手術室綜合護理干預預防骨科無菌手術切口感染的效果分析

魯媚 盧賽芳 陳卓 楊瓊

近年來，隨著老齡化的加速、交通工具使用頻率的增加、基建行業的高速發展，骨疾病、骨創傷等導致的骨科手術患者逐年增加[1]。手術是臨床上治療骨科疾病最有效的手段，但大多數情況下，骨科手術術中暴露的體表面積較大，耗時很長，加上患者多為年老體弱者，故術后患者臥床時間較長，同時也是醫院感染的高風險人群[2]。術后感染嚴重阻礙了骨科患者術后康復，對患者的臨床預后和療效均構成威脅，有可能引發患者感染性休克，甚至危及生命，是骨傷外科亟待解決的重要問題。導致骨科手術患者術后切口感染的原因復雜多樣，研究表明，手術室護理流程優化能有效防控致感染的多種因素[3]。綜合護理干預是指在手術前、手術中、手術后采取一系列的優化后的護理干預措施，相對于常規護理，綜合護理更精細、更具體，能夠有效降低甚至避免并發癥的發生，進一步提升患者對護理服務工作的滿意度[4]。該護理模式下，有效層流潔凈手術室管理模式和護理干預可較大程度預防術后患者切口感染，在患者術后傷口恢復、愈合方面起到積極作用，具有重要的臨床應用和推廣意義[5]。目前，關于綜合護理干預預防骨科無菌手術感染的研究較少。金華市中醫醫院手術室自2017 年3 月開始對接受骨科無菌手術的患者采用綜合護理干預措施，為進一步探討綜合護理干預預防骨科無菌手術切口感染的效果，本研究回顧性分析了本院手術室收治的行骨科無菌手術患者的臨床資料，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015 年1 月至2017 年1 月及2021 年2 月至2023 年2 月在本院手術室接受治療的436 例骨科手術患者的臨床資料。納入標準：（1）經各項臨床檢查，患者均符合無菌骨科手術指征；（2）均為非急診手術，均采用全麻；（3）無嚴重手術禁忌證、多發性骨折、器質性并發癥等；（4）所有患者均認知正常。排除標準：（1）手術前已經存在感染者；（2）藥物過敏者；（3）開放性外傷者。其中2015 年1 月至2017年1 月采用手術室常規護理干預的218 例患者納入對照組，2021 年2 月至2023 年2 月采用手術室綜合護理干預的218 例患者納入觀察組。兩組患者性別、年齡、病程、BMI 和外傷位置等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2024012601），所有患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 醫院配備百級層流手術室1 個，千級層流手術室2 個，萬級層流手術室4 個，兩組患者均在層流手術室進行手術。

1.2.1 對照組 術前1 天進行常規訪視，對照組患者采用手術室常規護理干預，主要包括：（1）護理人員在術前對患者的病史進行全面研究了解和營養護理，做好術前準備工作。告知患者及其家屬術中注意事項。（2）入手術室前更換產塵少的手術室專用手術服。（3）嚴格有效保證手術環境和控制手術室空氣細菌數。（4）術中使用的一次性手術器械符合一次性物品管理要求。（5）術中做好門禁管理，避免人員流動導致的空氣污染。（6）嚴格執行物品清點制度，控制安全風險。（7）盡量避免鈍性分離，減少傷口暴露時間。（8）指導患者最佳體位，有利于術后恢復。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上采用手術室綜合護理干預，主要包括：（1）嚴格執行潔凈手術室管理規范：①晨間護理由干式擦拭改為先濕后干擦拭；②回風口在手術室工友自行清潔基礎上追加層流設備公司專職人員每月清潔1 次；（2）將術前常規訪視升級為“一對一定制訪視”，充分了解患者病情并結合其生活情況后進行術前訪視，對患者術中需要配合的地方進行詳細介紹，包含麻醉手術體位、溝通、預計手術時長等，提升患者主動配合能力；（3）聯合主管醫生在抗菌藥物使用前做好藥敏試驗，正確選用抗菌藥物，提升治療效果；（4）科內開展PDCA 優化術前抗生素使用時機，對手術時間＞3 h 或出血量＞1 500 mL 者，術中追加使用；（5）將原先單純術中保溫更改為整個圍術期體溫管理，從術前-術中-術后三大時機進行管控，降低術中低體溫發生率；（6）聯合供應室、信息科對外來器械信息化管理，并制作流程圖優化管理措施，包含清洗、消毒、滅菌三大環節。供應室在外來器械外包裝標簽上增加患者信息、手術醫生和供應商信息；手術室內對滅菌好的外來器械包分類放置，避免誤拿，影響手術進程，延長手術時間。

1.3 觀察指標 于出院前對所有患者進行護理效果統計分析。（1）比較兩組手術室空氣質量（空氣細菌含量）。（2）比較兩組手術情況，包括術中出血量和手術時間。（3）比較兩組切口愈合率。甲級愈合：未發生炎癥反應及并發癥，手術切口愈合快；乙級愈合：切口愈合不良，有脂肪液化、紅腫等表現，但無化膿現象；丙級愈合：切口未愈合，出現感染化膿現象[10]；愈合率=（甲級愈合例數+乙級愈合例數）/總例數×100%。（4）比較兩組切口感染率，依據外科手術中切口感染標準對感染情況進行評定，若CRP＞6.5 mg/L、中性粒細胞計數＞70%及WBC＞10×109/L，且出現紅、熱、痛、腫等為手術切口感染。（5）比較兩組感染并發癥發生率（臟器、神經或血管損傷、深部感染、鄰近節段損傷、肺栓塞、傷口裂開等）和感染相關知識掌握率。其中切口感染相關知識掌握情況自制問卷調查統一在患者出院時完成，總分50 分，高于40 分即為掌握。（6）比較兩組住院時間及住院費用。（7）于術前1 天、術后3 d 分別采集患者空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，分離血清，采用ELISA 法檢測血清炎癥因子IL-1β、IL-6 和循環血管細胞黏附分子-1（soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1）水平。IL-1β、IL-6、sVCAM-1 檢測試劑盒（批號：E-EL-H0149、E-ELH2166、E-EL-H6156）均購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 和Prism 8.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術室空氣質量及手術情況比較 觀察組患者手術室空氣細菌含量低于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者手術室空氣質量及手術情況比較

2.2 兩組患者切口愈合率比較 觀察組患者切口愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者切口愈合率[例（%）]

2.3 兩組患者切口感染率、感染并發癥發生率和感染相關知識掌握率比較 觀察組患者切口感染率、感染并發癥發生率均低于對照組，感染相關知識掌握率高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者切口感染率、感染并發癥發生率和感染相關知識掌握率比較[例（%）]

2.4 兩組患者住院時間及住院費用比較 觀察組患者住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者住院時間及住院費用比較

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者術前1天血清IL-1β、IL-6、sVCAM-1 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組患者術后3 d 血清IL-1β、IL-6、sVCAM-1 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者炎癥因子水平比較（pg/mL）

3 討論

手術治療因療效明顯、見效快等優勢已成為骨傷患者臨床中最常見的治療方式之一。骨科手術主要包括骨病矯正、關節置換、骨折后關節固定復位等，骨科手術多伴隨開放性損傷，易誘發醫院感染，切口感染是骨科手術常見的嚴重并發癥之一，也是阻礙骨傷外科發展的重大因素，降低感染率已成為無菌手術管理的終極目標[6]。術前準備、患者個體情況、自身的疾病類型、術中護理及術后預防等都是術后切口感染發生的影響因素。骨科手術后恢復期一般較長，術后感染的發生會對骨骼關節功能造成影響并延長患者恢復期，盡最大可能減少術后切口感染是加速患者恢復的重中之重[7]。

臨床研究發現，骨科手術后切口感染與手術時間、出血量、空氣質量等因素有關，手術室器械、人員的流動會增加手術室空氣的細菌含量，術中長時間暴露必然會導致切口與細菌接觸，進一步加重感染風險，嚴格手術室的質量監控及無菌管理是手術室最基本的要求[8]。手術執行工作人員是無菌操作的主要參與者，也是外源性病菌的攜帶者，提升手術室醫護人員無菌意識和規范無菌操作可確保無菌設施、無菌操作、無菌技術規則的有效落實，減少人員器械及流動可降低細菌在切口及周圍皮膚定植的概率。本研究將綜合護理干預措施運用到骨科手術患者中，有效減少手術室空氣細菌含量；降低切口感染率、感染并發癥發生率，提高了手術切口愈合率；同時也縮短了患者住院時間，從而降低住院費用。當機體發生創傷，會處于炎癥應激狀態，導致血清IL-1β、IL-6、sVCAM-1等水平急速升高，而創面感染患者會發生嚴重氧化應激反應，進一步激活IL-1β、IL-6 信號通路轉導，使IL-1β、IL-6 水平升高，釋放大量的炎癥因子，加劇病情；sVCAM-1 可增加機體內炎癥因子黏附率，當感染處血液供應發生障礙時，會阻礙創口愈合[9]。本研究中觀察組患者IL-1β、IL-6、sVCAM-1 水平均低于對照組，說明綜合護理干預能夠改善患者微炎癥狀態，提升患者免疫力。

綜上所述，本研究對骨科手術患者采取綜合護理干預，從樹立患者積極形態、加強護理人員無菌意識和技能熟練度、提升護理人員無菌操作能力等多方面綜合優化骨科手術無菌護理流程，能夠顯著降低患者切口感染率和改善患者微炎癥狀態。