“精準醫(yī)學”時代下腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式的思考

秦保東 焦曉棟 臧遠勝

精準醫(yī)學是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，將基因檢測、生物信息分析、大數(shù)據(jù)科學集成的新興醫(yī)療模式，是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢與方向。在“精準醫(yī)學”時代下，臨床診療的“粗線條模式”時代正在終結(jié)，疾病的診治也逐漸進入精細化時代[1]。腫瘤學是“精準醫(yī)學”時代下發(fā)展最為迅速的一個學科，部分惡性腫瘤的診療流程也成為“精準醫(yī)學”時代下個體化醫(yī)療的典范[2]。而當前基于內(nèi)科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式開展的腫瘤學住培教學在順應(yīng)精準醫(yī)學、個體化醫(yī)療等方面正面臨著一些挑戰(zhàn)。文章結(jié)合當前腫瘤學精準診療發(fā)展現(xiàn)狀與我國腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學現(xiàn)狀，探討如何通過優(yōu)化腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培養(yǎng)“精準醫(yī)學”時代下合格的腫瘤專科醫(yī)師。

1 腫瘤精準診療發(fā)展現(xiàn)狀

2015年，美國首先正式將“精準醫(yī)療計劃”作為國家研究項目發(fā)布，致力于治愈腫瘤等常見慢性疾病[3]，隨后2016年，中國國家科技部也發(fā)布精準醫(yī)療研究專項指南，明確指出要以惡性腫瘤等高發(fā)、常見、危害重大的疾病為切入點，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，實施精準醫(yī)療研究，精準醫(yī)療也被納入國家“十三五”重大科技專項，中國的精準醫(yī)療此后進入快速發(fā)展階段，也成為國家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的組成部分[4]。

越來越多的證據(jù)表明惡性腫瘤是一種復(fù)雜又多樣的疾病，存在巨大的異質(zhì)性，從宏觀治療療效上看，同一個瘤種的不同個體對同一個治療的反應(yīng)差別很大，某一個特定治療方法往往只能在一部分腫瘤患者中起效，在“精準醫(yī)學”時代到來前，臨床無法預(yù)知不同個體對治療的敏感性，導(dǎo)致很多患者成為有效治療的“陪跑者”，接受了不必要的治療[5]。隨著基因檢測技術(shù)、腫瘤分子學以及生物制藥技術(shù)的不斷進步，證實了腫瘤異質(zhì)性的存在。從微觀基因?qū)用鎭砜?，這種異質(zhì)性源于驅(qū)動腫瘤形成的易感基因事件的差異。而腫瘤精準醫(yī)療的理論與實踐基礎(chǔ)正是建立在個體間在分子遺傳上的差異之上。腫瘤精準診療的目的就是通過精準醫(yī)療技術(shù)檢測出個體化的基因相關(guān)特征，再給予精準藥物治療，最終為每名患者提供“量體裁衣”的個性化治療方案[6]。比如目前通過基因檢測能夠發(fā)現(xiàn)中國晚期肺癌人群中將近一半患者存在表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變，給予EGFR靶向治療，有效率高達80%；而在傳統(tǒng)的“粗線條診療時代”，不進行個體化基因篩選，在整體人群中給予EGFR靶向治療的有效率也僅維持30%～40%，導(dǎo)致一半的患者接受無效的治療方案[7-8]。肺癌的精準診療推動了整個腫瘤領(lǐng)域治療理念的革命性改變，在精準診療時代，腫瘤的診斷不在只限于既往組織學病理診斷，分子基因診斷也已然成為惡性腫瘤的第二張病理單，這種精準診療的理念貫穿于腫瘤診療的全程管理中，它與精準預(yù)防、精準預(yù)后以及精準毒理等理念共同實施，共同構(gòu)成了腫瘤綜合管理的關(guān)鍵組成部分[9]。作為“精準醫(yī)學”時代下的腫瘤科從業(yè)醫(yī)師，需要在進入臨床的規(guī)范化培訓期間培養(yǎng)自身的精準醫(yī)療理念，這樣才能緊跟時代前沿，提升個人診療能力，做一名“精準醫(yī)學”時代下合格的腫瘤?？漆t(yī)師。

2 腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學院校畢業(yè)生完成院校教育后接受的規(guī)范臨床技能培訓，是一名醫(yī)學生成長轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细衽R床醫(yī)師的過程和必由之路[10]。當前，國內(nèi)絕大多數(shù)腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)無論是輪轉(zhuǎn)計劃或是出站考試，都是基于內(nèi)科學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式進行的。由于腫瘤學專科性，這一住培模式在一定程度上造成了輪轉(zhuǎn)培訓內(nèi)科時間過長、腫瘤科專病技能掌握不扎實、缺乏?？评碚撝R、缺少與腫瘤診療模式如多學科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）、腫瘤分子腫瘤專家委員會（molecular tumor board，MTB）等相關(guān)二級學科間的互動交流[11-12]，在精準醫(yī)療時代下，這些缺點被進一步放大。

2.1 缺乏專業(yè)基礎(chǔ)理論學習

作為二級學科，與婦科、兒科、眼科等?？葡啾?，腫瘤學是臨床醫(yī)學本科階段為數(shù)不多沒有重點教學的專業(yè)，本科階段的腫瘤學教學主要涵蓋在內(nèi)科、外科學或婦科學中，但往往是淺嘗輒止，講授內(nèi)容并不深入，主要停留在了解層面，與腫瘤學的專業(yè)側(cè)重點存在差異。即使進入研究生階段，學術(shù)型研究生更多聚焦于基礎(chǔ)實驗研究[13]，而專業(yè)型研究生則因繁重的輪轉(zhuǎn)計劃和多學科課程學習，導(dǎo)致腫瘤學?？评碚撝R的掌握相對薄弱[14]。

2.2 腫瘤專科培訓時間過短

以內(nèi)科學為基礎(chǔ)的腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導(dǎo)致了腫瘤?？茖W習較短，以上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則規(guī)定，在為期36個月的臨床住培時間里，雖然包括腫瘤科（放療科）在內(nèi)的12個科室可作為可選輪轉(zhuǎn)科室，但腫瘤科的培訓時間僅有6個月。對于腫瘤學專業(yè)的住培醫(yī)師而言，腫瘤內(nèi)科通常只能作為自選科室，且最多只有6個月的?？茖W習時間，這僅占總輪轉(zhuǎn)時間的1/6，這還是在將腫瘤內(nèi)科作為唯一可選科室的前提下。與其他二級學科如眼科學等相比，腫瘤內(nèi)科的住培時間顯得尤為短暫。

2.3 腫瘤專科臨床診療知識過淺

不充足的基礎(chǔ)理論知識與較短的腫瘤?？谱∨鄷r間也導(dǎo)致了無法深入的學習?？圃\療技術(shù)，導(dǎo)致了傳統(tǒng)的臨床診療知識與技能培養(yǎng)不夠，盡管個別腫瘤如消化系統(tǒng)腫瘤、呼吸道系統(tǒng)腫瘤在消化科、呼吸科也可見，但對于惡性腫瘤診療的全程管理了解不深入，在臨床帶教中，筆者也發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師對于腫瘤治療藥物的選擇及不良反應(yīng)的處理如放化療后骨髓抑制、化療相關(guān)惡性嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）、腫瘤急癥的處理、癌痛三階梯用藥原則等臨床操作或?qū)嵺`仍較為陌生。這也是當前腫瘤科臨床教學的重點，但由于最終出站考試以內(nèi)科學為主，上述腫瘤專科診療知識涉及較少，導(dǎo)致多數(shù)住培醫(yī)師“求知欲”較低，無法沉浸式學習上述臨床診療知識。

2.4 缺乏腫瘤精準理念，無法緊密追蹤腫瘤學前沿

腫瘤學住院醫(yī)師在掌握腫瘤專科臨床常規(guī)診療知識之外仍然需要“自我充電”，由于腫瘤學是臨床醫(yī)學中發(fā)展最為迅速的學科之一，每年會出現(xiàn)大量的新藥物、新方法以及新的診療模式，而隨著臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用速度的不斷加快，這些新技術(shù)、新方法也將很快應(yīng)用于臨床實踐中，這就要求腫瘤?？漆t(yī)師在臨床工作之余要緊跟腫瘤學前沿，尤其是進入腫瘤精準醫(yī)療時代，腫瘤相關(guān)臨床研究進入爆發(fā)式的井噴發(fā)展，產(chǎn)生了大量的前沿數(shù)據(jù)知識，與其他學科疾病相比，腫瘤診療知識更新速度很快，比如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、中國臨床腫瘤學會指南（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）每年都會進行更新，規(guī)范標準的治療方案也在動態(tài)變化，因此這種更新速度也要求腫瘤科醫(yī)師時刻把握前沿知識，而由于時間有限，住培醫(yī)師往往無法花費大量時間深入了解學習[15-16]。

2.5 無法滿足腫瘤精準醫(yī)療時代的診療模式的變化

精準醫(yī)療時代下腫瘤學診療體現(xiàn)在二點，一是精準，二是多學科協(xié)作?！熬珳省斌w現(xiàn)在從傳統(tǒng)的臨床表觀層面已深入到現(xiàn)有的微觀基因?qū)用妫驒z測技術(shù)的發(fā)展帶動整個腫瘤治療的精細化水平，學員不能在短時間掌握這些新技術(shù)、新方法。其二，多學科協(xié)作，腫瘤學是體現(xiàn)多學科協(xié)作價值的典范，也是當前腫瘤臨床規(guī)范化診療必備模式，無論是MDT模式，還是最新MTB模式，都需要腫瘤學醫(yī)師在住培期間能夠接觸不同專業(yè)的知識，而目前的住培計劃不允許住培醫(yī)師在交叉學科上的學習，比如在MDT或MTB診療中極為重要的病理科與放療科培訓也僅僅是自選科室，缺乏交叉學科、協(xié)作學科的學習也導(dǎo)致了?？漆t(yī)師缺少全方位與全局性的思考[17-18]。

3 腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式的新思考

從上述腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀分析可知，現(xiàn)有的培訓模式在順應(yīng)腫瘤精準個體化醫(yī)療方面面臨著一些挑戰(zhàn)。如何培養(yǎng)優(yōu)化當前的腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式也成為腫瘤?？平虒W的一個重點與難點，筆者認為可以從培訓計劃、教學模式兩個方面進行優(yōu)化，從培訓計劃上適當增加腫瘤科轉(zhuǎn)輪時間，提高腫瘤臨床知識學習效率，從教學模式上將基于問題的學習模式（problembased learning，PBL）、基于案例的學習模式（case-based learning，CBL）等傳統(tǒng)教學模式應(yīng)用到腫瘤精準醫(yī)療理念教學中[19-21]，豐富且立體化腫瘤精準醫(yī)學教學。

3.1 自我學習提升腫瘤基礎(chǔ)理論知識儲備

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間并沒有像本科階段那樣進行集中理論學習時間，因此，自我學習是提升專業(yè)基礎(chǔ)理論知識的重要方法，在規(guī)范輪轉(zhuǎn)期間住培醫(yī)師以瘤種為學習模塊，從發(fā)病機制、臨床診斷、治療策略等系統(tǒng)學習理論知識，同時在臨床實踐中檢測自我學習效果，通過不斷地查缺補漏進而打好基礎(chǔ)。此外，在腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，帶教老師也會進行常態(tài)化、規(guī)律的腫瘤基礎(chǔ)知識臨床教學，住培醫(yī)師要抓住這類集中學習機會，提升理論知識儲備。

3.2 調(diào)整腫瘤?？戚嗈D(zhuǎn)時間，適當增加腫瘤科輪轉(zhuǎn)計劃

以內(nèi)科學為基礎(chǔ)的腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導(dǎo)致了腫瘤專科學習較短，無法深入學習腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)理論與前沿知識。由于當前惡性腫瘤患者的數(shù)量激增，腫瘤科臨床工作繁忙、周轉(zhuǎn)較快，腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間更多的忙于病患的臨床管理，更加限制了自我學習時間。因此，腫瘤科住院醫(yī)師在參加規(guī)范化培訓時，應(yīng)緊密結(jié)合腫瘤科的臨床需求，將自選科室更多地傾向于腫瘤相關(guān)科室。例如，在上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則規(guī)定的6個月自選科室輪轉(zhuǎn)中，可以將其分配至腫瘤內(nèi)科、放療科以及病理科等[22-23]。同時，有針對性提升內(nèi)科亞?？茖W習效率，比如腫瘤合并癥與并發(fā)癥的內(nèi)科處理。

3.3 培養(yǎng)“熟基本”“懂常規(guī)”“知精準”的腫瘤內(nèi)科住培醫(yī)師

腫瘤學是臨床醫(yī)學專業(yè)中綜合性最強的學科之一，這也意味著，一名合格的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師首先必須是一名合格的內(nèi)科醫(yī)師，這也是當前腫瘤學住院醫(yī)師參與內(nèi)科學規(guī)范化培訓的目的。因此，在精準醫(yī)療時代下，需要培養(yǎng)“熟基本”“懂常規(guī)”“知精準”的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師?！笆旎尽保涸趦?nèi)科培訓中要熟練掌握各亞學科的基本要求，熟練掌握基本臨床技能，比如四大穿刺技能，消化道出血、心力衰竭等腫瘤常見合并癥的處理?！岸Ｒ?guī)”：在腫瘤內(nèi)科培訓期間，要加強學習專科性較強的臨床實踐技能，比如對于化療后骨髓抑制、癌痛的處理，能夠通過數(shù)月的腫瘤內(nèi)科臨床學習，掌握如何處理上述腫瘤科專科常見問題?！爸珳省保憾唐诘哪[瘤專科學習并不能讓住培醫(yī)師能夠迅速掌握精準醫(yī)療概念與臨床實施方法，但在住培教學中應(yīng)當始終貫輸精準醫(yī)療這個理念，在面對晚期肺癌患者時，醫(yī)師在制定治療方案時應(yīng)首先考慮精準診斷，通過基因分類來明確患者是否存在基因突變，并據(jù)此判斷患者是否適用靶向藥物治療等方案。

3.4 基于CBL教學法貫穿腫瘤精準治療理念，通過指南學習追蹤腫瘤進展

精準醫(yī)學既體現(xiàn)在精準診斷又體現(xiàn)在精準治療上。在腫瘤學住院醫(yī)師住培期間，若僅單純講解理論知識，住培醫(yī)師難以準確深入理解，教學顯得枯燥乏味，難以激發(fā)學習興趣。為提高教學效果，教師可以結(jié)合CBL教學法，以實際臨床病例為講解基礎(chǔ)，引導(dǎo)住培醫(yī)師圍繞病例進行深入分析，更有效地幫助醫(yī)師掌握腫瘤精準診療流程，并深刻領(lǐng)會精準診療理念。以晚期肺腺癌為例，教師可以針對這一病例，深入展開腫瘤精準診療的教學。首先，聚焦精準診斷，若患者被診斷為T2N3M1期肺腺癌，應(yīng)如何進一步實施精準診斷？關(guān)鍵在于明確患者是否存在驅(qū)動基因突變，并探討如何有效檢測這些驅(qū)動基因突變。其次，關(guān)于精準治療，假設(shè)患者存在EGFR突變，應(yīng)如何指導(dǎo)患者選擇合適的藥物？具體是哪一代靶向藥物更為適宜？在臨床帶教過程中，教師可以詳細講解精準靶向治療與傳統(tǒng)化療的研究數(shù)據(jù)，強調(diào)不完善精準診斷而盲目使用靶向藥物可能無法給患者帶來預(yù)期的治療效果。同樣地，不進行精準診療而直接采用傳統(tǒng)化療也可能使患者錯失高效、低毒的精準治療機會。通過這些實例，再次強調(diào)精準醫(yī)學在腫瘤治療中的重要意義，從而加深學生的理解和認識。

腫瘤學存在多個臨床診治指南包括NCCN指南、CSCO指南等，這些臨床實踐指南都是以循證醫(yī)學為原則，依照大規(guī)模、多中心、前瞻性研究結(jié)果制定的診療推薦，包括腫瘤篩查、腫瘤診斷、腫瘤治療、腫瘤預(yù)防等貫穿腫瘤診療的全程管理中，且隨著精準醫(yī)學發(fā)展以及臨床研究前沿知識的不斷更新，臨床診療指南也定期更新，臨床診療指南也是每一名腫瘤?？漆t(yī)師需要學習和掌握的基本內(nèi)容[15-16]。在腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)住培期間，帶教老師可以提出相應(yīng)的臨床問題，學員可以從臨床診療指南找到相應(yīng)的答案，以這種PBL教學模式讓學員自己尋找腫瘤精準治療相關(guān)問題的答案，以肺癌為例，帶教老師可以提出如何對肺癌驅(qū)動基因進行精準檢測？哪些驅(qū)動基因需要檢測？為什么有些肺癌不能用靶向治療？為什么有些患者治療后需要再次進行活檢？同樣，住培醫(yī)師可通過預(yù)習、帶著問題聽課也可進一步提高學習效率。

3.5 多學科協(xié)作診療模式思維培養(yǎng)

多學科綜合治療已成為當前惡性腫瘤臨床治療的重要診療模式，在精準醫(yī)學時代下，隨著基因組學與分子生物學的發(fā)展也出現(xiàn)新的腫瘤診療模式比如MTB診療模式，主要基于患者個人特征、腫瘤特性以及腫瘤基因分子水平，科學地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的有效治療手段，進而獲得最佳治療效果。在腫瘤科住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓中，教師應(yīng)強調(diào)多學科協(xié)作診療思維的培養(yǎng)。具體而言，住培輪轉(zhuǎn)期間，住培醫(yī)師應(yīng)深入學習腫瘤交叉學科知識，并積極參與培訓單位組織的MDT團隊或MTB團隊討論，以此來形成系統(tǒng)、科學的多學科協(xié)作思維模式[24-25]；另一方面，在臨床教學中，住培醫(yī)師要將多學科中涉及腫瘤學的相關(guān)知識，進行層次化、系統(tǒng)化的重新組合，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展預(yù)后，從微觀基因遺傳水平變化到宏觀藥物治療反應(yīng)性等方面重新全方位的認識腫瘤，這樣才能進一步體會到精準醫(yī)學時代下多學科協(xié)作診療模式的優(yōu)勢與價值[26]。

4 展望

腫瘤學是當前最能體現(xiàn)“精準醫(yī)學”的一門理論性和實踐性都非常強的綜合學科，腫瘤科住院醫(yī)師在住培期間要提高學習主動性、積累臨床實踐經(jīng)驗、普及醫(yī)學人文教育、加強醫(yī)患溝通能力，還需要培養(yǎng)精準診療思維，成為”精準醫(yī)學“時代下具備系統(tǒng)理論知識、出色實踐技能以及精準診療思維的腫瘤內(nèi)科?？迫瞬牛玫胤?wù)腫瘤患者。