整體整合理念融入肝膽胰外科教學的實踐與思考

盧杏生

現代醫學教育要求醫術與醫德并重，疾病治療與健康維護同步[1]。在21世紀的新時代，現代醫學模式已由“傳統生物醫學”模式逐步轉變為“生物-心理-社會-環境”模式，醫學教育模式同樣也步入新的發展階段。隨著國家整體醫療技術及服務水平的逐漸進步，人民生活水平的日益提高，人民追求幸福生活、健康體魄的意識和愿望的逐步增強，患者尋求積極診療的同時對醫療衛生服務的質量要求也隨之提高。因此，分析目前醫學生臨床學習的現狀及漏洞，選擇新理念、新方法解決這些問題，培養真正能夠迎合新社會需求的高素質醫學人才，成為目前醫學教育的重中之重。新時代要求醫學人才不僅要求醫生掌握豐富的專業理論知識，嫻熟的臨床操作技能，而且更加要求醫生有崇高的醫療道德和縝密的臨床思維，不僅看“病”，而且應把“患者”一個整體，從整體觀、整合觀及醫學觀出發，充分結合醫學、倫理、心理、社會、法律等，全方位、多角度、多層次地去剖析和思考醫學問題，關心患者，弘揚醫學人文精神，培養其查缺補漏，小結總結的學習習慣，增強其觀察細微、勤思多疑的科研敏銳性，最終使其成為一名優秀的臨床工作者。目前，多地臨床醫療機構仍然采用傳統醫學教育模式，針對年輕醫生以及醫學生的教學仍然采用以大量醫學知識的灌輸為主、械刻板的操作技術為輔的教育理念，導致年輕一代的臨床工作者喪失了發現和探索問題的興趣、積極主動提高醫療水準的熱情，教學及培養工作走向邊緣化，其效率低下，浪費人力物力資源，不利于國家整體醫療水平的進步與發展。

1 臨床教育培訓的現狀及問題

1.1 “程式化”現象嚴重

所謂的“程式化”指的是當前醫學“三生”在輪轉科室之間所采取的機械化管理方式，這背后反映出學生和帶教人員對于這一問題的輕視態度。教師常以臨床工作繁忙為由，教學內容與其他科室無異，毫無本科室特色，考評簽字也僅僅是機械地走過場，失去了教學的真正意義。學生被動地認為走流程是臨床學習的常規套路，沒有真正掌握專科知識就草率結束學習，轉而進入下一個科室，形成了“惡性循環”。類似的教學不良現象無疑是對年輕醫生向臨床過渡時期的揮霍和浪費。

1.2 理想與現實“矛盾”重重

當前，隨著醫療行業人才的大量涌入，醫學就業形勢日益嚴峻，研究生錄取考試和執業醫師考試的競爭壓力逐年上升。這使得年輕醫生在繁忙的學習生活中難以同時兼顧臨床實踐與考試準備。他們既不愿放棄寶貴的臨床實踐機會，也不愿放棄考試通過的底線。在這種矛盾下，大多數人通常將后者作為優先，在步入臨床工作后，他們對于一些基本的臨床操作，如書寫病歷、換藥、插胃管等，幾乎毫無概念，臨床實踐能力嚴重滯后。

1.3 “輸入”和“輸出”比例不對等

在見習、實習和規范化培訓階段，許多臨床醫療機構仍以專業知識的講授為主，臨床應用能力的培養仍然不足。學生應學會將所學知識自我消化，并轉化為口頭或文本表達，以此提升口頭表達和交流能力，同時增強對特定疾病或病例的認識和見解，樹立診療過程中的邏輯思維。

2 “整體整合理念”融入肝膽胰外科教學的必要性

在龐大的外科體系中，肝膽胰外科隸屬于外科學的三級學科，同時在臨床外科教學中占據著重要地位，在臨床見習、實習以及規范化培訓中相對難學，其病種紛繁復雜、癥狀多種多樣、患者術前術后均有較大難以預測性，是對年輕外科醫生的臨床知識、技能儲備和反應能力的考驗。

現階段醫學生專業知識的教育仍然以課目劃分，將學生的視線聚焦于單一的醫學課程上，不同專業課教師對為了保證其課目教學的規劃性、系統性及完整性，按照章節講解內容，教學內容松散，學生對疾病的認識和理解是片面的、碎片化的、不完整的。加之各學年學期所學課目不同，導致學科知識聯系脫節，缺乏認識整體觀念，學生在初入臨床階段無疑會造成“書到用時方恨少”的現象，以及缺乏臨床思維。再者，患者基礎疾病較多如血壓控制不佳，糖耐量異常，既往心肺肝腎功能不全等將會對患者的診療計劃以及恢復過程造成較大的影響，肝膽胰患者術后并發癥復雜多樣且后果嚴重。學生孤立地思考臨床單一疾病顯然是不夠的，無法在臨床學習中培養全面觀念。

整體整合理念的提出符合目前醫學教育發展的潮流，順應醫學發展的需要。在教學層面，隨著醫療技術的進步及國內外多中心、多項研究的發展，僅僅依靠傳統的醫學教學方法已不能滿足現在的醫學飛速發展的需要。因此，將臨床各領域最先進理論、各專科最有效的實踐經驗分別加以總結，并根據個體化情況進行修整、調整，使之成為更加符合、適合人體健康和疾病治療的醫學新體系至關重要[2]。

3 “整體整合理念”融入肝膽胰外科教學的臨床實踐

自部署實習單位以來，肝膽胰外科對臨床教學工作予以高度重視，2021年6月—2022年10月，44名來自蘇州大學醫學院臨床醫學5年制的實習生，其中男26名，女18名，輪轉完成后全部納入本研究。以每批次2名實習學生，共分為22批次于肝膽胰外科實習，每批次學生實習周期為3周。臨床帶教老師均一致，臨床經驗豐富，且所使用教學模式充分體現了“整體整合理念”。

3.1 入科前準備工作

3.1.1 帶教老師準備

在實習生入科前3天，帶教老師準備以下教學內容。（1）了解教學大綱，制定教學計劃：首先充分了解并明確肝膽胰外科臨床實習生要求掌握的理論知識和操作技術，制定合理、周密的教學計劃，將教學要求和目的落實到位。（2）選取合適的典型病例：充分了解病房中所有術前或術后患者病情，經過患者及家屬知情同意后，選取符合教學要求的病例，取典型的癥狀、體征、實驗室檢查或影像學檢查等輔助檢查情況。教師在審閱實習學生詳盡記錄后，建議他們利用入科前的時間完成病例展示的幻燈片制作。幻燈片的主要內容應包括患者的主訴、現病史、既往史、一般情況評估、臨床診斷，以及對進一步檢查和治療計劃的簡要描述。同時，還應強調在進一步治療過程中需要關注的重點和可能遇到的困難。（3）精品課程準備：根據典型病例癥狀特點，設計臨床問題，充分發揮實習生的主觀能動性，逐步引導實習學生參與臨床問題的思考和解決，以“肝切除術后患者肝衰竭診斷及治療”“患者皮膚黃染的可能原因”為例，引導實習學生積極思考，搜集相關資料并解答。

3.1.2 學生準備

（1）完成簡單的病例匯報：根據帶教老師所布置的病例，撰寫必要的相關內容，整理成文后，完成幻燈片的制作，評估患者既往基礎疾病后可適當說明臨床注意要點及術前準備措施，在完成診治方案簡述后對獲取資料遇到的困難進行歸納總結，如專科問題資料的借鑒，臨床標準的獲取途徑等。（2）興趣文獻檢索：根據自我喜好在中英文文獻數據庫中搜索1～2篇肝膽胰相關進展研究，閱讀后標明文章重點，鍛煉其文獻閱讀水平及思索能力，發散思維，在原文中注明自己的看法與觀點，在入科討論環節進行展示匯報。

3.2 實習實踐過程

3.2.1 查房

病史匯報及體格檢查。每名實習生通過15 min完成1～2名患者的病史詢問，分管床位醫生跟隨早晚查房過程中完成床旁匯報，匯報內容包括主訴、現病史、既往史、實驗室檢查異常值、影像學發現病灶描述。體格檢查：從視、觸、叩、聽四方面完成腹部體格檢查，說明檢查內容及陰、陽性體征所代表臨床意義可能，如發現臨床意義體征，分析并匯報進一步處理措施。

3.2.2 病例討論及匯報

分管床位實習生分別主持病例匯報，由帶教老師做補充及點評，所匯報病例要求言語流利，邏輯清晰，準確表達患者病情要點，涉及基礎情況較差患者應嚴格遵循美國東部腫瘤協作組體力活動狀態（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）[3]評分進行評估，涉及各種原因肝功能損害、肝臟手術病人以及黃疸患者需嚴格遵循肝功能Child-Pugh分級（Child-Pugh分級標準是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，該標準最早由Child于1964年提出）[4]或終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）評分[5-6]予以評估肝功能情況；列出進一步治療的可選擇措施，查閱中英文資料可適當補充相關疾病最近診治進展情況，選擇最優治療措施予以說明。

3.2.3 門診與急診

實習學生每周至少參與半日門診及一日值班。參與門診醫療要求實習學生更高效地掌握患者病情，有助于提高他們對病情的判斷力，更好地掌握肝膽胰外科相關疾病的鑒別診斷能力，實習學生對于臨床初篩和術后復查項目也能展現出相當的把握能力。參與急診或值班醫療能夠進一步提升實習學生應對高危病情或并發癥的能力，并有機會實踐搶救措施或進行清創縫合操作。

3.2.4 精品課程講解

帶教老師主持，引導學生逐步理解臨床思路：（1）“肝切除術后患者肝衰竭診斷及治療”：①肝切除術后肝衰竭[7-8]（post hepatectomy liver failure，PHLF）定義及現流行使用的診斷標準，如Balzan等[9]提出的“50-50”方法、國際肝臟外科研究小組（international study group of liver surgery，ISGLS）所歸納的PHLF相關標準及分級等[10]。②了解肝臟主要功能，以及肝功能衰竭時所對應相關臨床癥狀，如凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、水腫、腹腔積液等。③從患者及手術兩個方面分析PHLF的主要影響因素，重點講解糖尿病患者圍術期血糖控制情況：血糖控制標準，血糖偏高對術后患者恢復的不利影響，并舉例說明糖耐量異常患者圍術期血糖控制方案，胰島素使用劑量計算以及電解質補充等。④PHLF防治方案。肝功能評估：Child-Pugh分級或MELD評分；評估擬切除肝體積及總肝體積等，正常肝或肝硬化患者殘肝體積標準（注明講解肝硬化臨床表現及診斷標準等），并說明殘肝體積不足時可采取的預處理措施，如門靜脈栓塞術[11-12]（portal vein embolization，PVE），聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術[13-14]（accociating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALLPS）等，分析其有效性及安全性；肝功能儲備：吲哚氰綠試驗[15-16]，吲哚氰綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate 15min，ICGR15）評估并指標對應手術決策。⑤肝臟手術：肝血流阻斷方式、選擇及血流阻斷時間等，阻斷時間過久的不利影響等；解剖性肝切除及非解剖性肝切除的選擇與對比。⑥肝衰竭的治療方案，內科治療方案以及必要時血漿置換及生物人工肝等。

（2）“患者皮膚黃染的可能原因”：①對比分析常見的三類黃疸（溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸）的臨床表現、常見原因及實驗室檢查指標檢查。②結合“梗阻性黃疸病例”，整合消化系統解剖學，肝膽胰部分局部解剖學，簡述膽汁生成排出途徑，生理學膽汁分泌與排出，促進膽汁排出的因素等，生物化學中正常膽紅素的代謝過程并分析黃疸類型與膽紅素代謝異常途徑對應。③分析黃疸的各種病因，根據不同病因所對應的治療措施：如肝膽胰外科手術（胰腺、膽總管及脾臟等），介入治療（經皮肝穿刺膽道置管引流術[17]（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、內鏡下逆行胰膽管造影[18]（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以及藥物治療措施。這樣的整體思維方式既不破壞疾病特點的獨立性，又增強了不同疾病及不學生科之間的聯系，有助于提高學生的臨床思維能力。

3.2.5 提升閱片能力

影像學是肝膽胰外科疾病診斷的重要手段之一，帶教老師根據入院病人情況開展不少于3次的閱片小講課，要求實習學生掌握肝疾病影像學表現，可區分原發性肝癌、肝囊腫、肝血管瘤以及肝轉移灶等疾病，并描述其影像學特點，培養學生初入臨床自主閱片，獨立思考的能力，提高肝膽胰外科疾病的診斷水平。

3.2.6 參與手術，實踐學習

為了使學生更為具象、深刻地理解手術過程，全面分析術后膽瘺、胰瘺等并發癥的可能發生原因，教師通過手術視頻或幻燈片的形式，向學生展示肝膽胰外科手術中不同疾病的手術步驟、切除范圍、術中注意事項以及術后關注要點等。此外，要求學生在為期3周的輪轉周期中，至少參與1臺肝臟手術，2～3臺膽囊及膽道手術，1臺胰腺手術，以便在直觀的參與中深化對手術過程的理解。

3.2.7 考核創新制

開創性的考核方式具有節約時間、針對性強、鍛煉思維能力突出等特點，具體形式如下：（1）病歷書寫考核：“大病歷”的書寫是臨床醫生對患者病情掌握全面性的重要考察標準，但手動書寫“大病歷”目前已基本“電子化”，且實習學生理論學習任務繁重，手寫工作將占用大量復習和備試時間，從床旁病例匯報和病例討論展示兩方面進行考察方式的創新；病史口述環節不僅有助于實習學生提升臨床表達能力，更能加深其思考過程，有效避免手寫病例時可能出現的敷衍了事現象。（2）理論知識問答。在傳統的多數臨床機構中，“出科考”往往局限于一張內容極為不全面的書面答卷，這種形式答案易查詢且頗具形式主義。為了改進這一狀況，教師可以采用類似“面試問答”的方式，每名實習學生需回答帶教老師提出的理論問題、影像閱片以及開放性問答各一個。根據學生的作答情況，帶教老師會給予相應的補充和評價，從而更全面地評估學生的臨床能力和知識水平。（3）書面考核規定學生在3 h內完成某個疾病的描述概括（1 000～1 500字，可查閱文獻不可抄襲教學材料）臨床癥狀、體征、診斷方式，肝膽胰外科治療手術方式，多學科綜合治療方式以及該疾病的術后復查及生存預后等。除了要求內容全面且準確外，教師還應增加對語言流暢度、敘述邏輯、書面化語言把握以及寫作文采等方面的考核分數占比，以更全面地評估學生的表達能力與文學素養。（4）操作考核：熟練掌握單純間斷縫合，連續縫合，“八字”縫合以及皮內縫合等常用縫合方式，考察實習學生在2 min內完成4針單純間斷縫合打結，要求手動打結和器械打結各2個（每項包括方結合外科結各一，打結數不少于3個）。根據縫合效果及打結熟練度，帶教老師評估后酌情給分。

3.2.8 分享與互動

每名學生至少完成1次文獻分享與解讀，時長不少于15 min，將入科前所查詢文獻標明要點后完成論文講解，重點描述文章探討的主題，值得借鑒的實驗或寫作方法，以及文章創新點等，闡述原文獻作者結論的同時發表自己的看法和觀點，并且發散思維與同組學生和帶教老師共同探討新診斷方式、治療方式或方案的必要性及可行性。實習生在每次分享結束后可根據最近實習或理論學習過程中遇到的困惑，提出問題，帶教老師結合臨床經驗或典型病例予以解答。

3.2.9 教學評價及感想

實習學生教學反饋對于教學實踐中存在的失誤予以批判和改進的作用至關重要，在每輪實習周期結束時，應用資質問卷調查和舉行肝膽胰教學培訓座談會的形式，對每一輪實習情況，收益或缺陷進行總結評價。問卷內容包括是否了解整合醫學理念，這種教學模式是否可以提高學習興趣，查閱資料能力，發現、分析和處理問題能力，總結知識能力，拓展知識能力、溝通交流能力，團隊合作能力；是否可以促進臨床思維培養以及對將來工作的影響等[19]。學生在座談會暢談肝膽胰外科實習中收獲及感想，帶教老師對每個人實習情況做出細致評價并給予適當建議，所謂“德不近佛者不可以為醫，才不近仙者不可以為醫”，激勵每一名實習學生成為為醫德高尚、醫術高超、溝通能力強、綜合素質高的臨床醫師。

4 肝膽胰外科教學的思考

截至目前，“整體整合理念”融入臨床教學工作已取得了效果，使實習學生掌握教學大綱內容，鞏固理論知識的同時，更加增進了其初入臨床實習的參與度，提高了其語言邏輯表達能力。初步形成的臨床思維對學生今后參與臨床工作起到重要的作用。

然而，“整體整合理念”臨床教學雖然取得一定成效，肝膽胰外科教學工作的改進及優化仍然道阻且長。首先，在整體整合理念的理解上，不同臨床機構或帶教老師理解不同，不能夠完全適應這種新的教學模式，教學效果可能會參差不齊。教學理念應不拘泥于固定的方式方法，而是將重點落在提升學生的興趣、引導他們思考、激發他們的主動性以及培養他們的思維能力上。這不僅是提高肝膽胰外科教學水平，甚至是整個臨床教學水平、推動教學方式創新的基礎。因此，“整體整合理念”融入教學需要多名帶教老師和學生共同深入探討，尋找更具創新性的教學方法，并使其應用更為靈活和順暢。實習學生在語言表述和闡述觀點方面仍有待提高。如前所述，“輸入”與“輸出”比例失調的現象仍普遍存在，不同個體之間的表達能力存在差異。因此，教師仍在不斷探索臨床教學的“個體化”方案，以期能夠便捷、高效地解決這些問題，確保每一名學生在這一關鍵時期都能得到充分的成長，不讓任何一人“掉隊”。具體實施過程中所遭遇的最為突出的問題是學生容易淡忘已學知識和，在問及既往知識時，實習學生含糊其詞甚至遺忘現象突出，大大降低了臨床教學的效率。針對這一問題，專業課老師需要將課堂專業知識進行“要點化”和“重點化”處理，而臨床帶教老師則需要在此基礎上進行鞏固和補充。雙方緊密配合，才能確保醫學理論學習穩固扎實。盡管廣泛的“覆蓋式”教學能夠全面覆蓋知識點，但在當前強調“精準醫療”的時代背景下，這種教學方式值得深入思考并進行必要的改進。