加速康復外科理念管理對老年膝關節置換術患者術后康復效果的影響

白敏 苗蕊

(1.寶雞市婦幼保健院護理部,陜西 寶雞 721004;2.西安大興醫院肛腸盆底科,陜西 西安 710016)

全膝關節置換術本身創傷較大,應激反應強烈,術后疼痛重,加之患者為老年人,術后易因多方面原因影響恢復。加速康復外科理念管理是一種新型的多模式圍手術期管理方法,通過整合一系列有循證醫學證據的圍手術期優化策略,來減輕各種應激反應與并發癥風險,加速患者術后康復進程,縮短住院時間[1]。它的核心是由護理、外科手術、麻醉等多學科團隊協作,為患者提供盡量全面的支持與管理[2]。本文主要探討加速康復外科理念管理對老年膝關節置換術患者術后康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年4月至2022年4月我院收治的老年膝關節置換術患者100例,隨機分為研究組和對照組,各50例,研究組男27例,女23例;年齡(72.26±4.37)歲;體質量指數(23.36±1.70)kg/m2。對照組男24例,女26例;年齡 (73.98±5.15)歲;體質量指數(23.19±1.53)kg/m2。納入患者均具有全膝關節置換手術指征,且為單側手術;年齡≥65歲;一般狀態良好,認知及溝通能力正常。已排除既往有膝關節手術史者;伴有重要臟器生理功能障礙者;美國麻醉醫師協會Ⅲ級或以上者;極度衰弱,全身狀況不佳者;既往有急性血栓靜脈炎史者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 護理方法對照組接受圍術期常規管理。研究組接受加速康復外科理念管理,(1)術前:關注患者的精神情緒,多模式宣教,緩解患者的不良情緒,減少心理應激;完善綜合評估,掌握患者的既往史與疾病史外,予患者個體化的營養干預;囑患者飲食原則:術前一晚不吃高脂類食物,術前6 h之前可適當進食乳制品與碳水化合物,6 h后不再進食碳水化合物,術前2 h可適當飲用無渣飲品,以緩解口渴、饑餓狀況。(2)術中:監測麻醉深度,避免麻醉過淺或過深;監測患者的體溫,通過對液體和血制品加溫、使用加溫床墊等措施保持患者的中心體溫在36 ℃以上;實施目標導向液體管理策略,防止液體輸注過負荷。(3)術后:予患者疼痛管理,鎮痛目標是使患者無痛或輕度疼痛,原則是盡可能減少使用阿片類藥物,減少藥物不良反應;采取多模式鎮痛,包括關節內局部麻醉+靜脈自控鎮痛。術后動態評估患者的疼痛,讓患者主訴靜息疼痛和動態疼痛程度,每0.5～1 h評估1次,若鎮痛效果不佳則采取階梯化疼痛管理,一般對于靜息性疼痛低于3分者,采取非藥物鎮痛技術;對于4～6分者,口服弱阿片類藥物,并輔以非藥物鎮痛技術;對于≥7分者,口服強阿片類藥物,輔以非藥物鎮痛技術。護士在采取鎮痛措施后0.5 h評估鎮痛效果;盡早恢復經口進食,患者清醒后即可飲用少量無渣飲品,若無腹脹等不良反應,2 h后可進食流質食物,肛門排氣后可進食半流質食物,術后1 d可正常進食;預防性止吐,預防性使用抗生素,監測生命體征,預防并發癥;為患者提供詳細的早期功能鍛煉指導,分為3個階段,術后1～7 d為第一階段,術后2～8周為第二階段,術后9～12周為第三階段,針對不同恢復階段予以個體化的鍛煉方案,并制定康復目標。指導家屬成為患者功能鍛煉的協作者與監督者,完成康復目標。

1.3 觀察指標記錄兩組手術時間、失血量、總輸液量、術后胃腸道恢復情況及并發癥發生情況。記錄術后不同時間點患者的VAS評分。記錄住院時間和住院費用。

2 結 果

2.1 術中情況及術后首次肛門排氣時間兩組手術時間和失血量比較無明顯差異(P>0.05),但研究組總輸液量明顯少于對照組(t=7.627,P<0.05),術后首次肛門排氣時間明顯短于對照組(t=4.254,P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中情況及術后首次肛門排氣時間的比較

2.2 兩組術后VAS評分比較研究組術后8、12、24、48、72 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分的比較分,n=50]

2.3 術后并發癥研究組術后感染、惡心嘔吐、尿潴留發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥的比較[n(%),N=50]

2.4 住院時間、住院費用研究組住院時間為(7.15±1.18)d,住院費用為(9.62±0.63)萬元,均明顯少于對照組的(9.24±1.42)d、(10.27±0.79)萬元(t=4.306、4.726,P均<0.05)。

3 討 論

傳統觀點認為,圍手術期的液體輸入量應補足禁食禁飲、術中失血失液及第三間隙液體量所帶來的液體缺失,從而維持生命體征平穩。但新觀點認為輸液過負荷會造成組織水腫、血液稀釋及水鈉潴留[3]。在加速康復外科理念管理中實施限制性補液,可明顯減少患者的總輸液量。術后較長時間的禁食禁飲會產生危害,不僅會令患者因口渴、饑餓而感到痛苦、焦慮,而且還會引起胰島素抵抗、血液動力學紊亂、電解質紊亂及酮癥酸中毒[4]。研究[5]表明,擇期手術后盡早經口進食不僅能改善患者的不適,而且能促進腸道運動功能恢復,減少菌群失調和異位,減少輸液量,加速器官功能恢復。本文結果顯示,兩組手術時間和失血量比較無明顯差異(P>0.05),但研究組總輸液量明顯少于對照組(P<0.05),術后首次肛門排氣時間明顯短于對照組(P<0.05)。本研究應用加速康復外科理念管理縮短了老年膝關節置換術患者的術前及術后禁食時間,亦證明其能促進患者的胃腸道功能恢復。

術后疼痛是導致患者應激反應加重的重要原因[6],有效的疼痛控制可以使患者盡早開始活動,從而加速康復,減少感染、血栓栓塞性疾病等并發癥,縮短住院時間,而加速康復外科理念管理提倡多模式鎮痛。本文結果顯示,研究組術后8、12、24、48、72 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),說明與單純靜脈自控鎮痛比較,患者術后疼痛得到更有效的控制。本文結果還顯示,研究組術后感染、惡心嘔吐、尿潴留發生率明顯低于對照組(P<0.05);研究組住院時間和住院費用明顯少于對照組(P<0.05)。說明加速康復外科理念管理能夠明顯降低術后并發癥發生率。

綜上所述,在老年膝關節置換術中應用加速康復外科理念管理可促進患者術后恢復,且具有經濟性,具有實踐意義。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過寶雞市婦幼保健院倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。