全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法在放射腫瘤科住培中的應(yīng)用

黃唯 徐中標(biāo) 張紅丹 譚佩欣

放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在培養(yǎng)可對(duì)放射腫瘤科常見病種獨(dú)立診斷、治療及隨訪的醫(yī)師。不同于腫瘤科或其他內(nèi)科體系，放射腫瘤科發(fā)展歷史短、交叉學(xué)科多、理論及操作門檻高，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要建立獨(dú)特的教學(xué)體系及方法，以有助于學(xué)員更好地學(xué)習(xí)及掌握相關(guān)的理論知識(shí)及實(shí)踐操作[1-2]。腫瘤患者全程管理是指從疾病的診斷、綜合治療、治療過程中及治療后出現(xiàn)副反應(yīng)的處理、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪跟蹤等一系列介入、指導(dǎo)措施的過程，目的是給予腫瘤患者全面、系統(tǒng)、有效的治療和不良反應(yīng)管理，由主管醫(yī)生把控患者的全程治療，更好地提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。腫瘤患者的全程管理已被提倡用于臨床醫(yī)生的培訓(xùn)教學(xué)中[3-4]。基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）早在21世紀(jì)初被提出并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)[5]。在PBL教學(xué)法中，教師在某個(gè)病例或場(chǎng)景中向?qū)W生提出一個(gè)問題，學(xué)生針對(duì)該問題結(jié)合具體的病例材料進(jìn)行獨(dú)立自主的學(xué)習(xí)，隨后回到小組中討論及完善他們所獲得的知識(shí)，因此PBL教學(xué)法本身并不是為了解決問題，而是通過特定的問題來增加學(xué)生的知識(shí)和理解。教學(xué)法是一個(gè)以學(xué)生為主導(dǎo)、教師為輔助的學(xué)習(xí)模式，通過極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及原動(dòng)力，掌握學(xué)習(xí)方法，獲取知識(shí)，是一種高效的學(xué)習(xí)模式[6-8]。腫瘤全程管理策略以及PBL教學(xué)方法雖然各自被提倡多年，但二者的結(jié)合用于臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)尚未被提出。基于腫瘤全程管理以及PBL的優(yōu)點(diǎn)，本研究提出將二者結(jié)合用于放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，通過對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核及教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，確定該教學(xué)方法是否有利于放射腫瘤科住培知識(shí)的掌握。

1 放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的困境

放射腫瘤科融合了放射科、內(nèi)科、腫瘤科的專業(yè)知識(shí)，為多個(gè)學(xué)科的交叉融合，因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在教學(xué)內(nèi)容繁多、復(fù)雜、不容易理解等困難[9-11]。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）放射治療的療程較長(zhǎng)，學(xué)員難以全程跟蹤，既往的傳統(tǒng)帶教模式為碎片的教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)員不能全面了解放射治療的流程及相關(guān)毒副反應(yīng)。（2）專業(yè)技能性強(qiáng)，學(xué)習(xí)難度大。放療的靶區(qū)勾畫及計(jì)劃評(píng)估等是放射腫瘤科獨(dú)有的技能操作。需要專業(yè)培訓(xùn)、手把手地教學(xué)。（3）放射治療過程復(fù)雜、繁瑣，從放療前的準(zhǔn)備、放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)及制定、放療計(jì)劃的驗(yàn)證、放療計(jì)劃的實(shí)施，每個(gè)步驟和環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，缺少對(duì)其中一個(gè)環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí)都難以掌握放射腫瘤學(xué)在臨床的應(yīng)用。（4）針對(duì)放射腫瘤學(xué)的治療指南繁多，雖有循證醫(yī)學(xué)規(guī)范但也存在了個(gè)體差異，每種疾病之于每個(gè)具體患者都需要個(gè)體化的放射治療方案，因此需要學(xué)員在遵循循證醫(yī)學(xué)規(guī)范的前提下多加思考，而學(xué)員往往欠缺自主尋找答案、積極解決問題的能力。

2 腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

導(dǎo)師帶領(lǐng)學(xué)員參與腫瘤患者的全程管理有助于學(xué)員深入學(xué)習(xí)疾病的診斷、治療及預(yù)后隨訪過程，同時(shí)也給患者帶來了獲益[12]。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向、師生共同討論的學(xué)習(xí)模式，充分地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，在各個(gè)學(xué)科中都得到了很好的實(shí)踐及推廣[13-15]。兩種教學(xué)方法相互結(jié)合應(yīng)用于放射腫瘤科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，可達(dá)到1+1＞2的效果，解決當(dāng)前的教學(xué)困境。腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法可帶來以下優(yōu)勢(shì)：（1）學(xué)員全程參與患者的診斷、治療過程，對(duì)該疾病有系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)，能更好地掌握疾病的診治流程、重點(diǎn)內(nèi)容。在一步步參與患者治療的過程中，學(xué)習(xí)放射治療的完整流程：包括放療定位、靶區(qū)勾畫、劑量設(shè)定、計(jì)劃評(píng)價(jià)、放療復(fù)位及放療實(shí)施。在后續(xù)的隨訪觀察中追蹤該放療計(jì)劃可能導(dǎo)致的放療副反應(yīng)，從而更深刻理解放療靶區(qū)勾畫的精準(zhǔn)與放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的重要性。同時(shí)，學(xué)員參與腫瘤患者全程管理也能更好地培養(yǎng)學(xué)員的責(zé)任心和使命感[16]，為日后成為一位負(fù)責(zé)有擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)生打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（2）因?yàn)閷W(xué)員參與了患者的全程治療，所以必定有足夠的時(shí)間進(jìn)行放療技能專業(yè)培訓(xùn)，以防止學(xué)員只參與普通的病歷寫作而得不到專業(yè)技能的培訓(xùn)。在放療定位、靶區(qū)勾畫等操作過程中，導(dǎo)師全程指導(dǎo)，保證教學(xué)的質(zhì)量。（3）PBL教學(xué)模式貫穿腫瘤全程管理，在患者放療的每個(gè)環(huán)節(jié)都設(shè)計(jì)一個(gè)針對(duì)性的問題，讓學(xué)員以問題為導(dǎo)向積極尋找答案，從而對(duì)放療的每個(gè)環(huán)節(jié)都有自己獨(dú)特的見解，更容易理解及掌握相應(yīng)技術(shù)。（4）針對(duì)每位患者的病種進(jìn)行指南學(xué)習(xí)及解讀，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上討論個(gè)性化治療，有助于提升學(xué)員的臨床思維能力，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、創(chuàng)新的治學(xué)精神，為日后成為全面發(fā)展的臨床醫(yī)生奠定良好基礎(chǔ)。

3 腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法在放射腫瘤科中的應(yīng)用實(shí)踐

本研究對(duì)2018年1月—2022年8月在廣東省人民醫(yī)院放射腫瘤科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的10名住培學(xué)員進(jìn)行腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法教學(xué)。在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)學(xué)員從初診初治的患者開始進(jìn)行腫瘤的全程管理，并在過程中結(jié)合PBL教學(xué)法模式進(jìn)行教學(xué)，從而達(dá)到對(duì)疾病深入、全面地學(xué)習(xí)，突出腫瘤放射治療在該疾病中的作用及地位，更好地掌握腫瘤放射治療的相關(guān)技能操作。

針對(duì)不同的病種分別按照以下模式及流程進(jìn)行教學(xué)。（1）疾病的診斷。對(duì)于初診的患者需首先明確診斷，此時(shí)提出第1個(gè)PBL教學(xué)問題：如何確診該疾病？需要完善什么檢查以明確診斷及分期？在提出問題后指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（chinese society of clinical oncology，CSCO）指南等，對(duì)疾病做出完整、準(zhǔn)確診斷。（2）疾病的治療策略。對(duì)于明確診斷的患者需根據(jù)指南推薦及個(gè)人特點(diǎn)，予以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化治療。此時(shí)提出第2個(gè)PBL教學(xué)問題：針對(duì)該診斷的分期及分型，目前循證醫(yī)學(xué)推薦的治療策略是什么？針對(duì)該患者是否適合該治療策略？指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行專業(yè)指南學(xué)習(xí)，通過PubMed等網(wǎng)站進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及學(xué)習(xí)，獲得該疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案及最新臨床研究進(jìn)展，最終得出對(duì)該患者最優(yōu)治療策略。（3）放療計(jì)劃的制定。當(dāng)確定該患者有放療適應(yīng)證后，需確定放療計(jì)劃。此時(shí)提出第3個(gè)PBL教學(xué)問題：該患者的放療計(jì)劃如何設(shè)計(jì)？具體問題包括：靶區(qū)如何勾畫？靶區(qū)劑量、分割次數(shù)的設(shè)定？正常組織的限量設(shè)定？計(jì)劃的評(píng)估？教師指導(dǎo)學(xué)員查閱《腫瘤放射治療學(xué)》《放射腫瘤學(xué)靶區(qū)勾畫及設(shè)計(jì)》等書籍，學(xué)習(xí)靶區(qū)的勾畫及劑量設(shè)定，先通過小組討論及實(shí)踐操作進(jìn)行靶區(qū)勾畫，最后教師進(jìn)行總結(jié)及修改靶區(qū)、評(píng)價(jià)計(jì)劃。（4）放療過程中的毒副作用管理。患者放療過程要求學(xué)員全程跟蹤及記錄放療反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展。此時(shí)提出第4個(gè)PBL教學(xué)問題：如何識(shí)別及處理放療相關(guān)副反應(yīng)？教師指導(dǎo)學(xué)生翻閱及學(xué)習(xí)不良事件通用術(shù)語評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）、美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）放療相關(guān)毒副反應(yīng)的分級(jí)，通過查閱文獻(xiàn)及毒副反應(yīng)診療指南學(xué)習(xí)急性毒副反應(yīng)的處理方法。（5）放療結(jié)束后的隨訪及晚期毒副反應(yīng)的處理。患者放療結(jié)束后定期返院隨訪，要求學(xué)員跟蹤患者返院隨訪情況。此時(shí)提出第5個(gè)PBL教學(xué)問題：如何進(jìn)行療效評(píng)價(jià)？如何處理放療的晚期毒副反應(yīng)？教師指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)，通過查閱文獻(xiàn)及毒副反應(yīng)診療指南學(xué)習(xí)慢性毒副反應(yīng)的處理方法。小組討論后教師對(duì)學(xué)員提交的答案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，手把手教導(dǎo)療效評(píng)價(jià)方法。

4 腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法在放射腫瘤科中的應(yīng)用效果

在腫瘤全程管理結(jié)合PBL的教學(xué)法實(shí)踐下，學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性得到充分的調(diào)動(dòng)，全程參與了患者的診斷、放療前、放療中及放療后隨訪整個(gè)階段的治療與觀察，更好地掌握每個(gè)病種治療及作用的發(fā)生及處理，更具針對(duì)性地實(shí)踐靶區(qū)的勾畫及計(jì)劃評(píng)估。本研究分別從學(xué)員的理論知識(shí)考核、技能操作考核以及教學(xué)滿意度等3個(gè)維度對(duì)腫瘤全程管理并結(jié)合PBL的教學(xué)法進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在腫瘤全程管理并結(jié)合PBL的教學(xué)下學(xué)員的理論知識(shí)考核成績(jī)平均分達(dá)到90分（滿分100分），其中最低分85分，最高分95分；技能操作考核成績(jī)平均分達(dá)到90分（滿分100分），其中最低分80分，最高分90分；而在教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)中，對(duì)臨床思維能力的滿意度平均評(píng)分最高，達(dá)10分（滿分10分），對(duì)操作能力、醫(yī)患溝通能力以及授課滿意度的平均分達(dá)到9分（滿分10分）。由此可見，相比傳統(tǒng)教學(xué)法，腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法可以讓學(xué)員更好地掌握所學(xué)病種的理論及技能知識(shí)，新模式的教學(xué)法也得到了學(xué)員更高的滿意度評(píng)價(jià)。

5 小結(jié)

綜上所述，腫瘤全程管理結(jié)合PBL教學(xué)法有利于放射腫瘤科學(xué)員更好地掌握放射治療專業(yè)的理論及操作知識(shí)，更有利于提高學(xué)員的臨床思維能力、動(dòng)手操作能力以及醫(yī)患溝通能力，同時(shí)，教學(xué)滿意度也得到顯著提高。在未來的放射腫瘤科住培帶教中，本課題組將進(jìn)一步驗(yàn)證這種新模式教學(xué)方法的獲益。