微創(chuàng)手術治療髕骨橫行骨折的研究進展

畢進 董文偉

髕骨橫行骨折約占所有骨折的0.5%～1.5%[1]，雖然與其他下肢骨折相比，髕骨橫行骨折的發(fā)生率較低，但其引起的疼痛和功能性并發(fā)癥嚴重，當骨折移位超過2～3 mm，繼發(fā)引起關節(jié)不協(xié)調、軟骨損傷伴關節(jié)內游離體或伸膝裝置受損時[2]，如不及時進行手術治療會導致膝關節(jié)僵硬、屈伸功能障礙和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重的可能會致殘、影響患者的生活質量[3]。目前切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）是治療髕骨橫行骨折最常用的手術方法，但ORIF 缺點很多，例如手術切口長、軟組織破壞嚴重、術中大量出血以及膝關節(jié)周圍粘連引起康復期的延長等，還有如切口感染、創(chuàng)面延遲愈合等一系列并發(fā)癥[4-6]。隨著關節(jié)鏡與各種新技術的發(fā)展，為了避免ORIF 的缺點和眾多并發(fā)癥，微創(chuàng)手術（minimally invasive surgery，MIS）在改善膝關節(jié)活動度、縮短住院時間和減少術后并發(fā)癥等方面展現(xiàn)了巨大優(yōu)勢，Shao等[7]在ORIF 與MIS 治療髕骨橫行骨折的對比研究中證實了MIS 具有更好的治療效果與更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率。目前MIS 治療髕骨橫行骨折主要包括經皮類手術、關節(jié)鏡下內固定張力帶手術與外固定加壓術，然而目前關于MIS 治療髕骨橫行骨折缺少系統(tǒng)性分析，本文就MIS 治療髕骨橫行骨折的研究進展作一綜述。

1 經皮類手術

1.1 經皮克氏針鋼絲張力帶 克氏針鋼絲張力帶是髕骨橫行骨折手術最常用的內固定方法，經皮克氏針鋼絲張力帶是通過在髕骨上、下極各做1 cm 左右的切口，清除淤積在髕骨周圍的軟組織或血腫后在C 型臂X 線機透視下對骨折端進行手法復位，復位鉗固定后從髕骨下極至上極垂直于骨折線鉆入兩枚平行的直徑1.5 mm 或2.0 mm 克氏針，膝關節(jié)彎曲40°，然后將鋼絲繞過克氏針進行“8”字固定形成穩(wěn)定的張力帶。與ORIF 長達10 cm 左右的切口相比，經皮克氏針鋼絲張力帶大大縮小了手術切口[8]，但也存在著因克氏針移位引起軟組織刺激、鋼絲張力帶斷裂等并發(fā)癥[9]，以及為了增加內固定的穩(wěn)定性，術后需要石膏外固定制動，影響患者早期的膝關節(jié)功能鍛煉，易引起關節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等缺點，因此目前臨床上更多選用空心螺釘代替克氏針[10]。

1.2 單純經皮加壓空心螺釘術 螺釘?shù)穆菁y可以對骨折碎片之間提供壓力，在防止螺釘移位的同時改善了復位后膝關節(jié)的穩(wěn)定性，降低了因內固定物移位引起的皮膚刺激疼痛的概率，是目前替代克氏針鋼絲張力帶的良好選擇[10]。單純經皮加壓空心螺釘術是通過在C 型臂X 線機透視下對骨折進行手法復位，經皮平行鉆入兩根克氏針進行固定后將膝關節(jié)屈曲15°～25°，然后將兩枚直徑3.0～4.0 mm、長度35～60 mm 的螺釘垂直于骨折線經皮置入，螺釘頭埋入皮質骨下。雖然兩顆螺釘已經能很好的對骨折進行加壓固定，但有研究發(fā)現(xiàn)增加第3 個螺釘，與原來的兩枚平行螺釘一起形成三角形結構，可增強內固定的穩(wěn)定性[11]，對有骨質疏松癥或骨質減少的髕骨橫行骨折患者具有良好的效果[12]。

1.3 經皮空心螺釘鋼絲張力帶術 有研究發(fā)現(xiàn)，與單純經皮加壓空心螺釘術相比，鋼絲穿過螺釘形成“8”字張力帶可以形成更強的內固定，從而提供更高的機械強度[13-14]。“8”字張力帶在膝關節(jié)屈伸活動時，將髕骨前部產生的張力轉化為髕骨關節(jié)面上的壓縮力，能夠防止膝關節(jié)活動過程中發(fā)生骨折移位。經皮空心螺釘鋼絲張力帶術是在單純經皮加壓空心螺釘術的基礎上，通過螺釘穿入鋼絲在髕骨表面形成“8”字固定。由于螺釘張力帶固定強度大，因此術后不需要外固定，大大加強了患者術后早期開始鍛煉的可能性[15]。郭浩等[16]在研究中證實了空心螺釘鋼絲張力帶較克氏針鋼絲張力帶具有更好的術后恢復效果與更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率。

由于鋼絲張力帶易斷裂，目前臨床上多采用更高強度的鋼纜或者鈦纜替代鋼絲，最新的Cable-pin 系統(tǒng)（cable-pin system，CPS）就是由半螺紋松質拉力螺釘、導針和鋼纜相連形成的一種新設計[17]。與鋼絲張力帶相比，CPS 具有更出色的強度和柔韌性，形成的張力帶更符合髕骨的形態(tài)學特征，增加了內固定的穩(wěn)定性[18]。吳丹海等[19]在對806 例CPS 與克氏針鋼絲張力帶治療髕骨橫行骨折的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，與克氏針鋼絲張力帶相比，CPS 具有術中出血量少、術后膝關節(jié)活動度好、臨床療效評估高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。隨著生物材料的發(fā)展與進步，不可吸收聚酯縫線因其固定牢靠、對皮膚刺激小等優(yōu)勢，已逐漸應用于臨床并成為一種新趨勢[20]，但目前仍缺少相關研究表明其優(yōu)勢。

雖然經皮類手術優(yōu)勢明顯，但對于髕骨橫行骨折伴有肌腱或韌帶撕裂的患者，應避免進行經皮類手術，如果沒有清楚的視野暴露很難修復關節(jié)內非骨性損傷，從而導致關節(jié)粘連甚至殘疾[21-22]，嚴重影響患者的預后。因此目前臨床更多使用“半經皮”技術，即擴大經皮切口的長度，徹底清除關節(jié)內血腫，處理軟組織損傷，確認骨折復位，進行膝關節(jié)伸肌結構重建等，達到徹底的解剖復位[23-24]。

2 關節(jié)鏡下內固定張力帶手術

雖然經皮類手術優(yōu)點明顯，但術前X 線、CT 等檢查只能觀察到軟骨下骨板，無法顯示出軟骨損傷情況；MRI 檢查雖然可以判斷髕旁韌帶等其他周圍軟組織的損傷情況，但由于損傷早期組織水腫會對結果準確性產生較大干擾[25]；加上體格檢查準確性不足以及術中不能直視下觀察軟組織損傷情況，手指觸摸也難以判斷關節(jié)面是否達到解剖復位，因此術中可能會出現(xiàn)髕骨周圍損傷的遺漏，影響骨折解剖復位的準確性，從而導致患者術后疼痛、髕韌帶松弛、髕骨易脫位等并發(fā)癥[26]。隨著關節(jié)鏡在髕骨橫行骨折中的應用，解決了不能直視下檢查軟組織損傷的不足，大大加強了髕骨橫行骨折解剖復位的準確性。手術時通過在髕骨前外側、前內側分別做0.5 cm 的手術切口，使用刨刀清除關節(jié)腔內的血凝塊、淤血，關節(jié)鏡直視下探查髕骨骨折端、內外側半月板、交叉韌帶等損傷的情況，經皮推擠髕骨斷端進行骨折手法復位后垂直于骨折線鉆入兩枚克氏針，在C 型臂X 線機透視及關節(jié)鏡直視下確認髕骨橫行骨折解剖復位后，將鈦纜繞過克氏針行“8”字張力帶固定并收緊[27]。劉學峰等[28]對48 例髕骨橫行骨折患者在關節(jié)鏡協(xié)助下進行內固定張力帶手術治療，術后隨訪結果顯示，所有患者均愈合良好，未觀察到固定物移位、關節(jié)僵硬和感染等不良結果。精確的解剖復位可減少晚期軟骨變性的風險，關節(jié)鏡輔助下的MIS 可以對骨折進行精準的解剖復位，減少術后膝關節(jié)粘連和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率[29]。由于關節(jié)鏡下能夠直接觀察骨折碎片復位情況，術中可以減少甚至不需要C 型臂X 線機透視確認髕骨橫行骨折是否達到解剖復位，將患者和醫(yī)生的輻射風險降到最低。但目前關節(jié)鏡在術中主要起到輔助觀察的作用，不能為了應用關節(jié)鏡而盲目擴大適應證，以免增加患者不必要的負擔。

3 外固定加壓術

髕骨橫行骨折的外固定加壓術由伊利扎洛夫（Ilizarov）為長骨開發(fā)的張力細鋼絲外固定改進而來[30]，其最大的優(yōu)勢是術后膝關節(jié)屈伸活動不受限制。外固定加壓術既可以通過經皮手術，也可以在關節(jié)鏡下進行。以關節(jié)鏡輔助下外固定加壓術為例，關節(jié)鏡下進行骨折的解剖復位后，垂直于骨折線鉆入兩枚克氏針，將克氏針固定在外固定環(huán)上；再平行于骨折線鉆入兩根克氏針，固定于外固定環(huán)上。關節(jié)鏡下檢查關節(jié)面復位情況和克氏針的位置，術中通過被動屈伸膝關節(jié)觀察內固定的穩(wěn)定性，避免克氏針插入股四頭肌肌腱中，關節(jié)鏡下再次檢查內外側半月板、髕骨、脛骨和股骨軟骨表面以及關節(jié)內韌帶的情況[31]。Pu 等[32]的研究證實外固定加壓術是一種安全可行的手術治療方法，有利于早期膝關節(jié)功能鍛煉，臨床效果滿意。外固定加壓術適用范圍廣，對于開放性髕骨橫行骨折也有良好的效果，由于外固定環(huán)易于拆卸，因此避免了患者二次手術移除固定物[31]，大大減少了患者的經濟負擔，且移除外固定環(huán)后，患者不會在膝關節(jié)留下明顯瘢痕。由于外固定環(huán)體型較大，會在患者日常生活中引起不適，如妨礙穿褲子等；同時暴露的克氏針孔也會增加感染的風險，但綜合來看，外固定加壓術在髕骨橫行骨折的手術治療中優(yōu)勢明顯。由于目前此手術方法在臨床應用不多，臨床數(shù)據(jù)有限，因此需要進一步研究和探討。

4 總結與展望

髕骨橫行骨折是關節(jié)內骨折，符合手術指征者應盡早手術治療。雖然目前臨床上最常用的手術方法仍是ORIF，但MIS 是現(xiàn)代外科學發(fā)展的趨勢。與ORIF 對比，MIS 能夠縮小手術切口長度，術中可減少對膝關節(jié)周圍組織的損傷，同時能最大程度保護骨膜的完整性；術后可以更早開始膝關節(jié)功能訓練、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短骨折愈合時間。MIS 治療髕骨橫行骨折即便失敗，還可以行ORIF 進行補救。但MIS 也有不少局限性如經皮類手術對膝關節(jié)周圍以及更深層組織的損傷不能很好地處理，且術中需要C 型臂X 線機透視次數(shù)較多，增加患者與醫(yī)護人員的輻射風險；關節(jié)鏡手術需要術者有足夠的經驗與技巧，對術者技術要求高，且關節(jié)鏡手術價格昂貴，增加了患者的經濟負擔；外固定加壓術術后患者日常生活較受影響，且增加了了皮膚感染的風險。總體來說MIS 較ORIF 優(yōu)勢更大，但仍應根據(jù)患者的病情選擇合適的手術方法，爭取在微創(chuàng)基礎上提高骨折復位質量、并合理擴大MIS 的適用范圍。近年來隨著生物材料與醫(yī)療技術的發(fā)展，未來MIS 治療髕骨橫行骨折會取得重大進展。