術中電針鎮痛對全麻甲狀腺手術患者氣管插管應激反應的影響

王保 馬樹霖，2 堯新華 楊帆 溫凱 羅思靜 甘英，2 魯義

1廣州醫科大學附屬中醫醫院麻醉科 （廣州 510130）；2廣州醫科大學研究生院 （廣州 511495）

氣管插管術是全麻麻醉常規采用的麻醉技術，它具有確保呼吸道通暢的優點，但氣管插管和拔管時會伴隨高血壓、心率（HR）變快、心律不齊等心血管應激反應。心血管應激反應對全麻誘導和復蘇期的患者安全性有重大影響，尤其是在處理急危重癥患者時可能導致嚴重并發癥。麻醉專家通常通過調整麻醉方案來對抗術中心血管反應。如在術前靜脈輸注阿片類藥物瑞芬太尼、舒芬太尼，但存在患者麻醉蘇醒時間明顯延長、新生兒呼吸抑制等風險［1-2］。臨床上也常用鎮靜止痛藥、抗抑郁藥及降壓藥進行處理，如使用加巴噴丁、可樂定、艾司氯胺酮、地爾硫卓、右美托咪定等［3］，但加巴噴丁嗜睡、共濟失調等不良反應發生率高［4］，其余均有心動過緩的風險［5-10］，需嚴格控制用量。還有使用喉部可視化程度更高、壓力更小的插管裝置，降低了HR、平均動脈壓（MAP）和腎上腺素水平，然而具有導致視力模糊和高成本的缺點［11］。上述改進方案均能有效減少心血管應激反應。目前的困境在于，沒有一種治療方案能夠同時將心血管應激反應恢復到基線水平并且不會增加不良反應。

電針刺激可以引發多種全身反應，包括中樞神經、炎癥和神經內分泌的變化，以及對心血管系統的調節。既往研究［12-13］證實了電針對心血管應激的作用，尚無不良反應的報道。在甲狀腺手術中，部分患者的甲狀腺素T3、T4控制不良，此外，術中觸及甲狀腺會導致甲狀腺素釋放，從而引起血流動力學變化［14］。結合甲狀腺手術中突出的血流變化，本研究首次探索電針對甲狀腺手術氣管插管應激反應的影響，為制定安全、有效平衡應激反應的臨床治療策略提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1 對象本研究經我院倫理委員會批準進行，倫理審批號：2022NX006。選取2022年6月至2023年6 月期間在我院接受氣管插管全麻的甲狀腺手術患者作為研究對象。患者在知情同意書上簽字后，根據隨機原則分入EA 組和Ctr 組，每組30 例。入選標準：（1）性別不限，年齡≥ 18 歲；（2）美國麻醉醫師協會ASA 分級Ⅰ-Ⅲ級；（3）行氣管插管全麻麻醉；（4）能理解NRS 評分、焦慮量表、抑郁量表、疼痛災難化量表。排除標準：（1）患者不愿意參加該研究；（2）有嚴重心血管系統疾病或慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等；（3）有腦中風、意識障礙發作病史者；（4）對全麻中使用的鎮痛藥物過敏史；（5）有藥物成癮史；（6）正在服用抗抑郁藥或者鎮靜藥等。Ctr 組與EA 組患者的一般資料比對差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups of patients ±s

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups of patients ±s

項目性別［例（%）］男女年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）體質量指數（kg/m2）吸煙史［例（%）］喝酒史［例（%）］高血壓［例（%）］糖尿病［例（%）］心臟病［例（%）］腫瘤［例（%）］EA組（n = 30）Ctr組（n = 30）t/χ2值0.07 P值0.781 10（33.3）20（66.7）57.00 ± 14.25 160.63 ± 7.52 57.37 ± 10.02 22.13 ± 2.96 4（13.3）3（10.0）4（13.3）2（6.7）7（23.3）0（0）9（30.0）21（70.0）56.90 ± 12.07 160.47 ± 7.79 58.40 ± 7.89 22.63 ± 2.28 4（13.3）6（20.0）5（16.7）6（20.0）5（16.6）2（6.7）0.02 0.97-0.44-0.72 0.00 1.17 2.16 0.12 1.90 2.06 0.977 0.933 0.659 0.469 1.000 0.278 0.339 0.129 0.386 0.150

1.2 方法Ctr 組：行氣管插管全麻麻醉。患者做好手術準備后，立刻行靜脈補液，同時監測心電圖、血氧飽和度、麻醉鎮靜深度、橈動脈測壓、中心靜脈測壓。隨即開始麻醉，使用以下全麻誘導藥物：舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg，順阿曲庫胺0.3 mg/kg，術中維持藥物：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈加順阿曲庫胺，術中BIS 值維持在45 ～ 55 之間。EA 組：在上述術前氣管插管全麻麻醉的基礎上分別于氣管插管前、氣管拔管前予雙側內關、曲池穴、列缺進行電刺激，每次實施15 min 電針鎮痛治療。選穴定位：內關：前臂掌側面，距腕遠端橫紋2 寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之中；曲池：屈肘時肘橫紋頭部外側端。列缺：位于前臂前端，距腕橫紋1.5 寸的橈骨莖突上方，肱橈肌與拇長展肌腱中間。電針方法：患者平臥手術臺上，取無菌針灸針，根據腧穴位置選擇合適的進針、行針手法，接入頻率為2/100 Hz 的電針治療儀，以患者耐受的強度為宜，行疏密波治療。

1.3 觀察項目分別觀察兩組患者插管前1 min（T0），插管后1、5、10、15、30 min（T1、T5、T10、T15、T30），拔管前1 min（EXBT1），拔管后1、5 min（EXAT1、EXAT5）的血流動力學指標，包括收縮壓（SBP）、MAP、舒張壓（DBP）和HR。觀察兩組患者使用阿片類藥物總量，以及術后出現惡心、嘔吐、血壓下降、皮膚過敏和呼吸抑制等不良反應的情況。

1.4 統計學方法數據錄入、統計、分析采用IBM SPSS Statistics26 軟件。計量資料以±s表示用，計數資料以例（%）表示。獨立樣本t檢驗分析兩組連續型定量資料的組間對比，用配對t檢驗分析組內比較，定性資料用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組SBP 的比較插管前、拔管前兩組患者SBP 比較差異無統計學意義，插管后T1、T5、T10、T15，拔管后EXAT1、EXAT5比較差異有統計學意義（P＜0.05）。EA 組T0-T15SBP 呈下降趨勢，Ctr 組升高。拔管后兩組患者SBP 均升高，EXAT1-EXAT5期間均下降，EA 組波動幅度更小，見圖1。

圖1 EA 組和Ctr 組的SBP 變化比較Fig.1 Comparison of SBP changes between the EA group and Ctr group

2.2 兩組MAP 的比較插管、拔管前兩組患者MAP 比較差異無統計學意義，插管后T5-T15、拔管后EXAT1兩組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。EA組MAP T0-T15呈下降趨勢，Ctr組先升后降，T30時恢復插管前水平。拔管后兩組MAP均上升，EXAT1-EXAT5期間均下降，EA 組波動幅度更小，見圖2。

圖2 EA 組和Ctr 組的MAP 變化比較Fig.2 Comparison of MAP changes between the EA group and Ctr group

2.3 兩組DBP 的比較在插管和拔管前兩組患者DBP 差異無統計學意義，而在插管后T15和拔管后EXAT1兩組患者間比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。EA 組DBPT0-T15呈下降趨勢，Ctr 組先升后降，T30時恢復插管前水平。拔管后兩組DBP水平均上升，EXAT1-EXAT5期間兩組的SBP 均下降，EA 組波動幅度更小，見圖3。

圖3 EA 組和Ctr 組的DBP 變化比較Fig.3 Comparison of DBP changes between the EA group and Ctr group

2.4 兩組HR 的比較插管、拔管前兩組患者DBP 比較差異無統計學意義，插管后T1、T5，拔管后EXAT1、EXAT5兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。EA組HRT0-T15呈下降趨勢，Ctr組先升后降，T30時恢復插管前水平。拔管后兩組HR 水平均上升，EXAT1-EXAT5期間兩組的HR 均下降，EA 組波動幅度更小，見圖4。

圖4 EA 組和Ctr 組的HR 變化比較Fig.4 Comparison of HR changes between the EA group and Ctr group

2.5 阿片類藥物在術中的使用對比在手術過程中，兩組患者使用的阿片類鎮痛藥的總量差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者的術中阿片類藥物總量比較Tab.2 Comparison of total intraoperative opioids between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者的術中阿片類藥物總量比較Tab.2 Comparison of total intraoperative opioids between the two groups of patients ±s

組別EA組（n = 30）Ctr組（n = 30）t值P值舒芬太尼（ug）73.33 ± 25.370 78.33 ± 25.200-0.766 0.447瑞芬太尼（mg）1.67 ± 0.479 1.80 ± 0.407-1.161 0.250

2.6兩組不良反應的比較在術后48 h 內，與Ctr組相比，EA 組患者的惡心嘔吐發生率較低（P＜0.05）。兩組患者在皮疹和低血壓發生率方面差異無統計學意義（P＞ 0.05），并且兩組患者都沒有出現呼吸抑制的情況，見表3。

表3 兩組患者的不良反應發生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients 例（%）

3 討論

氣管插管、拔管時引起全身的血流動力學改變主要通過刺激咽部和氣管結構，介導交感腎上腺髓質系統興奮，激活體內兒茶酚胺類、皮質醇、醛固酮、甲狀腺激素和甲狀旁腺激素的釋放，加強心臟收縮，引起HR 增快、血壓升高［15-16］。最大程度保持患者心血管平穩，減少手術氣管應激反應十分必要［17］。本研究提示，電針療法平衡了甲狀腺手術氣管插管和拔管引起的HR、血壓波動。

本研究比較了Ctr 組與EA 組刺激內關、曲池、列缺穴對氣管插管和拔管后血流動力學指標的影響。與Ctr 組各指標升高比較， EA 組在插管后15 min 內，患者的SBP、MAP、DBP 和HR 水平下降。拔管后5 min 內各指標先上升后下降，EA 組SBP、MAP、DBP 和HR 比Ctr 組低。這些結果表明電針在插管和拔管后明顯抵抗了血流的向上波動，并且在插管后30 min 恢復到了術前水平，說明電針在不引起持續血壓和HR 下降的情況下，對血流動力學應激起到短暫的平衡作用。與麻醉前0.8 μg/kg、麻醉后0.5 μg/kg 輸注鹽酸右美托咪定效果相似［18］。電針利用電流刺激神經傳入纖維，從而增強內源性阿片肽的活性，并抑制心血管交感神經的興奮。同時，它還能夠調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），以達到降低血壓的效果［12］。在機體活性物質的刺激下，內皮型NOS（eNOS），產生微量的NO，促進血管平滑肌細胞的舒張。電針刺激上調eNOS、促進NO 的產生，從而介導血管舒張來降低血壓和HR［19］。電針刺激大鼠內關穴，可以有效地降低交感神經末梢釋放的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質醇水平的升高［20］。有研究表明［21］電針刺激曲池、太沖穴使高血壓大鼠血壓下降的同時減少了下丘腦室旁核及血漿中IL-6、TNF-α 水平。本研究發現，在氣管插管和拔管后血壓和HR 出現下降的情況。這可能是由于電針抑制了交感腎上腺髓質系統的興奮，調節了自主神經功能和RAAS 系統，并改善了血管緊張度等相關因素所致。

我們選取了維持心血管穩定、鎮痛效果最佳的針刺頻率［13］。術前同樣頻率經皮穴位電刺激內關和曲池穴30 min 后，在插管時HR、SBP、MAP 較非電針組更穩定，但在插管后3 min 未觀察到DBP水平的組間差異［22］，我們在插管后15 min 才觀察到DBP 差異，MAP 和HR 出現組間差異時間都有所延遲，右美托咪定聯合治療組在插管即刻至拔管即刻均有組間差異［18］。RASHMI 等［8］的研究中，用右美托咪定注射組在插管后1、5、10 min 的SBP、MAP、DBP、HR 均觀察到了差異，加巴噴丁和可樂定治療在插管后1、3、5、10、15 min 時也均觀察到HR 和MAP 的顯著變化［4］，這說明電針的作用存在遲鈍性，可能與刺激總時間有關。

總之，電針鎮痛對甲狀腺全麻手術術中氣管插管所引起應激反應的作用是明顯的，緩解了插管后及拔管后血流動力學的向上波動，并減少術后惡心嘔吐的發生率。兩組患者術中阿片類藥物使用總量無差異，說明電針鎮痛并不影響麻醉的實施與麻醉效果。此外，電針具有操作簡單、執行便捷的優點，可以成為甲狀腺術中抑制氣管插管術應激反應的更優治療方案。本研究存在限制，只觀察了電針對血液流動學的影響，沒有對電針刺激時間進行分級分層討論，無法獲得最優治療時間。下一步將比較不同的針刺方案，并結合相關生化指標的變化趨勢來全面評估電針對甲狀腺手術氣管插管的應激作用。

【Author contributions】WANG Bao performed the experiments and wrote the article. MA Shulin conducted statistical analysis and wrote the article. YAO Xinhua and YANG Fan performed the experiments.WEN Kai and LUO Sijing revised the article. GAN Ying wrote the article. LU Yi designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.