CBL教學法在婦產科住院醫師規范化培訓教學中的應用

王銘洋 李芳菲 高原 李陽 翟青枝

婦產科是一門內外科兼并的臨床學科，其涉及的理論范圍廣、技能實踐性強、疾病診治難度高。因此，有效的教學方法在婦產科醫生不同的成長階段均發揮重要作用。現階段，住院醫師規范化培訓是醫學生進入臨床工作的啟蒙環節，探索一種高效、實操性強的教學模式對提高醫學生整體素質、營造良好的醫患氛圍十分必要。當前醫學院校普遍采用傳統授課式教學，即通過講授教材知識點進行教學，但進入臨床階段學習后，有些醫學生對大量的理論知識掌握得不扎實、不透徹，難以將冗雜的理論知識與臨床實踐結合起來，造成了“理論的巨人、技能的矮子”等現象。案例式教學法（case-based learning，CBL）是以案例為基礎開展的一種教學方式[1]，學生對典型案例進行分析，并結合理論知識解決實際臨床問題，CBL教學方法提高了學生的獨立學習能力和科研思維[2]，在放射科[3]、口腔科[4]、急診科[5]、重癥醫學科[6]等科室教學方面取得成效。本研究選取2018年9月—2022年9月于中國人民解放軍總醫院第一醫學中心婦產科接受住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）的46名學生為研究對象，分析在婦產科住培教學中CBL教學法與傳統教學法的應用效果差異及學生對不同教學方法的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018年9月—2022年9月于中國人民解放軍總醫院第一醫學中心婦產科進行住院醫師規范化培訓的46名學生作為研究對象。納入標準：（1）初次進入臨床學習，無臨床工作經驗；（2）臨床醫學本科學位或婦產科學碩士學位；（3）自愿入組且能夠按時參與臨床工作及教學學習。排除標準：（1）有臨床工作經歷；（2）專業調劑人員；（3）科研型碩士。根據教學模式差異將46名學生隨機分為觀察組及對照組，每組各23名學生。觀察組接受CBL教學法，對照組接受傳統教學法。對照組年齡23～28歲，平均（25.09±1.31）歲，其中男生5名，女生18名；本科學歷16名，碩士學歷7名；觀察組年齡23～27歲，平均（24.57±1.12）歲，其中男生2名，女生21名；本科學歷20名，碩士學歷3名。觀察組與對照組的平均年齡、學歷、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受傳統教學法：按照教學大綱要求，住培生初次入科后由一名具備教學資質的教師帶教8周。住培生指導老師均具備良好的職業道德、專業能力、政策掌握度，符合《住院醫師規范化培訓基地標準（2022年版）》[7]（醫協函〔2022〕557號）之要求。帶教老師針對婦科良惡性疾病如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌等進行統一的授課，授課時長45 min/課時，同時通過使用教學模型進行解剖及手術操作技巧的講解，對照組學生做好記錄，共授課10課時，授課結束后學生開始去臨床輪轉。

觀察組學生接受CBL教學法。基本形式為：模擬病例—自行查閱資料—集體討論—教師點評。每名住培生初次入科后，帶教老師針對婦科良惡性疾病如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌等模擬典型病例，根據教學大綱中的教學要求提出最終目標，包括需要掌握的理論知識和技能操作。學生根據教學目標，利用查閱文獻、翻閱書籍、搜索網絡等方式收集資料后對疾病作出初步診斷并集體討論診療計劃。然后，帶教老師和學生以面對面形式或在線討論形式開展教學討論，學生匯報病例后小組人員共同探討患者的初步診斷、鑒別診斷、治療方案、手術技巧等。最后，老師對案例匯報、討論流程等進行點評，并針對疾病進行系統講解。教學活動主要包含6個案例，穿插在住培生入科后1周內，而后學生展開臨床工作。如模擬病例：女性患者，39歲，經期縮短伴經量增多半年入院，超聲檢查提示子宮體積增大約6.5×7.5×7.0 cm3，子宮肌壁間多處低回聲結節大者約8×8×7 cm3，提示子宮多發性平滑肌瘤可能，血常規化驗提示血紅蛋白89 g/L，既往無生育史，目前在備孕。據此，學生閱讀書籍或查閱資料后，對模擬病例進行問診、查體，問診與查體結果由帶教老師根據疾病特點提前設置。經過病史采集、查體及集體探討，該病例診斷考慮子宮多發性平滑肌瘤、中度貧血，建議進一步完善盆腔磁共振成像平掃檢查明確肌瘤數目、體積、位置等，治療應遵循個體化原則，結合年齡、腫瘤個數、腫瘤部位、腫瘤體積、生育要求等采取個體化治療策略，此患者年輕且有生育要求，可行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。最后，帶教老師梳理病例特點，講解子宮肌瘤的診斷標準及治療原則，并系統梳理子宮肌瘤相關手術如子宮肌瘤切除術、子宮全切術、次全子宮切除術的技術操作要點，并拓展臨床科研進展知識。

1.3 觀察指標

住培輪轉為期8周，初次入科時及輪轉結束出科時均進行理論知識考核及技能操作考核，理論知識考核形式為單項選擇題50個，內容主要包括婦產科常見疾病的流行病學、病因、發病機制、病理特征、臨床表現、診斷標準、鑒別診斷及治療方法等；技能操作考核包含雙合診、腹部切口換藥、腹腔鏡術前消毒、病史采集、術前知情談話等基本臨床操作能力及醫患溝通技巧。理論知識考核及技能操作考核滿分為100分，及格線為60分，考核根據教學大綱要求，由同一教師進行考核并按照統一標準評分。同時，出科時由5名教學老師對學生進行綜合素質問卷評分，項目包括溝通協調能力、應急處理能力、主動學習能力、科研探索能力，每項25分，總分100分。此外，學生出科時針對教學方法進行滿意度測評，包括非常滿意、比較滿意、不滿意3種評價，通過匿名調查問卷形式調查學生對教學方法的滿意度，非常滿意為81～100分，比較滿意為61～80分，不滿意為≤60分。滿意度=1-不滿意人數/總人數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗或矯正χ2檢驗，計量資料以（）表示，行兩獨立樣本均數t檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組學生理論知識考核及技能操作考核成績對比

2組學生入科理論知識考核及技能操作考核成績差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組出科理論知識考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），對照組出科技能操作考核成績，低于觀察組出科技能操作考核成績，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組學生理論知識考核及技能操作考核成績對比（分，）

表1 觀察組和對照組學生理論知識考核及技能操作考核成績對比（分，）

2.2 2組學生綜合素質評價

觀察組在溝通協調能力、應急處理能力、主動學習能力、科研探索能力4方面的評價得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 觀察組和對照組學生綜合素質評分對比（分，）

表2 觀察組和對照組學生綜合素質評分對比（分，）

表3 觀察組和對照組教學方法滿意度評價

2.3 2組學生對教學方法的滿意度

2組學生出科時對教學方法進行評價，觀察組滿意度與對照組滿意度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

婦產科尤其是婦科腫瘤具有病因復雜、機制不明、治療個體化等特征，若不及時診斷及時治療可能造成病死率高、預后差等后果，對患者及家庭產生災難性影響。因此，提高婦科住院醫師規范化培訓的質量對改善婦科腫瘤患者預后，建立良好醫患關系有重要意義。這就要求教學單位建立一套規范的培訓體系及教學方法，提高教學質量，提升住培醫生的理論素養與操作技能，為住培醫生迅速積累經驗，進入臨床工作打下基礎[8]。同時，在住培教育同時還要注重學生的滿意度和接受度，避免造成學生厭學、棄學等情況發生。

傳統教學模式多采用授課或講座形式展開，學生被動接受疾病的病因、發病機制、診斷方法、治療手段等理論知識，教學方式較單一，教學過程中學生往往存在主動性不高、學習態度欠認真、知識掌握度低等問題，因此，當前醫學生教育存在一定挑戰，探尋更為有效、簡便、可操作性強的教學方法對于提高培養住院醫師的臨床思維、學習能力、科研能力、溝通能力十分重要。

CBL是以案例分析為基礎開展的教學法，主要目的是提升學生的自主學習能力和問題分析、解決能力，其適用范圍廣泛，特別是在醫學研究領域和理論教學方面。Cen等[9]對88項隨機對照研究進行薈萃分析，對比CBL教學模式與傳統教學模式或模擬教學方法在醫學教育中的差異，得出：CBL教學法是一種有效的教學方法，較傳統教學法相比，能夠提高學生的專業成績和案例分析能力。國內學者[10]指出CBL教學法讓學生的思維從“我學到了什么”轉變為“我想學到什么”，并且探索得出CBL教學法聯合問題為導向（problem-based learning，PBL）教學法在甲狀腺結節診療教學活動中有較大優勢，在這樣的教學模式下，學生不得不嘗試面對真實場景，學習解決問題的方法。本研究中，觀察組住培學生對模擬病例進行問診查體后與帶教老師交流疾病診斷及診療計劃，并由帶教老師做出點評，這種方式轉變了傳統教學模式，學生通過查找資料、討論等方式完成相關內容的學習，對相關教學內容理論加深了記憶。王思平[11]等對照線上線下混合式案例教學與傳統教學方法的效果得出，案例式教學能夠提高護理學生的崗位勝任能力。研究得出，CBL教學法與標準化患者[12]、思維導圖[13]、問題為導向[14]等方法結合后能夠加深學生對知識的理解，提高臨床技能教學成果，提升醫學教學質量。本研究中，接受CBL教學法的婦產科住培學生在溝通協調能力、應急處理能力、主動學習能力、科研探索能力等方面均優于接受傳統教學模式的學生。

此外，提高學生的主觀能動性是教學活動的重要環節，CBL教學的順利開展，離不開學生自身的配合。本研究發現，CBL教學法受到學生的好評，提高學生對于教學方法的滿意度，可以提升學習效率增強學生對知識的掌握能力，對于減輕學習負擔、培養學生自主學習能力等均有幫助。

值得注意的是，臨床典型病例庫的建立是CBL教學法的基礎[15]，在開展CBL教學的過程中，帶教老師要注意選擇典型病例，婦科疾病往往兼具內外科疾病特征，對于初入臨床的學生而言，復雜的案例存在一定挑戰。而對于高年資住培醫師，此方法是否能夠提升教學質量尚需進一步探索。此外，典型病例交流也可作為CBL教學法的擴展教學手段，丁力等[16]研究發現，組織住培醫師開展典型病例匯報交流，指導教師針對病例對學生進行提問、點評、指導等，也是基于CBL的一種有效教學形式。

綜上所述，婦產科住培教學任重道遠，合理借鑒教學經驗、整合資源、探索有效的教學手段，培養更多勝任力高的住培醫師尤其重要。CBL是一種以學生為中心，以病例為橋梁，以探究為動力的綜合教學方法。CBL教學法能夠提高學生主觀能動性，幫助學生將書本上的理論知識與復雜的臨床情況聯系起來，使學生能夠更早地整合知識，適應臨床實踐。在婦科住培教學活動開展過程中，CBL教學法可以督促學生主動發現問題、思考問題并解決問題，加深學生對婦科疾病的認識，提高其科研、溝通、學習等能力。希望通過后續的研究探討CBL教學法結合其他教學方法在婦產科醫學繼續教育領域的可推廣性。