循證醫學PICOS模式結合PBL教學法在康復醫學教育中的效果

景榮華 孫云豐 何麗 張云云 王耀 廖軍

康復醫學指的是對患者運用全面的、協調的各種措施，以消除或緩解患者的疾病狀態，從而讓患者恢復或維持最佳的機能[1]。康復醫學的實踐需要醫師審慎、科學地運用醫學成果，對患者進行干預，從而獲得最佳的治療效果也就是根據循證醫學（evidence-based medicine，EBM）的結果，來進行臨床決策，并為患者提供相應的診治服務。它要求康復治療師必須具有一項基本的專業技能，并要求其在教學方法與內容上進行相應的變革。PICOS模式（population,intervention,comparison,outcomes,study design，PICOS）是一種對臨床問題進行個性化、規范化的方法，它被認為是當前國際上普遍采用的一種EBM模型[2]。鑒于此，此次研究將圍繞著循證醫學PICOS模式結合問題導向學習法（problem-based learning，PBL）教學法在康復醫學教育中的效果進行論述，報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月于新疆醫科大學附屬中醫醫院實習的康復治療專業學生60名作為觀察對象。納入標準：可配合完成各項調查；研究資料齊全。排除標準：中途退出實習、研究資料不齊全的醫學生。采用隨機數字表法分為觀察組、對照組，每組各30名。其中，對照組男性14名，女性16名，年齡20～25歲，平均（21.13±1.27）歲，教育程度：本科13名，專科17名；觀察組男性15名，女性15名，年齡20～26歲，平均年齡（22.47±1.14）歲，教育程度：本科14名，專科16名。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組運用傳統教學方法，具體依據大綱進行教學，包括進科訓教、科室講座、教學查房、技能培訓等內容。

觀察組實施循證醫學PICOS模式結合PBL教學法，內容見下：（1）目標確定。以改善患者機體功能為原則，確定教學活動的目標。（2）教學形式。對臨床實踐中現實存在的問題進行探究，采用小組法進行學習、討論，并進行相應的監督和指導等，以便提升醫學生的臨床思維。（3）理論教學。幫助醫學生掌握理論知識，并設置循證醫學、流行病學、文獻檢索等，幫助醫學生理解其中所涉及的知識框架等。（4）循證醫學PICOS模式結合PBL教學的實施。①將PBL法所涉及的患者作為研究中心，將患者的治療訴求和環境等客觀因素進行有機結合，并據此向患者提出循證問題。②檢索文獻。指導研究對象，借助PICOS模式，查找解決問題所需要的證據，并指導其通過常用的數據庫，包括中國循證醫學中心、循證醫學在線等網站尋找證據，同時可通過中國知網等進行文獻檢索。③文獻評價。指導醫學生掌握文獻評價方法，對文獻的有效性、真實性進行評估，以此來對文獻進行篩選。④制定策略。在文獻檢索、篩選完成后，指導醫學生將證據信息和臨床信息進行結合，并通過實際情況，制定最佳的康復治療方案，促進患者的身體機能康復。⑤方案評價。指導各小組將議定的方案進行上報，對方案進行客觀評價，并借助臨床實踐的方式，對實施效果進行評估。根據實踐效果，對醫學生進行反饋、指導等。2組均接受為期3個月的教學。

1.3 觀察指標

比較教學效果。考核成績包括理論成績、臨床實踐操作成績、病例分析成績，采取百分制法評價。統計調查2組的學習積極性，具體包括提問次數、查閱資料時間、談論發言次數。同時使用自擬問卷調查綜合能力，具體涉及問題研究能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力，每項20分，分數越高能力越好。最后在實習結束前進行教學滿意度調查，滿意度為滿意同一般滿意之和。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行兩獨立樣本均數t檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比2組的考核成績

觀察組理論成績、臨床實踐操作成績、病例分析成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組的考核成績對比（分，）

表1 觀察組與對照組的考核成績對比（分，）

2.2 對比2組的學習積極性

觀察組提問次數、查閱資料時間、談論發言次數均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組的學習積極性對比（）

表2 觀察組與對照組的學習積極性對比（）

2.3 對比2組的綜合能力

觀察組問題研究能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組的綜合能力評分對比（分，）

表3 觀察組與對照組的綜合能力評分對比（分，）

2.4 對比2組的教學滿意度

觀察組教學滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組的教學滿意度對比[名（%）]

3 討論

醫學教育兼具科學性和人文性，人文教育是醫療學科教育與人文精神教育的統一。其中，與注重病因的臨床醫療理念不同，康復醫療以功能評價和治療為主，并具有一定的人文性[3]。在重視患者身心健康的基礎上，注重多方面的影響，如環境、教育、職業、社區和家庭等。康復醫學是一個多學科、多協同的特征，其中，醫學教育本質上需要依照多形式開展，而學科間的交叉融合，則推動了現代醫學的發展，有研究指出，不論是傳統的神經、骨科以及老年康復，還是當下新興的重癥康復等，均需要康復醫學加入其中進行干預[4-5]。與以藥物、手術等為指導的臨床醫學不同，康復醫學的核心在于將患者存在的障礙作為治療的依據[6]。而且，其恢復的時間長，可重復使用。康復醫學所涉及的心腦血管疾病后康復、骨科康復、損傷后遺癥以及昏迷障礙等，往往需要漫長的康復時間。這種情況下的康復過程需要幾個月、甚至幾年。雖然現在越來越多的康復設備和康復理念使得一些疾病的康復過程逐漸變得緩慢，但是，不可否認的是，康復需要患者和醫師長久地堅持，因此要保證患者、康復醫師間治療關系的長期維持，確保患者的依從性。在當代醫療實踐中，患者對自身疾病狀態及其潛在發展趨勢的認知往往存在不足，所以在康復過程中，實施以人為本的溝通策略至關重要[7-8]。這就要求康復師對患者的疾病狀況有深刻洞察，還應深入理解患者的心理狀態、家庭環境以及職業與生活狀況。通過建立基于真誠的交流機制，可以構建積極的治療環境，進而為患者制定科學、個性化的治療方案。因此，相較于其他學科的教育，康復醫學教育內容涵蓋范圍廣泛，挑戰性強。教育者需對康復治療專業的學生提供專業知識訓練，同時也需向醫學生提供全面的教育培養，以確保其能夠在醫療實踐中有效地應用人性化交流及綜合治療策略[9]。

EBM是一門以臨床為研究對象的方法論，對于提高醫學生的科學素質，完善其理論體系起到了積極的作用。EBM提倡醫師根據患者的真實情況及意愿，將EBM思想應用到醫學教育中，不僅可以提高醫學生的自學和解決臨床問題的能力，而且還可以幫助他們養成循證醫學的系統診斷思維，從而增強他們的臨床應用能力。而以此為基礎，結合PBL的教學方法，則能明顯提高課堂教學的有效性。PBL教學法是一種將學生作為學習的主體，注重對其進行分析、解決問題的能力的培養，有利于提高其團隊協作的意識[10]。與PBL相結合，不僅可以讓學生進入到一個真實的臨床診治過程中，還可以用提出問題的方法，將學生的主觀能動性完全激發出來，從而提高學生解決臨床實際問題的能力。然而，在實際工作中，大部分醫學生的文獻檢索和篩選能力都不強，PICOS模型是一個很好的補充。PICOS模型是一種針對臨床問題的規范化、模式化的、可用于指導臨床醫師尋找最優證據的方法。在此項研究中，通過將PICOS模式與 PBL教學法相結合，可以發現，在理論學習、操作學習、案例分析等方面，學生們都得到了明顯的提升，同時他們的教學滿意度也比對照組有了更大的提升，從而獲得了非常明顯的教學效果。所以，在臨床上，可以結合具體的臨床實踐，在臨床實踐中多采取這種方式，從而提高臨床康復的療效[11-12]。此外，循證醫學在現代醫學中有著不可撼動的地位，其不僅可在疾病治療中發揮作用，同時也能作用于臨床醫學生臨床思維能力的培養，這是因為循證醫學下的臨床教學，能夠使臨床問題結構化，構建高質量、明確。嚴謹的問題，指導醫學生尋找最佳證據，逐步幫助患者養成良好的疾病以及醫療決策思維慣性，實現對醫學生思維能力的培養。

基于循證醫學的臨床實踐，將臨床經驗、最新研究成果和患者的實際狀況完美地融合在一起，被稱為“21世紀的臨床醫學新思路”。循證醫學PICOS模型是以研究對象、干預、控制、結局、研究設計這5個維度來對臨床問題進行描述，將臨床問題進行了結構性的分析，從而構造出一個高品質的科學問題，這既可以讓學生養成良好的邏輯思維習慣，又可以讓其通過文獻檢索來找到臨床證據，從而培養其臨床思維能力[13]。同時，在實際工作中，將 PBL方法與循證醫學思想有機地融合，在課堂上引導學生提問，并參考有關的文獻資料，幫助其回答問題，這是一種很好的方法，可以幫助其提高自己的思維能力，從而使其更好地理解和掌握知識[14]。在實踐中，這個教學過程是對現代醫師診治患者的一種仿真，這既能將學生的學習主動性與積極性發揮到極致，又能幫助醫學生不斷地進行知識的更新，從而培養出一種科學的診斷與治療思路，為在未來的執業生涯中能自覺地運用循證醫學做好準備。但是，目前這種方式在實踐中還存在著一些缺陷。首先，在運用 PBL與循證醫學思想相結合的教育模式時，教師與學生之間的合作與聯系是影響該教育方式成功與否的重要因素。其次，要實現這一教學模式，首先要有一批優秀的帶教老師，有一批先進的教學設備，有一批教學場地，有一套信息化的教學體系作為支撐；此外，還存在著一些教育者對臨床醫學教學不夠重視，無法與新時期的信息網絡相結合等問題。就實施效果而言，在康復治療專業學生的教育中，基于此種方法的應用，能顯著提升整體教學效果，分析其原因是，循證醫學是系統的醫學理論，該理論同康復治療教育的有機結合，能夠培養醫學生的循證思維，使其從更為客觀、系統的角度去熟悉、理解知識，并且通過此種方法的實施，還能對醫學生思維能力的培養起到積極作用，所以整體教學效果會有明顯的提高。其中，循證醫學的基礎在于有充分證據的基礎上，與傳統醫學理論最大的區別在于，傳統醫學以個體經驗、推理為基礎，循證醫學則以科學依據為基礎。而將循證醫學理論用于教學中，則能避免醫學生日常參加工作后，出現主觀經驗、推理的情況，這對于康復治療專業人員的培養而言有積極的意義[15]。并且，在PICOS模型與基于證據的 PBL教學方法相結合的方法落實后，還能充分調動醫務人員的積極性，這是因為此種方法在落實后，能充分發揮醫學生的主觀能動性，醫學生通過查找文獻等方式，能更深入理解知識的底層邏輯，并能充分思考臨床問題所在，在這一過程中，臨床醫學生的主觀能動性就會得到充分調動，故而其參與學習的積極性也能有相應提升。此外，循證醫學的醫療模式同時也是人性化的醫學實踐，其能有效融合價值觀、醫療選擇，使醫學生不僅關注疾病能否被治愈、生存期有多久，同時也促使醫學生關注患者的生存質量，并重視治療的全面性、合理性。現有研究表明，基于此種教育模式的實施，可對康復醫學生循證理念的形成起到積極的作用[16]。因此，在進行康復治療專業人員培養時，可以根據實際情況，及時采用循證醫學PICOS模式結合PBL教學法，兩種方法在實踐過程中，能夠實現優勢互補，在幫助醫學生更好掌握知識的同時，確保醫學知識運用能力、查閱理解能力等提升，從而為其日后的職業生涯提供支持。大量研究顯示，在醫學生的教育中，通過此種方法的應用，能顯著提升教育質量，滿足康復醫學教育的現實需求[17]。

本研究發現，觀察組考核成績、學習積極性、綜合能力評分、教學滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，將PICOS和PBL相結合，可以將PICOS和PBL相結合的方法運用到康復治療專業的臨床教學中。采用該教學法，能夠明顯提高醫學專業學生的考試成績，激發他們的學習熱情，提高他們的綜合素質，保障他們的滿意程度。說明了該方法的實用價值。

綜上所述，PICOS模型與基于證據的PBL教學方法相結合，能夠對臨床康復醫學的教學起到積極的推動作用。