環節。本研究選取貴陽愛爾眼科醫院2021 年3 月至2023 年6 月間收治的21 例復發慢性淚囊炎病例，通過鼻內鏡再次手術的探查發現并總結其病情復發原因。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽愛爾眼科醫院2021 年3 月至2023 年6月間收治的復發性慢性淚囊炎病例21 例（21 眼）。其中男性5 例，女性 16 例；年齡32 ～65 歲，平均（52.55±2.21）歲。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：所有患者均已行 1 次淚囊鼻腔吻合術（其中 17 例行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術，4 例行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術），距上次手術時間3 個月至4 年。

（2）排除標準:①有長期服用抗凝藥物病史、凝血障礙；②患有嚴重的鼻部疾病（鼻竇炎、萎縮性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻息肉等）；③淚囊區有炎癥或腫塊的病例；④精神疾病患者；⑤伴有嚴重的肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾病；⑥不能耐受手術治療者。

1.3 術前準備

術前對患眼行多次淚道沖洗均未見液體流入鼻腔，其中15 位患者同時伴有分泌物自淚小點溢出，6 位患者不伴分泌物，探針探查排除淚小管及淚總管阻塞病變。鼻內鏡檢查均未見鼻腔內淚囊吻合口開口，其中14 眼病例吻合口黏膜見向心性瘢痕閉鎖，不伴肉芽生長，以手指按壓淚囊皮膚面投影處，可見瘢痕組織隆起；6 眼病例閉鎖的吻合口處伴肉芽生長，以手指按壓淚囊皮膚面投影處，可見肉芽組織隨按壓動作活動；1 眼病例鼻腔可見手術痕跡，但手指按壓淚囊皮膚面投影處未見鼻腔內組織活動。所有病例鼻腔檢查均未見明顯鼻息肉和鼻炎，雖然個別患者鼻中隔偏曲，術側鼻腔較對側狹窄，但均有足夠操作空間行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合手術。術前行眼眶及鼻竇 CT 檢查可見上頜骨額突缺損而確診。

1.4 手術方法

所有患者術前均予鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴術側鼻腔3 ～4 次行鼻腔黏膜收縮。21 例患者有16 例在全身麻醉下手術，5 例在基礎麻醉聯合眶下神經阻滯麻醉下手術，兩種麻醉方式均需在鼻腔內手術區域行局部浸潤麻醉，加強麻醉作用的同時減輕術中出血。具體手術步驟如下：

患者取仰臥位，常規消毒鋪無菌巾，麻醉醫師行全身麻醉或基礎麻醉（基礎麻醉需加術側眶下神經阻滯麻醉），用鹽酸丙美卡因滴眼液5 mL+鹽酸腎上腺素注射液4 mL 浸濕棉片，再次填塞術側鼻腔5 min 行黏膜收縮。1%利多卡因注射液5 mL（含鹽酸腎上腺素注射液0.1 mL）行中鼻甲附著處鼻黏膜及原閉合的吻合口周圍黏膜浸潤麻醉，同時也可減輕術中術區出血。在行局部浸潤麻醉注射時予針尖探查原手術骨窗的大小，于中鼻甲附著處上方約2 ～3 mm、原骨孔外上約3 ～5 mm 處予一次性眼科隧道刀做鼻黏膜弧形切開，深度以切透上頜骨額突骨膜為宜，沿骨面分離鼻腔黏膜，分離至原骨窗位置可見鼻腔黏膜及淚囊黏膜瘢痕增生明顯，粘連嚴重，仔細從淚囊面剝離瘢痕組織。繼續向下分離鼻黏膜形成一基底在原淚頜縫位置的鼻黏膜瓣，將其翻轉至中鼻甲下方。盡可能暴露手術視野，完全暴露原骨孔，常發現原骨窗位置偏低、偏小，淚囊暴露不夠，用動力系統磨鉆頭繼續向上、向外磨除骨質，擴大骨窗至大小約15 mm×10 mm，擴張上淚小點，淚道探針經上淚小點進入，探查淚囊大小、粘連部位，淚囊小的要擴大骨窗使淚總管投影盡量位于骨窗中央或旁中央。頂起淚囊內側壁，在組織隆起最高處縱行淚囊黏膜切開，暴露出淚道探針，在探針指引下向上方切開淚囊黏膜，切開淚囊黏膜后常會發現淚囊黏膜粘連、嚴重瘢痕化，淚囊開放不理想，可經淚點注入醫用透明質酸鈉眼用凝膠，根據凝膠溢出的位置繼續向上挑開淚囊黏膜，直至淚總管開口可見，清除瘢痕及肉芽組織，盡可能多保留正常淚囊黏膜組織。將分離出的淚囊黏膜與鼻黏膜無張力平鋪對合（必要時將兩片黏膜邊對邊縫合1 針），分別從上下淚小點置入淚道引流管經淚總管滑出，松緊度以引流管兩端自然、無張力留存于鼻腔為宜，于吻合口及周圍術區涂妥布霉素地塞米松眼膏，予吻合口填塞納吸棉支撐吻合口（部分小淚囊可用PVA 膨脹海綿填塞，擴張作用更好），黏膜吻合處及其他創面填塞塊狀可降解耳鼻止血棉止血。予吸引器清理患者鼻咽部存留的凝血塊及分泌物，再次觀察確保術區無活動性出血后結束手術。

術后處理：（1）全身靜滴抗生素、止血藥3 ～5 d，預防感染、出血。局部使用抗生素、低濃度激素眼藥水滴術眼，4 次/d，連用3 周。用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴術側鼻腔，2 次/d，連用1 ～2 月。（2）術后21 d 清理鼻腔及吻合口溶解的納吸棉，鼻腔狹窄的患者予唑啉鼻用噴霧劑噴術側鼻腔收縮鼻腔黏膜，防止術后粘連，根據復查情況適時停藥，對于吻合口小的可填塞PVA 膨脹海綿行吻合口擴張，2 周后取出，如病情需要可再次填塞，直至吻合口滿意為止。（3）硅膠擴張管可根據患者病情酌情放置1 ～3 個月。所有患者術后復查，一個月至少一次，至6 個月及以上，根據復查情況決定取管時間。

2 療效判定標準

①治愈：鼻內鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔淚囊吻合口形成好，吻合口周圍完全上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉：鼻內鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔淚囊吻合口較小，但吻合口周圍完全上皮化，溢淚癥狀減輕，無分泌物溢出，沖洗淚道部分水入咽，部分反流或加壓后通暢；③無效：溢淚、分泌物癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造口閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功。

3 結果

全部21 例患者術后每月定期隨訪，連續6 個月及以上，治愈18 例（85.71%）；好轉3 例（14.29%）；無效0 例。術中術后無并發癥發生。手術有效率100%。

4 討論

慢性淚囊炎是一種常見眼科疾病，主要是在鼻淚管的阻塞或狹窄上，由多個原因引起的淚囊及鼻淚管炎性浸潤及纖維化。不斷增生的發炎反應可以導致鼻淚管阻塞，淚液滯留在淚囊里，而后發展為慢性淚囊炎，對病人的日常生活都有很大的影響。此外，慢性淚囊炎還可導致眼部結構被感染。因此，當被確診為慢性淚囊炎時，必須及早施行手術，以減輕對眼部的傷害。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術是一種經典的慢性淚囊炎外科術式，在臨床上有很好的效果，也得到了廣泛的應用，但其需要切開皮膚，術中出血量大，術后容易在臉部形成有永久瘢痕，不易被患者接受。鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術為新式外科手術，通過鼻進路，手術快捷簡便，不需要切開皮層和內眥韌帶，且淚囊內側壁與中鼻道前端之間只有一層薄骨，在鼻內鏡下實施該術式，既能減少臉上瘢痕，又能促進術后康復，還能同時治療鼻內其他部位的病灶，包括鼻中隔偏曲、粘連，鼻竇炎，鼻息肉等。

淚囊鼻腔吻合或造孔術后復發的主要原因是骨窗過低、過小，淚囊鼻腔造孔口瘢痕閉塞、粘連等。傳統的鼻外法淚囊鼻腔吻合術是切開皮膚及皮下組織后咬除部分淚骨和上頜骨額突，形成約10 ～15 mm 的橢圓形骨窗，然后將淚囊及鼻黏膜切開并做吻合，從而使淚囊與鼻腔相通。由于切口小、手術可操作區域狹小，手術視野暴露困難，在咬除淚骨和上頜骨額突時往往因下方骨質較薄更易咬除，越往上骨質越硬、越厚，咬切越困難。使得大多數手術經驗不足的醫生制作的骨窗位置偏低、偏小，小淚囊患者淚囊開放不夠，吻合口或造孔口黏膜不能完全上皮化，從而出現瘢痕粘連、閉塞，癥狀復發。同時該手術對內眥韌帶有損傷，對淚道虹吸作用有破壞，故術后患者仍有可能溢淚，同時術后面部切口有瘢痕形成的可能，故不被患者，特別是年輕患者接受。近年來鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術已成為手術的主流。本組病例我們通過鼻內鏡再次手術探查發現復發原因大致可以分為三類：（1）骨窗位置偏低、偏小，淚囊腔過小，淚囊切開后暴露不良。此類情況需用動力系統磨鉆繼續向上磨除，擴大骨窗，充分顯露淚囊，淚囊小的患者需行淚總管開放，修整淚囊壁與鼻腔黏膜瓣盡量無張力吻合。此外，術后吻合口填塞至關重要。我們認為一般情況下使用自制錐形可降解耳鼻止血海綿填塞均可達到理想的療效（酌情延長填塞時間）。（2）吻合口肉芽組織增生。這類情況可能為術中吻合口長時間凝血塊阻塞或術后出血所致，也可能為吻合口留置的淚道引流管刺激吻合口所致。故術后應仔細檢查有無滲血，如果有應徹底止血，以免術后滲血凝固后阻塞吻合口。吻合口有凝血塊存留的應沖洗淚道，了解吻合口通暢情況的同時可將小血塊沖走。需留置引流管的患者，術后應定期隨訪，密切觀察患者吻合口情況，必要時行取管處理。（3）淚囊鼻腔黏膜吻合或造孔口瘢痕閉塞。該類情況多由兩種因素引起，①患者大多伴有鼻科疾病，如過敏性鼻炎、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等，致鼻腔狹窄而引起炎性刺激，術后吻合口黏膜瘢痕愈合不能上皮化。這類患者均應先行鼻腔手術康復后，再行鼻內鏡淚囊鼻腔吻合手術。②患者本身淚囊大小與手術成功率也是密切相關。小淚囊患者，術中暴露淚囊困難，淚囊壁切開后形成的瓣較小。如患者發生慢性淚囊炎時間較長，反復進行沖洗及探查，造成淚囊內壁纖維化，淚囊壁變厚或淚囊息肉，則同樣表現為淚囊瓣較小，吻合效果欠佳。

綜上所述，通過鼻內鏡再次手術探查發現淚囊鼻腔吻合或造孔術后復發的主要原因是骨窗過低、過小，淚囊鼻腔造孔口瘢痕閉塞、粘連等。術中適當將骨窗位置做高、做大，充分暴露淚囊，切淚囊時盡可能多保留正常淚囊黏膜組織。保證有足夠的淚囊黏膜與鼻黏膜無張力吻合，吻合口完全上皮化可提高手術成功率。