單孔和雙孔胸腔鏡肺結節日間手術對患者術后疼痛和早期預后的影響

孫行 王敏 牛舒婕 仲藝偉 路子蘊 徐璐 楊如松 王濤 孫玉娥 馬正良 李冰冰

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 1麻醉手術科，2心胸外科 （南京 210008）

電視輔助胸腔鏡手術（VATS）主要包括單孔、傳統的雙孔或三孔術式。目前雙孔仍是臨床最普遍采用的術式，通過觀察孔放置視頻鏡頭，將高清圖像信號傳到監視器，便于分辨肺內組織和血管；術者通過操作孔進行精細手術［1］。而單孔術式，則是視頻鏡頭和手術器械在同一個孔內操作，一定程度影響對肺組織解剖和吻合，其有效性和安全性仍然沒有得到證實［2］。然而與雙孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術切口少，創傷小，具有潛在降低患者術后疼痛和肺部并發癥的可能［3-4］。對于行日間胸腔鏡手術的患者而言，創傷更小的術式似乎是更合適的選擇，但目前鮮見探究不同術式對日間手術患者術后恢復情況影響的研究，最近的胸外科加速康復外科指南對不同的胸腔鏡術式也并沒有給出明確的建議［5］。因此，本研究通過回顧性分析我院在加速康復外科（ERAS）理念下行胸腔鏡肺結節日間手術的患者，采用傾向性匹配平衡基線資料，比較單孔與雙孔患者不同的預后結局，為胸腔鏡肺結節日間手術術式選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2021 年1 月至2022 年12 月行胸腔鏡肺結節日間手術患者。納入標準包括：年齡、性別不限；ASA 分級Ⅰ-Ⅲ級的患者。排除標準包括：術后轉入ICU；行雙側手術；病理結果為小細胞肺癌或轉移性惡性腫瘤的患者。研究共納入693 例患者，其中雙孔術式222 例，單孔術式471 例。本研究已獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（編號：2023-286-01），并免除知情同意。按1∶1匹配之后，單孔組和雙孔組各納入203 例，兩組基線資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 匹配后兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups after matching 例（%）

1.2 分組方式單孔組：于術側第四或第五肋間腋前線至腋中線行3 ～ 4 cm 切口，同時作為觀察孔及操作孔，術后于切口放置一根胸腔引流管。雙孔組：于術側第六或第七肋間腋中線行1 ～ 2 cm切口為觀測孔，于第三或第四肋間腋前線至腋中線行3 cm 切口為操作孔，術后于觀測孔放置一根胸腔引流管。

1.3 ERAS 方案入院前階段：患者手術前至醫院日間管理中心登記，完善相關檢查，麻醉評估，并對患者進行手術前宣教。

手術階段：術前行椎旁或豎脊肌神經阻滯，麻醉誘導采取咪達唑侖0.05 mg/kg+芬太尼2 ～ 4 μg/kg +丙泊酚1.5 ～ 2.5 mg/kg+維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼1.2 ～ 12 μg/（kg·h）+丙泊酚4 ～ 12 mg/（kg·h）+順式阿曲庫銨0.06 ～ 0.12 mg/（kg·h）+右美托咪定0.2 μg/（kg·h）泵注，期間按需靜脈推注芬太尼；手術結束時予昂丹司瓊4 mg 預防術后惡心嘔吐；術后予患者鎮痛泵自控鎮痛治療，成分包含舒芬太尼2 μg/kg（最多100 μg）+昂丹司瓊8 mg+地塞米松10 mg。

術后階段：患者返回日間病房后，2 h 后開始口服液體及飲食，對于血栓栓塞的中高危人群，予機械預防；期間若患者主訴視覺模擬評分（VAS）≥ 4 分，予患者曲馬多口服或氟比洛芬酯靜脈推注進行補救鎮痛。術后第1 天早復查血常規、凝血、生化及胸部X 線，盡早拔除尿管并囑患者下床活動，每天至少3 次每次步行6 min 作為術后肺康復鍛煉。術后拔管標準包括：無乳糜胸、血胸、氣胸，引流管無漏氣，引流量小于200 mL/d。拔管后復查X 線，患者無特殊不適48 h 即可出院。

術后隨訪：于患者出院后1、3、7、30 d 通過微信小程序向患者發送隨訪表，若患者未及時填寫，則通過電話隨訪詢問患者。本研究中，術后48 h出院的患者出院后1、3、7、30 d 的隨訪資料，分別對應于術后3、5、9、30 d。

1.4 觀察指標基線資料包括患者的人口統計學特征、合并癥、ASA 分級、術前實驗室指標、結節長徑及手術方式（肺葉、肺段、肺楔形）。結局指標包括：主要結局為術后1、3、5、9、30 d 患者的VAS評分，次要結局包括術后3、5、9、30 d 隨訪時的咳嗽情況；圍術期結果：手術時長、術中芬太尼、瑞芬太尼的消耗、術中液體出入量、術后白細胞、血紅蛋白、白蛋白、C 反應蛋白、補救鎮痛、惡心嘔吐、術后當天及第1 天的引流量、拔管天數及術后住院天數；術后1 個月內肺部并發癥及非計劃治療情況，其中，肺部并發癥定義為出院后1 個月內發生的氣胸、胸腔積液、肺炎、肺不張等并發癥。

1.5 統計學方法采用SPSS 26.0 進行統計學分析，所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計意義；正態分布資料以（±s）描述，采用t檢驗比較；不服從正態分布的計量資料以M（P25，P75）描述，采用u檢驗比較；計數資料以頻數（構成比）描述，采用χ2檢驗比較。為了避免術后多次評估疼痛評分及咳嗽時一類錯誤的風險，本研究采用Bonferroni 校正，即當P＜ 0.05/n（其中n=評估次數）時，認為差異具有統計學意義。

對于缺失的術前實驗室及影像學指標，采用平均值法填補數據，采用對于缺失的術后隨訪資料，采用多重插補法填補數據。

兩組采用傾向性評分匹配方法，納入年齡、性別、BMI、吸煙史、合并癥、ASA 分級、術前實驗室指標、結節長頸、手術方式進行傾向性匹配，設置卡鉗值為0.02，按1∶1 進行不放回的匹配，將患者分為單孔組和雙孔組。

2 結果

2.1 術后疼痛情況比較兩組在術后第3 天的疼痛評分差異有統計學意義（P= 0.007），其他時間點的疼痛、補救性鎮痛和首次鎮痛時間差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛情況比較Tab.2 Comparison of postoperative pain data between the two groupsM（P25，P75）

2.2 住院期間情況比較單孔組術中芬太尼、瑞芬太尼的消耗及出血量明顯減少，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組手術時長、術中補液及尿量、術后惡心嘔吐、引流量、拔管時間及術后住院時間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組住院期間情況比較Tab.3 Comparison of data during hospitalization between the two groupsM（P25，P75）

2.3 隨訪情況比較術后第5 天的咳嗽（P=0.021），經過Bonferroni 校正后差異無統計學意義（P＞ 0.05），因此兩組術后咳嗽差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組術后30 d 肺部并發癥、非計劃治療率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組隨訪情況比較Tab.4 Comparison of follow-up data between the two groups例（%）

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一［6］，手術作為早期肺癌的主要治療手段，備受研究者關注。疼痛很大程度影響患者術后活動能力及生活質量［7］，而單孔胸腔鏡通過減少切口數量從而減輕組織損傷和術后疼痛［8］。在本研究中，單孔組患者術中芬太尼和瑞芬太尼的消耗明顯減少，這可能是由于單孔只需要一個切口，手術刺激更小的原因［9］。盡管兩組患者在術后常規使用自控靜脈鎮痛，但是仍有患者出現反跳性疼痛，需要復合非甾體類藥物處理術后疼痛。兩組患者術后第1 天疼痛評分，補救鎮痛沒有明顯區別，可能與采用術后多模式鎮痛相關；而在術后第3 天，大部分患者已經出院，手術創傷引起的組織炎癥持續存在，但是單孔術式創傷較小，因此疼痛評分較低。在LIU 等［10］的研究中，比較了肺葉切除術患者單孔與雙孔術后的疼痛差異，其中單孔組術后第3 天明顯小于雙孔組，而術后第1天疼痛沒有顯著差異，這與本研究的結果是相一致的。在后續的隨訪中，兩組患者疼痛評分差異無統計學意義（P＞ 0.05）。此外，單孔胸腔鏡手術還可能與術后慢性疼痛發生率的降低相關，在JIN 等［11］的研究中指出，單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡相比，降低了術后3、6 個月慢性疼痛的發生率，但對12 個月的慢性疼痛發生率沒有顯著差異。但在LIU 等［10］的研究中，單雙孔組患者3、6、12 個月的慢性疼痛評分均沒有顯著差異。因此，還需要更多的遠期研究來探索單雙孔胸腔鏡術后慢性疼痛的發生情況。

盡管有研究［12-13］得出單孔術式引流量較小和拔管時間較短的結果，但在本研究中并沒有顯著的差異，且本研究中位數拔管時間只有2 d，較其他研究拔管時間較短［3，14］，這可能是因為本研究遵守EARS 指南［5］，術前進行積極宣教，術中采用限制液體，保護性通氣策略，術后早期進行肺康復治療，保障了早期拔除胸腔引流管［15］。在最近一項關于胸腔鏡術后咳嗽的薈萃分析中指出，年齡小、女性、術前咳嗽、右肺葉手術等是術后咳嗽的危險因素，但不同孔數對咳嗽的影響仍尚不明確［16］。本研究結果表明，單孔組患者術后第5 天時咳嗽稍低于雙孔組（P= 0.021），但校正后的咳嗽發生率在兩組間均差異無統計學意義（P＞ 0.05）。在一項探究單孔與三孔患者術后咳嗽的研究中［17］，單孔組患者咳嗽于術后第5.2 天得到緩解，早于三孔組的8.6 d，這表明單孔術式可能促進術后咳嗽的緩解。

本研究中匹配前肺部并發癥的發生率為31.7%，與郭科迪等［18］的研究中發生率相類似。與KAZUKI 等［19］的研究結果相一致，本研究中兩組患者術后30 d 肺部并發癥差異無統計學意義（P＞ 0.05），說明了單孔手術能夠在擁有降低術中阿片類藥物消耗、出血及術后疼痛等優勢的同時，并不增加患者的不良事件。本研究中匹配前30 d內非計劃診療率為7.4%，兩組差異無統計學意義（P＞ 0.05），與華西醫院一項日間胸腔鏡手術回顧性研究［20］中患者非計劃再就診發生率6.8%相似。HAZEWINKEL 等［21］的一項回顧性研究提示，胸外科術后非計劃急診的危險因素為開胸手術、年齡及在病房的最低疼痛評分，但該研究并沒有探究不同孔數之間的差異，以后還需要更多的研究進一步探索單孔與雙孔之間安全性及預后的差異。

本文也存在一些不足，首先，本研究是一項回顧性研究，沒有隨機化分配，本研究采用了傾向性匹配分析，匹配后兩組的基線資料差異無統計學意義（P＞ 0.05）；其次，本研究存在一些患者沒有接通隨訪電話的情況，采取了多重插補的方法來填補空白數據，存在部分數據不準確的可能；最后，我們沒有更長時間的隨訪，因此只研究了術后第1、3，5、9、30 天，還需要在未來進一步探索不同術式對患者遠期恢復的影響。

綜上所述，與雙孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡是一項安全可靠的外科手術，能減輕術后早期疼痛，減少術中阿片類藥物的應用及出血量。但目前仍需要對患者進行長期隨訪來進一步探索單雙孔胸腔鏡對日間肺結節手術患者遠期預后的影響。

【Author contributions】SUN Hang performed the experiments and wrote the article. WANG Min， NIU Shujie， ZHONG Yiwei， LU Ziyun and XU Lu performed the followed-up and collected the data. YANG Rusong， WANG Tao， SUN Yu'e and MA Zhengliang revised the article.LI Bingbing designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.