黃桂成教授運用蟲類藥辨治腰椎間盤突出癥的經驗

張富城，黃桂成

（南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科，江蘇 南京 210029）

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退變的基礎上，纖維環破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經引起的病癥，主要表現為腰痛及下肢疼痛、麻木、無力，甚至出現大小便功能障礙等癥狀[1]。本病的發病率為2%～3%[2]，且近年來逐年增高，患病人群基數龐大。研究發現，未經手術治療的腰椎間盤突出癥患者其髓核有回縮或重吸收現象，多數病人經保守治療可完全康復[3]。藥物治療是保守治療的重要一環，目前西醫多以非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、肌肉松弛藥、營養神經藥、糖皮質激素等藥物治療為主，但長期服用有一定副作用[4]。中醫藥治病重視整體觀念，辨證論治，因人制宜，副作用小，在腰椎間盤突出癥的治療中具有優勢。黃桂成教授系南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科學術帶頭人，博士生導師，主任中醫師，《中醫骨傷科學》等教材主編，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，四十年來致力于中醫骨傷科醫、教、研工作，學識及臨床經驗頗豐，善于運用中醫藥治療各種骨傷科疑難雜病。黃教授中醫辨治腰椎間盤突出癥屢起沉疴 ，對蟲類藥的使用體會頗深，現總結經驗如下。

1 病機分析

腰椎間盤突出癥屬于中醫學中“腰痛”“痹證”范疇?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》[5]記載：“腰痛，腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也。”指出腎虛是腰痛的內在因素，外受風、寒、濕、熱邪氣，或為痰飲所傷，而跌撲閃挫為致病的外在因素。清代葉天士認為“風寒濕三氣合而為痹”，并提出“久病入絡”“久痛在絡”的觀點，認為痹證“久病必瘀閉”，甚或“經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”。黃教授在總結前人經驗的基礎上，認為人體的筋骨由絡脈滋養，腰背及下肢的絡脈因病瘀滯而不通，不通則痛是病機本質，認為“痰”“瘀”“虛”“寒”“濕”是腰椎間盤突出癥的主要病因，“不通”是導致腰椎間盤突出癥發生、發展的關鍵因素，臨床治療應秉持“以通為用”的觀點，提倡通絡蠲痹的治療之法。頑痹日久，邪氣瘀閉，深入于經絡、血脈、骨骼，只有投以鉆剔透邪、單刀直入之品，方能搜剔通絡、化瘀止痛，而蟲類藥正是專攻這類頑痹的良藥[6]。

2 用藥經驗

廣義的蟲類藥即指動物藥，狹義的蟲類藥指昆蟲類藥物。此類藥物藥源豐富，品種繁多，早在《金匱要略》中就有蟲類藥治療各種頑痹的記載，它是記載蟲類藥治療雜病的最早專著。蟲類藥為“血肉有情之品”，具有“靈動迅速”“鉆透剔邪”[7]等特點，得到了歷代醫家的青睞。葉天士在《臨證指南醫案》中認為痹證初病多傷氣而在經，久病多傷血而入絡，需“仗蠕動之物松透病根”[5]。吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！爆F代章次公及朱良春更是將蟲類藥的研究推到了一個新的高度，形成章朱學派。該學派認為蟲類藥有攻堅破積、活血化瘀、宣風瀉熱、搜風解毒、熄風定驚、補益培本、壯陽益腎等十四大功效[7]。正是因蟲類藥的獨特治療作用，使其在臨床上得到了廣泛應用。黃教授臨證常用的蟲類藥有全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、水蛭、土鱉蟲、蜂房等?，F代藥理學認為[8-9]，蟲類藥如土鱉蟲對血液流變學、凝血過程和血栓形成等方面都會產生一定的影響，可抑制血小板聚集和黏附率，具有較強的抗突變能力，還具有促進骨折愈合的作用；全蝎和蜈蚣可減輕關節疼痛。在治療行痹時，風為百病之長，而全蝎為治風之要藥，配伍蜈蚣，可剔刮全身經絡之風。可見，蟲類藥能疏通經絡、緩解疼痛，是治療骨傷科疾病的有效藥物。

2.1 分癥論治，藥重精準

腰椎間盤突出癥患者臨床表現不一，癥狀有輕重主次之分，或以腰痛為主，或以腿痛為主，或以腿麻為主。黃教授強調當患者癥狀不同時，要擇藥而用，用藥精準。蜈蚣味辛性溫，善走竄，攻毒散結；全蝎味辛性平，善熄風止痙、通絡止痛，對于腰部疼痛伴下肢疼痛竄麻，動則加重者，黃教授常二藥相須為伍以加強通絡止痛之功。土鱉蟲味咸性寒，善破血逐瘀、消腫散結，破血力專，對于腰背部疼痛部位固定，見舌暗紫或伴腰部跌打損傷，內有瘀血征象者，常用土鱉蟲治之；地龍味咸性寒，可活絡定驚，清熱之力強，對于腰背疼痛，伴有腿部燒灼樣疼痛，平素伴口唇干澀、雙目赤痛，舌質偏紅，見有內熱征象者，常選用地龍治之；僵蠶味辛咸性平，善祛風止痙、化痰散結，黃教授巧用其止痙化痰之功，對于腰背酸沉僵硬、下肢肌力下降，甚或伴下肢抽搐有痙攣表現、內有痰濁征象者，常用僵蠶治之；蜂房味甘性平，通絡止痛力強，又以祛風止痛見長，對于腰背痛急性加重，輾轉不利，伴下肢蟻爬感、痛癢交替出現等見風痹征象者，首選蜂房治之。

2.2 分型論治，藥重配伍

黃教授指出中醫治病貴在辨證，而用藥如用兵。腰椎間盤突出癥臨床辨證為無寒熱偏盛偏衰者，常選用土鱉蟲或蜂房治療；寒濕偏盛證，多以烏梢蛇配附子溫化寒濕，晚蠶砂配薏苡仁以散寒祛風滲濕；久病化熱者，多以地龍泄熱除痹，配伍澤瀉、虎杖等相須為用；痰濁痹阻者，多用僵蠶祛痰除痹，配伍白芥子、膽南星相須為用；瘀血內阻證，多用土鱉蟲、水蛭配伍桃仁、紅花破瘀除痹。由于蟲類藥的藥性峻猛，力大效宏，易傷正氣，因此黃教授臨證使用蟲類藥時常配伍他藥兼護正氣。黃教授在用水蛭破瘀通絡時，為免耗血傷正，常與熟地黃、雞血藤、當歸等藥為伍補氣養血；用全蝎、蜈蚣熄風搜風時，為避免溫燥太過，常與生地黃、麥門冬、石斛等藥為伍滋陰養血；用地龍、土鱉蟲攻堅破積時，因二藥性屬咸寒，常與當歸、桂枝等藥為伍辛溫養血；痹證日久，陽氣不足者，常配伍大辛大熱之川烏、草烏和附子，以溫陽散寒，助補氣血。諸藥配伍得當，在提高療效的同時不傷正氣。

2.3 分經論治，藥重歸經

經絡是聯絡臟腑形體官竅的通道，足三陽經及足三陰經在下肢的循行走向具有一定規律，與腰椎間盤突出癥所致下肢痛麻的部位分布具有內在聯系。黃教授認為正確認識這種內在聯系，掌握歸經和引藥，臨床用藥更能有的放矢，正如徐靈胎言“不知經絡而用藥，其失也泛”。柴胡歸肝膽經，黃教授指出患者下肢痛麻出現在小腿外側，則屬足少陽膽經循行部位，臨證使用蟲類藥時可以柴胡為引經藥；地龍歸肝、脾、膀胱經，如下肢痛麻出現在小腿后方，為膀胱經循行部位，治療首選地龍，可加羌活為引經藥；如下肢痛麻出現在小腿內側，則歸屬脾經和肝經的循行部位，治療優選地龍或僵蠶，可加牛膝為引經藥；蜂房歸肝、胃、腎經，如下肢痛麻出現在足底，則屬腎經循行部位，治療多選蜂房，宜加肉桂、知母為引經藥。黃教授指出，臨床運用蟲類藥配伍引經藥必須考慮臟腑內在聯系，若惟分經而用藥，拘泥于見肝治肝、見膽治膽，則反能致害。

2.4 分人論治，藥重安全

黃教授指出臨床運用蟲類藥雖能達到治病目的，但需認識蟲類藥的毒副作用，正如《神農本草經》記載“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”，臨床要做到量小漸增，嚴格使用。對于高齡患者、肝腎功能不全者需慎用蟲類藥，過敏體質者禁用[10]。同時也要因人制宜，對于腰痛病程較短，體格壯盛之人，使用蟲類藥一般較安全；對于腰痛病程日久、痰瘀痹阻的患者，非蟲類藥這類搜剔通絡、單刀直入之品不能蠲痹以療疾。但久病之人素體虛弱，使用蟲類藥一定要控制在安全劑量內，若超劑量用藥，可能導致中毒。黃教授指出臨證時只有做到以驗配伍、量小漸增、久煎頻服方可使蟲類藥的毒副作用降到最低。另外，久服蟲類藥可耗血傷陰，故此類藥物不可久服，臨床應用時要因人制宜，掌握邪去而正安、中病即止的用藥原則[11]。

3 驗案舉隅

趙某，男，60 歲，工人，初診：2022 年12 月7日，就診于南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科門診，主訴：腰痛伴右下肢疼痛麻木5 年?，F病史：患者5 年來腰背部僵硬疼痛反復發作，伴右下肢疼痛麻木，嚴重時易抽搐，勞累及受涼后易加重，臥床休息后稍好轉，平素腰膝酸軟，夜尿多，喜暖怕寒，喜蜷臥，形寒肢冷，納可，寐差，大便尚調。查體：脊柱生理曲度變直，向左側彎，腰部活動受限，腰4/5 棘突右旁壓痛，叩擊痛（+），放射痛（+），右小腿外側皮膚感覺淺減退，雙側下肢肌力正常，右側直腿抬高及加強試驗（+），舌暗淡，苔白潤，脈緊。腰椎MRI 示：腰4/5 椎間盤右旁中央型突出，硬膜囊受壓，繼發腰管4/5 椎管狹窄。西醫診斷：腰椎間盤突出癥；中醫診斷：痹證（寒濕絡阻證）。處方：制川烏3 g（先煎），桂枝10 g，熟地黃30 g，澤瀉10 g，土茯苓30 g，川芎10 g，天麻10 g，陳皮10 g，醋延胡索15 g，赤芍12 g，炒沒藥12 g，威靈仙12 g，牛膝10 g，雞血藤12 g，酒烏梢蛇10 g，麩炒僵蠶12 g，蜈蚣2 條，全蝎3 g，甘草6 g。共14 劑，每日1 劑，早晚兩次分服。

二診：2022 年12 月22 日，患者自訴腰痛及右下肢疼痛有所減輕，形寒肢冷癥狀改善，右下肢麻木稍有改善，已能直腰行走，但彎腰負重后腰腿痛癥狀易反復，予原方14 劑鞏固療效。1 個月后電話隨訪，患者訴服藥后腰腿疼痛癥狀顯著改善，下肢僅有輕微麻木感，已不影響日常生活。

按：《素問·脈要精微論》載：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”本例患者為老年男性，平素腰膝酸軟，夜尿多，有素體腎虛之象，故見腰背僵硬，反復疼痛；患者素體腎虛，外感風寒濕邪后寒邪客表，故見平素畏寒怕冷，喜暖怕寒，喜蜷臥；結合患者舌暗淡，苔白潤，脈緊，四診合參，證屬寒濕絡阻證，治以溫經通絡、散寒蠲痹為法，方用自擬溫經通絡湯加減。方中以川烏驅寒逐冷、溫經止痛，桂枝溫經通脈、助陽化氣，熟地黃溫補肝腎，澤瀉、土茯苓祛除寒濕，威靈仙祛風除濕通絡?；颊吆疂衿ⅲ宰C日久，脈絡瘀滯不通，故蟲類藥選烏梢蛇祛風除濕；患者下肢疼痛麻木較劇，故選蜈蚣、全蝎為藥對以發揮最大程度走竄通絡之功；患者伴腰背僵硬，肢體易抽搐，故加僵蠶通絡止痙，牛膝既可補肝腎強腰膝，又可引藥下行，增強蟲類藥通絡之功；因痹證日久，故在散寒除痹的同時配伍陳皮、延胡索、赤芍、雞血藤、沒藥加強理氣活血之功，甘草調和諸藥，緩和藥性?？v觀全方，以溫里藥溫陽散寒為主，配伍蟲類藥搜風通絡，陰陽調和，配伍嚴謹，故能藥到病除。

4 小結

中醫治療腰椎間盤突出癥注重整體觀念，辨證論治，標本兼顧，療效頗佳。黃教授認為“痰”“瘀”“虛”“寒”“濕”是腰椎間盤突出癥的主要病因，“不通”是關鍵，提倡通絡蠲痹的治療之法。蟲類藥具有搜風通絡、推陳致新的作用，是臨床治療腰椎間盤突出癥的要藥。黃教授運用蟲類藥治療腰椎間盤突出癥時，強調根據臨床癥狀、辨證分型、經絡歸屬、個人體質的不同而用藥，用藥精準，配伍合理，善運用歸經理論，可起到立竿見影之效。黃桂成教授對使用蟲類藥治療腰椎間盤突出癥見解獨到，理解深刻，臨床療效突出，值得同行借鑒。