兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療體會

高石 李立 趙旭飛 趙國強

孟氏骨折是指尺骨上1/3 骨折合并橈骨頭脫位的一種聯合損傷，該病由Monteggia 首次報道。有學者將該損傷概念范圍擴大，把橈骨頭向各方向脫位合并尺骨不同水平的骨折或尺、橈骨均有骨折亦包括在內[1]。對于骨折損傷后超過多長時間定義為陳舊性尚未統一，大多認為病程超過3 周即為陳舊性孟氏骨折。近年來，對于兒童陳舊性孟氏骨折的機制及分型基本已達成共識，但對其治療方面尚存在一定爭議[2]。本研究分析2013 年10 月至2023 年1 月浙江大學醫學院附屬兒童醫院收治的27 例陳舊性孟氏骨折患兒，現將手術治療體會報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患兒27 例，其中男16 例，女11 例；年齡4.3～11.6（7.6±1.7）歲；受傷時間1～36 個月，中位時間2.1（1.3，4.1）個月；左側9 例，右側18 例；前脫位21例，外側脫位6 例且伴有橈神經損傷3 例。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2023-IRB-0345-P-01）。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前行X 線、MRI 等相關檢查，進行臨床分型，了解橈骨頭脫位及尺骨畸形情況。

1.2.2 術中處理 所有患兒均采用基礎+臂叢組織麻醉，麻醉狀態下行橈骨頭閉合復位，均未獲得成功。27 例患兒均采用橈骨頭切開復位聯合尺骨近端截骨延長鋼板固定的手術治療方式，采用Boyd 切口，顯露肱橈關節，可見關節囊被破壞，橈骨頭脫出，脫出的橈骨頭被一層膜狀物所覆蓋。27 例中20 例環狀韌帶卡壓于肱橈關節之間，均保持完整，經過分離后均能復位；6 例脫位時間較久，環狀韌帶出現瘢痕化；1 例考慮為先天性肱橈關節脫位，術中未見明顯環狀韌帶。術中清除肱橈關節間纖維增生組織，切開橈骨頭表面纖維膜狀物，充分顯露肱橈關節，確認肱橈關節不能完全復位或復位后不穩定，于尺骨近端截骨，確保肱橈關節能夠順利復位，鋼板固定尺骨近端，觀察肱橈關節匹配情況，再次確認肱橈關節活動穩定，無明顯脫位傾向，將分離出的環狀韌帶復位包繞橈骨頭，確認肘關節穩定、活動良好，C 型臂X 線機下確認橈骨頭與肱骨小頭對位良好。

1.2.3 術后處理 術后患兒肘關節功能位固定，根據復查結果拆除石膏進行功能鍛煉，之后逐漸進行康復治療。

1.3 肘關節功能評定 術后所有患兒進行隨訪，根據Mackay 標準對末次隨訪時肘關節功能進行評定。優：肘關節屈伸和前臂旋前、旋后障礙＜20°，肘關節無疼痛，肘部肌力及握力正常；良：肘關節屈伸和前臂旋前、旋后障礙＜30°，肘、腕關節有輕度疼痛，肘部肌力及握力降低；差：肘關節屈伸和前臂旋前、旋后障礙＞30°，肘、腕關節有嚴重疼痛，肘部肌力及握力顯著下降。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示。

2 結果

所有患兒均獲得隨訪，隨訪時間6～30 個月，中位時間為10.5（9.0，13.5）個月。20 例患兒環狀韌帶仍完整；6 例患兒環狀韌帶瘢痕化，未行環狀韌帶重建。3例橈神經損傷患兒術中未行探查，神經癥狀均在術后完全恢復。1 例患兒雖然有外傷史，但考慮為先天性橈骨頭脫位，術后出現再脫位。根據Mackay 標準對末次隨訪時肘關節功能進行評定，其中優11 例，良13例，差3 例，優良率為88.9%，手術效果滿意。典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 患兒，男，8 歲，右側肘關節術前及術后影像學表現（A、B：術前X 線片；C：術前CT 檢查所見；D、E：術后第1 天X 線片；F、G：術后9 個月X 線片）

圖2 患兒，男，11.6 歲，右側肘關節術前及術后影像學表現（A、B：術前CT 檢查所見；C、D：術后第1 天X 線片；E、F 為術后30 個月X 線片）

3 討論

兒童陳舊性孟氏骨折多是由于新鮮孟氏骨折漏診、誤診等使病程超過3 周發展而來，最主要的病理改變為周圍軟組織損傷、尺骨畸形愈合或弓形彎曲、橈骨頭脫位等。對于新鮮孟氏骨折，如能及時診斷，經閉合復位、石膏外固定，后期功能鍛煉，均能獲得良好的治療效果[3-4]。如果橈骨頭脫位病程超過3 周，即形成陳舊性孟氏骨折，此時由于環狀韌帶卡壓、軟組織嵌入關節囊內并與周圍粘連，常使橈骨頭復位困難。隨著時間的進展，橈骨頭的過度生長也越來越嚴重，出現尺橈骨長度不匹配，持續脫位的橈骨小頭失去了與肱骨小頭正常的匹配關系，出現頭變大，凹陷變平，肱骨頭的發育也某種程度上變的扁平，影響肘關節的活動及穩定性[5]。橈骨頭外側脫位常合并有橈神經損傷，癥狀多能在傷后3～6 個月完全恢復，無需進行手術探查[6]。本研究27 例患兒均出現橈骨頭突出，肘關節外觀畸形，影響肘關節功能，時間越久對肘關節功能的影響越大，3 例出現橈神經損傷癥狀的患兒均為外側脫位，術中未行神經探查，均在術后完全恢復。

兒童陳舊性孟氏骨折大多經保守治療無效，需要進行手術治療，但是對于采取何種手術方式，目前尚沒有統一的定論。大多數學者認為尺骨截骨延長比橈骨截骨更易操作且能獲得較為良好的臨床效果[7]。對于大多數陳舊性孟氏骨折，尺骨骨折部分畸形愈合、橈骨過度生長、尺橈骨比例失調等變化，使橈骨頭不能順利復位，即使能勉強復位，由于肱橈關節不穩定，也會出現再脫位，此時就需要對尺骨截骨延長矯正來維持肱橈關節的穩定[8-9]。本組27 例患兒均行尺骨近端截骨延長，1 例患兒由于橈骨頸細長，橈骨頭狹小，肱橈關節嚴重不匹配，雖然患兒有外傷史，但仍考慮為先天性橈骨頭脫位，家屬強烈要求手術，術中復位困難，術后橈骨頭出現再脫位，肱橈關節不穩定。因此，排除先天性橈骨頭脫位之后，尺骨近端截骨延長對于橈骨頭復位及防止后期再脫位至關重要。

對于環狀韌帶是否需要重建的問題，也有相當大的爭論。環狀韌帶附著于尺骨的橈骨切跡前后緣，構成3/4 的圓環，與橈骨切跡共同圍繞并把持橈骨頸，此韌帶呈環形，上口大，下口小，可防止橈骨頭脫出[10-11]。建議重建的學者認為環狀韌帶是保證橈骨頭解剖位置的重要結構，能夠適當糾正橈骨頭的畸形，使得橈骨頭在活動時更加穩定，避免術后關節彈響、活動受限等并發癥的發生，能夠獲得較為滿意的臨床治療效果[5，10]。用于環狀韌帶重建的材料，主要為前臂筋膜、三頭肌腱膜、掌長肌腱等，采用何種作為重建首選材料尚沒有統一的定論[12]。不建議重建的學者認為，尺橈骨長度比例平衡及尺橈骨骨間膜的牽拉，對維持復位后橈骨小頭的穩定性較為重要，若術中檢查肱橈關節是穩定的，肘關節在各平面均可獲得較為滿意的運動范圍，則沒有必要重建環狀韌帶，且時間較長的陳舊性孟氏骨折的環狀韌帶已出現瘢痕化，重建手術創傷大，易粘連，重建的韌帶彈性較差，可能限制橈骨頸的旋轉，使得術后不能獲得較為滿意的肘關節活動，甚至出現橈骨頭缺血壞死、尺橈骨骨性連接、異位骨化等并發癥[13-14]。此外，大多數陳舊性孟氏骨折手術時，環狀韌帶均保持完整，能從肱橈關節處分離，且與橈骨頭仍相匹配[15]。本組患者1 例外傷伴有先天性橈骨頭脫位，術中未見環狀韌帶結構。20 例患兒的環狀韌帶仍完整，能從肱橈關節處分離，順利復位并固定橈骨頭，術中肘關節穩定，隨訪過程中未發現再脫位且肘關節功能恢復良好。6 例環狀韌帶瘢痕化，未行環狀韌帶重建，術后4 例恢復情況良好，其中有1例行了2 次手術。該患兒為橈骨頭前脫位伴有尺骨中段骨折及近端青枝骨折，第1 次手術時正常修補并復位環狀韌帶，穩定性滿意，當時尺骨中段骨折未愈合，鋼板固定于尺骨中段骨折斷端。但在術后6 個月出現了橈骨頭再次脫位且尺骨畸形愈合，再脫位后1 年進行了橈骨頭切開復位+尺骨近端截骨延長鋼板內固定術，此時環狀韌帶已經瘢痕化，難以分離，未行環狀韌帶重建，隨訪1 年未發生再脫位且肘關節功能恢復良好。3 例恢復較差的患兒中1 例考慮為外傷伴有先天性橈骨頭脫位，另外2 例患兒受傷時間均超過2 年，橈骨頭與肱骨小頭的匹配性較差，術后均隨訪12 個月，雖然沒有再次脫位，但肘關節功能活動情況欠佳。因此，筆者認為尺骨近端截骨延長可能比環狀韌帶對于橈骨頭的作用更為重要，肘關節功能恢復的情況與脫位的時間有一定的關系。

綜上所述，兒童陳舊性孟氏骨折主要在于預防，避免漏診，如能早期識別，均能獲得較為良好的臨床效果。手術治療的主要目的是恢復肱橈關節的正常解剖關系，維持肘關節的穩定，獲得良好的功能，避免遠期并發癥的發生。本組患兒通過橈骨頭切開復位聯合尺骨近端截骨延長鋼板內固定的手術治療方式，能獲得較為滿意的臨床效果，且尺骨近端截骨延長可能較環狀韌帶修復重建更重要。