標準化病人在肝膽外科急重癥臨床教學中的應(yīng)用價值

何堃 丁雄 李金政

肝膽外科常見的急重癥包括急性化膿性膽管炎、急性化膿性梗阻性膽管炎、肝脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血等，這些急重癥病情急驟、進展迅速，需要醫(yī)生迅速作出有效處理，否則可能危及患者的生命安全并引發(fā)醫(yī)療糾紛。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科作為重慶醫(yī)科大學臨床醫(yī)學及臨床醫(yī)學（兒科方向）的理論課、見習及實習教學的重要基地，并承擔著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的任務(wù)，對于急重癥的理論和臨床教學尤為重視。然而，由于本科醫(yī)學生在肝膽外科的見習和實習時間有限，接觸急重癥患者的機會較少，且在實際接診中，由于患者病情嚴重，往往難以配合醫(yī)學生進行病史詢問和體格檢查，這在一定程度上限制了醫(yī)學生的學習和進步。標準化病人（standardized patients，SP）又稱為模擬病人（simulate patients）[1-2]，是經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能夠準確模擬病人實際臨床情況的人。SP最早由加拿大麥克馬斯特大學的霍華德·博若斯博士于1963年在心理學教學中引入，后于1989年在美國和加拿大的多所醫(yī)學院校中推廣[3]。1991年，美國麻省大學的波拉·史蒂曼教授來華，指導我國高校開展“臨床技能評估項目”，并計劃在診斷學教學中引入SP。自此，SP逐漸在我國臨床教學中得到應(yīng)用。多年的教學實踐證明，SP能有效幫助醫(yī)學生及規(guī)范化培訓的學員提升醫(yī)療技能，培養(yǎng)良好的職業(yè)品德，如尊重患者、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通技巧等[4-6]。

鑒于SP在醫(yī)學教育中的重要作用，本研究將SP引入肝膽外科急危重癥的臨床教學中，并與傳統(tǒng)教學方法進行對比，旨在探討SP的引入是否能提升教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4—5月在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓醫(yī)生，納入標準：有醫(yī)學本科學位、規(guī)范化培訓一年級的學員；排除標準：醫(yī)學?？?、研究生學位學員，規(guī)范化培訓二年級及三年級的學員。納入學員共計40名，隨機分為研究組與對照組，每組20名，2組學員學歷均為學士學位，年齡、性別組成、已輪轉(zhuǎn)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 研究組、對照組一般資料比較

1.2 方法

研究組SP的選擇與培訓。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科在應(yīng)用SP教學的過程中，嚴格遵循倫理原則，在做任何醫(yī)療行為之前，應(yīng)當獲得SP的知情及同意，尊重和保護SP的合法權(quán)益。應(yīng)當保護SP的隱私，SP的姓名以編號取代，實名不得出現(xiàn)在教學檔案中。4名SP來自重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院SP團隊，符合我國SP的標準。SP腳本由重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院SP團隊編寫，提前安排SP在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科觀摩真實急性膽管炎患者的表現(xiàn)。

研究組首先由授課教師講授“急性膽管炎”的課程內(nèi)容，安排SP與學員進行交流，SP向?qū)W員交待病史采集與體格檢查的注意事項，之后由SP扮演“急性膽管炎”患者，學員進行病史采集及體格檢查，最后SP對學員在病史采集及體格檢查中存在的問題進行反饋，教師進行總結(jié)。

對照組首先授課教師講授“急性膽管炎”的課程內(nèi)容，講授病史采集與體格檢查的注意事項，之后選取1名學員作為體格檢查的模特，教師對其進行專科體格檢查，并向其他學員示范，講授步驟及注意事項。

1.3 觀察指標

1.3.1 病史采集及體格檢查

出科考核時，教師安排與初次培訓時不同的SP，考核學員的病史采集及體格檢查水平，SP對學員的醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷進行評分。根據(jù)萬學紅等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《診斷學》的內(nèi)容評測學員的病史采集及體格檢查水平，滿分為100分。

1.3.2 醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷

考核學員醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷，滿分16分，見表2。

表2 SP對學員醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷表現(xiàn)的評分標準

1.3.3 學員對SP應(yīng)用效果的反饋

用調(diào)查問卷的形式，學員對SP教學模式進行反饋學員出科考試后，利用微信小程序給研究組學生推送“關(guān)于SP應(yīng)用于臨床教學的調(diào)查問卷”，獲取學生對SP應(yīng)用的觀點與看法，以便于改進SP教學方法。滿分16分，見表3。

表3 關(guān)于SP應(yīng)用于臨床教學的調(diào)查問卷

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病史采集、體格檢查評分比較

研究組病史采集及體格檢查評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 研究組、對照組病史采集及體格評分比較（分，）

表4 研究組、對照組病史采集及體格評分比較（分，）

2.2 2組醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷評分比較

研究組在醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷方面的得分[（13.15±0.32）分]高于對照組[（9.15±0.29）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.120，P＜0.001）。

2.3 學員對SP應(yīng)用效果的反饋

共發(fā)放20份調(diào)查問卷，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，研究組85%的學員喜歡將SP應(yīng)用于臨床教學，100%的學員認為可以提高學習興趣。見表5。

表5 研究組20名關(guān)于SP應(yīng)用于臨床教學的調(diào)查問卷[名（%）]

3 討論

目前，SP已在胃腸外科、心內(nèi)科、乳甲外科等多個學科得到了廣泛應(yīng)用，其應(yīng)用效果也獲得了認可[7-9]。高博等[7]將SP與乳房視診觸診模擬系統(tǒng)相結(jié)合，應(yīng)用于乳腺外科的見習教學，不僅有效保護了患者隱私，還提升了教學效果。在心內(nèi)科，實習生通過構(gòu)建標準化病人庫和典型病例庫，對標準化病人進行病史詢問及醫(yī)患溝通技能的培訓，有效地解決了臨床實踐病例缺乏以及潛在的醫(yī)患矛盾等問題，從而大大提高了教學效率。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科在臨床教學初次嘗試應(yīng)用SP后，也積累了以下心得體會。

3.1 SP的應(yīng)用提高了學員病史采集能力及體格檢查的規(guī)范性

研究組病史采集及體格檢查的分數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），分析可能原因如下：（1）研究組進行病史采集及體格檢查之前，教師先安排SP與學員進行交流互動，而對照組則是由授課教師來完成這一環(huán)節(jié)。通過與SP的交流，學員能夠更深入地站在患者的角度與SP進行溝通，這種創(chuàng)新的教學模式有利于激發(fā)學員的學習興趣，提升其主觀能動性。（2）研究組學員進行病史采集及體格檢查的對象是SP，每名學員都有機會與SP進行“一對一”的病史詢問及體格檢查，學習過程呈現(xiàn)出高度的“主動性”。相比之下，對照組中僅選取1名學員作為體格檢查的模特，教師向其他學員示范如何進行體格檢查，但這一過程卻缺少了病史采集的步驟。因此，學員在對照組中實際操作的機會相對較少，學習過程顯得相對“被動”。（3）在對照組的體格檢查過程中，由于學員模特難以真實展現(xiàn)患者的體征，其效果往往不夠理想。然而，經(jīng)過正規(guī)培訓的SP能夠更真實地表現(xiàn)出這些體征，為學員提供了更貼近實際的臨床教學環(huán)境。此外，研究組的SP還能夠?qū)W員在病史采集及體格檢查中存在的問題進行及時反饋，使學員能夠針對性地改進自己的技能。相比之下，對照組中僅由授課教師進行總結(jié)，許多學員因此錯過了發(fā)現(xiàn)自己問題的機會。因此，讓學員更多地與SP接觸，無疑對于提高他們的臨床能力具有極大的幫助。

3.2 SP的應(yīng)用可以提高學員的醫(yī)患溝通能力及對人文關(guān)懷的重視度

肝膽外科急重癥患者的病情通常十分危重，有時患者及其家屬在醫(yī)患溝通上不夠配合，更傾向于由資深醫(yī)生進行溝通。這導致年輕醫(yī)生難以直接處理危重患者，從而失去了寶貴的鍛煉和成長機會。此外，部分患者不擅長普通話，使用難懂的方言交流，且個人性格差異大，這些情況都可能對病史采集和體格檢查造成不小的困擾。然而，通過引入經(jīng)過正規(guī)培訓的SP，這些問題得到了有效解決。SP不僅能夠模擬急重癥患者的癥狀及體征，還能積極配合完成與醫(yī)護人員的醫(yī)患溝通，這對于提升學員的隨機應(yīng)變能力和醫(yī)患溝通技巧具有舉足輕重的作用。

學員通過與SP的交流與互動，可以更多地站在患者的角度思考問題，更加重視對患者及家屬的人文關(guān)懷及心理建設(shè)，例如在進行病史采集前，學員先進行自我介紹，征得患者及家屬信任，體格檢查時注意保護患者隱私，家屬希望向患者隱瞞病情時，學員積極予以配合，患者及家屬信心不足時，學員應(yīng)當多予以精神上的鼓勵。經(jīng)過培訓，學員增強了職業(yè)榮譽感，認識到今后作為一名醫(yī)生應(yīng)當做到“大醫(yī)精誠，醫(yī)者仁心”，不僅達到了“教書”的目的，更達到了“立德樹人”的目的。

3.3 SP應(yīng)用于臨床教學得到了學員的認可

臨床教學引入SP能夠給學員身臨其境的感覺，能夠讓病史采集、醫(yī)患溝通與體格檢查更加趨近于真實場景[10-14]。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科初次在臨床教學中引入了SP，研究組學員的病史采集、體格檢查均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），100%（20/20）的學員認為標準化病人的應(yīng)用可以提高學習興趣，95%（19/20）的學員認為可以提高臨床思維能力，90%（18/20）的學員認為可以提高醫(yī)患溝通技巧。表明初次嘗試獲得了成功，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科今后會總結(jié)經(jīng)驗，嘗試在更多疾病的臨床教學中引入SP。同時，下一步計劃將SP引入到理論課及見習課中，讓學員能夠在校內(nèi)與SP進行交流，完成病史采集及體格檢查。

3.4 SP的局限性與本研究的不足

SP在臨床教學中有一定的局限性，第一，SP畢竟不是真實的患者，無法完全模擬真實患者的癥狀及體征；第二，臨床上有些患者可能同時患有多種疾病，SP一般只能模擬一種疾病，很難應(yīng)對不同的疾??；第三，部分危重癥患者需要進行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊或膽管穿刺引流等手術(shù)操作，而無法對SP進行任何有創(chuàng)操作。

該研究的不足與心得體會，第一，該研究納入的學員數(shù)量較少，今后還需擴大樣本量，使數(shù)據(jù)更加詳實，更有說服力；第二，需要進一步加強SP的招募及培訓工作，擴大SP的隊伍；第三：全科醫(yī)生對常見的疾病均有一定的了解，為了使SP能夠應(yīng)對不同的情況，全科醫(yī)生可以作為SP的備用人選；第四，在教學過程中，應(yīng)當注意關(guān)注SP的心理狀態(tài)及情緒變化，給予其相應(yīng)的支持，若出現(xiàn)SP不愿意繼續(xù)配合教學或無法堅持等情況，應(yīng)當及時進行終止，更換SP。余淑儀等[15]提出，醫(yī)學院校及培訓人員應(yīng)充分關(guān)注標準化病人的培訓及應(yīng)用過程，并提供必要的工作與情感支持，確保他們得到應(yīng)有的尊重與鼓勵，從而獲得工作滿足感與成就感，進一步激發(fā)他們積極參與醫(yī)學課程的教學互動的熱情。習近平總書記指出：“人民健康是社會文明進步的基礎(chǔ)，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求。”[16]黨的十八大以來，黨中央把維護人民健康擺在更加突出的位置，召開全國衛(wèi)生與健康大會，確立新時代衛(wèi)生與健康工作方針，印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，發(fā)出建設(shè)健康中國的號召，明確了建設(shè)健康中國的大政方針和行動綱領(lǐng)，人民健康狀況和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性可及性持續(xù)改善”[16]習近平總書記在二十大的報告中也提到：“人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策”[17]。

綜上所述，在醫(yī)學生及規(guī)范化培訓學員的臨床教學中引入SP，提高了學員的病史采集、體格檢查以及醫(yī)患溝通等能力，增強了他們的人文關(guān)懷意識，全面提高了綜合素質(zhì)。這一舉措有助于學員迅速成長為合格的醫(yī)生，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，符合“健康中國”戰(zhàn)略的宗旨。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科將進一步總結(jié)經(jīng)驗，并將SP廣泛引入到肝膽外科的理論與臨床教學中，以推動教學質(zhì)量的持續(xù)提升。