透明質酸鈉凝膠聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片預防人工流產術后宮腔粘連及對月經的影響

蘭蘇平 王初容 趙清莎

人工流產術是妊娠早期終止妊娠的主要手段之一，其主要應用于臨床因優生、疾病以及意外妊娠等原因造成的不合適妊娠[1]。近年來，人工流產術隨著臨床醫療技術及設備的發展也趨近成熟，在臨床上也更加普及，但其仍屬于有創操作，對女性機體可造成一定影響[2]。宮腔粘連是人工流產術后較為嚴重的并發癥，可導致患者出現月經紊亂、復發性流產甚至不孕等表現，其發生原因主要為手術操作對患者子宮內膜形成損傷，從而引發宮腔部分或完全粘連[3]。人工流產術對患者子宮內膜形成損傷，也是月經異常的直接因素之一[4]。因此子宮內膜修復對于接受人工流產手術的患者具有重要意義。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是目前臨床促進人工流產術后子宮內膜修復的常用藥物之一，對子宮內膜具有刺激作用，從而可促進增殖，修復創傷，避免粘連，但其不足之處在于患者停藥后宮腔粘連復發率較高，因此治療效果并不理想。而透明質酸鈉具有較好的潤滑以及隔離作用，因此在臨床上常用于預防胃腸道、甲狀腺等外科手術術后粘連[5]。故本研究將兩者聯合，探討透明質酸鈉凝膠聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對人工流產患者術后宮腔粘連的預防及月經恢復情況的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年6 月至2022 年10 月在麗水市中醫院行人工流產術的286 例患者為研究對象。納入標準：（1）經檢查確診存在孕周＜10 周的妊娠情況；（2）患者自愿終止妊娠，并要求行人工流產術；（3）年齡＞18 歲。排除標準：（1）存在人工流產術相關禁忌證；（2）對本研究所用藥物過敏；（3）合并其他子宮疾病或泌尿生殖系統病變；（4）合并惡性腫瘤、哮喘或嚴重臟器功能障礙；（5）進組前6 個月內曾參與其他藥物相關試驗；（6）術前已有宮腔粘連病變史；（7）存在精神類疾??；（8）不接受按時隨訪。采用隨機數字表法將患者分為聯合組與對照組，各143 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：〔2023〕臨倫審第（LW-062）]，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者由同一醫師團隊行無痛人工流產術后接受常規檢查，確認宮腔內無殘留組織，并告知相關注意事項。對照組在此基礎上予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，注冊證號：H20150346，規格：1 mg∶10 mg）口服治療，1 次/d，1 片/次，前2 周口服紅色藥片，后兩周口服黃色藥片，共治療28 d。聯合組在對照組基礎上予以透明質酸鈉凝膠（杭州協和醫療用品有限公司，國械注準：20173644175，規格：2 mL）宮腔內注射治療，2 mL/次，共注射1 次，注射完成后平躺15～20 min[6]。兩組患者術后均隨訪3 個月，且囑咐患者于術后第2 次月經干凈后7 d 內返院行宮腔鏡檢查。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者術后恢復情況，包括腹痛持續時間、陰道流血時間、陰道流血量及子宮內膜厚度，其中陰道流血量通過指導患者使用同等規格衛生巾后，運用PBAC 法[7]進行測量，子宮內膜厚度采用陰道B 超檢測。（2）比較兩組患者術后宮腔粘連情況，由同一位醫師通過宮腔鏡檢查對患者宮腔粘連情況進行評估，評估結果分為輕、中及重度3 個等級，具體評估方法為，①粘連范圍：1/3 以下計為1 分，1/3～2/3計為2 分，2/3 以上計為4 分；②粘連性質：膜性計為1分，纖維性計為2 分，肌性計為4 分；③輸卵管開口：單側且不可見計為1 分，雙側且不可見計為2 分，宮腔呈桶狀且兩側宮角消失計為4 分；④子宮內膜厚度：≥7 mm 計為1 分，4～6 mm 計為2 分，≤3 mm 計為4 分；⑤月經狀態：經量不超過平時1/2 計為1 分，月經排出呈點滴狀計為2 分，閉經計為4 分；⑥既往妊娠史：存在1 次自然流產計為1 分，反復性流產計為2 分，不孕計為3 分；⑦既往刮宮史：存在人工流產史計為1分，存在早孕期清宮計為2 分，存在中晚孕期清宮計為4 分。分值0～8 分評為輕度，9～18 分評為中度，19～28分評為重度。（3）比較兩組患者術后第1 次月經情況，包括術后月經復潮時間、經期時間及月經量，月經量測量方法同上述陰道流血量。（4）比較兩組患者術后隨訪期內月經情況，包括隨訪期內平均月經周期、平均經期時間及平均月經量。（5）比較兩組隨訪期內術后并發癥發生情況，包括宮腔積液、盆腔炎、周期性腹痛及月經失調等并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較 聯合組患者腹痛持續時間、陰道流血時間均短于對照組，陰道流血量少于對照組，子宮內膜厚度大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.2 兩組患者術后宮腔粘連發生情況比較 聯合組患者術后宮腔粘連總發生率為4.90%，低于對照組的12.59%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后宮腔粘連發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后第1 次月經情況比較 聯合組患者月經復潮時間短于對照組，經期時間長于對照組，月經量多于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術后第1次月經情況比較

2.4 兩組患者術后隨訪期內月經情況比較 聯合組患者術后隨訪期內平均月經周期短于對照組，平均經期時間長于對照組，平均月經量多于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者術后隨訪期內月經情況比較

2.5 兩組患者隨訪期內術后并發癥發生情況比較 聯合組患者隨訪期內術后并發癥總發生率為3.50%，低于對照組的10.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者隨訪期內術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

人工流產術主要是將子宮內妊娠物以及全層子宮蛻膜進行刮除，屬于機械性操作，因此在手術過程中必然對患者子宮內膜形成損傷，從而可導致宮腔粘連、月經不調等術后并發癥，且患者人工流產次數越多，對患者子宮內膜造成的損傷越嚴重，甚至可導致不可逆性損傷[8-9]。因此，改善人工流產術后患者子宮內膜恢復情況是臨床目前的重點研究內容，而本研究主要探討透明質酸鈉凝膠聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對人工流產患者術后宮腔粘連的預防及月經恢復情況的影響。

宮腔粘連是人工流產術后較嚴重的常見并發癥，對患者機體可產生較嚴重不良影響。目前臨床認為人工流產術后患者發生宮腔粘連的原因多與患者術后抵抗力下降，宮腔內存在創面，宮頸口尚處于較松弛狀態，出血時間較長，子宮內膜修復無法達到完全再生，子宮內膜功能下降以及纖維組織過度增生等原因有關，故縮短術后陰道流血時間以及促進子宮內膜修復均對患者術后宮腔粘連具有重要意義，屬于關鍵預防措施之一[10-11]。而本研究中，聯合組與對照組相比較，術后腹痛以及陰道流血改善情況更好，同時子宮內膜厚度也更高；聯合組術后宮腔粘連總發生率為4.90%，低于對照組的12.59%，結果表明透明質酸鈉凝膠聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于抑制患者術后陰道流血，促進子宮內膜修復，提高宮腔粘連預防效果。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是由雌二醇與地屈孕酮構成的復合制劑，其中雌二醇對子宮內膜修復具有促進作用，因此可加快患者子宮內膜創面的止血效果，縮短患者術后陰道出血時間[12]。透明質酸鈉也稱玻璃酸鈉，屬于葡聚糖醛酸，其具有高度黏附性與高度水合性，與多種組織具有良好相容性，并于房水、眼玻璃體、皮膚、臍帶以及關節滑膜液等部位分布較為廣泛，可通過形成網織結構而阻止纖維蛋白沉著于組織接觸面，從而有利于抑制毛細血管滲血以及避免血塊粘連于骨架組織[13-14]。但透明質酸鈉在子宮宮腔內可停留時間較短，因此其預防粘連效果較為有限，而透明質酸鈉凝膠是在透明質酸鈉基礎上研制而成，具有較好的黏附性與流動性，屬于生物相容性阻隔膠，已被應用于多種外科手術中，且具有較好的預防粘連效果[15]。本研究中，將透明質酸鈉凝膠注入人工流產術后患者子宮腔內，可對子宮內膜形成一層保護層，發揮阻隔和潤滑作用，既有利于抑制子宮內膜創面術后出血，也有效避免子宮腔內不同組織產生緊密接觸，對于患者子宮內膜修復以及宮腔粘連預防具有較明顯促進作用[16]。

同時本研究結果也顯示，聯合組患者月經復潮時間、平均月經周期均短于對照組，經期時間、平均經期時間均長于對照組，月經量和平均月經量均多于對照組，表明透明質酸鈉凝膠聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促進人工流產術后患者月經恢復。人工流產術刮除過程中會損傷內膜組織，甚至對內膜基底層組織形成破壞，從而造成子宮內膜厚度下降，粘連風險升高，從而引發月經過少或閉經[17]。透明質酸鈉凝膠和雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對子宮內膜均可發揮較好保護作用，后者可刺激子宮內膜增殖，形成修復作用，前者可對子宮內膜創面層形成阻斷和保護作用，從而有利于促進月經周期恢復正常。并且雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片中雌二醇地屈孕酮片可促使子宮內膜進入分泌期，進而有利于促進月經早期恢復。此外，本研究結果也顯示聯合組隨訪期內術后并發癥總發生率為3.50%，低于對照組的10.50%，結果進一步表明透明質酸鈉凝膠聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促進人工流產術后患者子宮內膜修復。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促進子宮內膜修復，透明質酸鈉凝膠對子宮內膜形成保護層后，即可避免組織接觸，形成粘連，同時也可對致病菌形成阻隔效果，避免術后感染的發生，因此兩者聯合可降低術后并發癥發生風險。

綜上所述，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片對于人工流產術后患者子宮內膜修復具有增強作用，而透明質酸鈉凝膠可于子宮內膜表面形成保護層，發揮阻斷與潤滑作用。兩者聯合應用于人工流產術患者，可進一步加強子宮內膜修復，并對月經周期進行調節，同時有效預防術后并發癥，具有應用推廣價值。