引火歸元化瘀方治療糖尿病視網膜病變臨床觀察*

李海堅 何偉平 謝昭材

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病患者較嚴重的并發癥之一,常導致視力下降、視野缺損等[1],隨著疾病進展,毛細血管閉塞及血管收縮致使視網膜缺血,DR發展至末期,還可引起視網膜新生血管增生、玻璃體出血和視網膜脫離[2,3]。隨著經濟發展,人們生活方式的改變,糖尿病患病率和糖尿病并發癥逐年增加,DR已成為眼科疾病治療的重要難題之一。目前,視網膜激光光凝治療、抗血管內皮生長因子藥物治療、激素治療和手術治療是DR的主要治療方法。然而,這些治療方案無論是單獨使用還是聯合使用,都會產生一定的不良反應,效果有限[1]。有學者認為,中醫對糖尿病及其并發癥治療可有效改善臨床癥狀,且中西醫聯合治療能協同增效[4]。

本研究以臨床為導向,進行中西醫結合治療,結合DR主要病機,筆者認為消渴病程較長,耗竭腎陰,虛陽(火)上越,氣血失調,絡脈瘀堵,目失所養。辨證提出“引火歸元、化瘀通絡”為治則,自擬中藥湯劑引火歸元化瘀方,結合卵磷脂絡合碘片治療DR患者,有較好的療效,且治療時長影響臨床療效?，F報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年4月在揭陽市榕城區中心醫院及其院辦榕城區東興社區衛生服務中心明確診斷為DR的患者100例,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,各50例。觀察組:男性27例,女性23例;年齡45～77歲,平均(64.2±4.4)歲;糖尿病病程6.2～17.3 年,平均(10.6±2.1)年。對照組:男性29例,女性21例;年齡46～78 歲,平均(65.3±5.1)歲;糖尿病病程5～16年,平均(10.1±2.2)年。 2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經榕城區中心醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準納入標準:符合2型糖尿病視網膜病變相關診斷標準[5]。排除標準:①妊娠型糖尿病或I型糖尿病及其他特殊類型糖尿病;②伴有其他眼疾,如青光眼、視神經病變等;③合并有重要器官障礙或嚴重感染或伴有惡性腫瘤;④認知功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組卵磷脂絡合碘片(第一藥品產業株式會社生產,注冊證號H20160151,1.5 mg/片),每日3次,每次2片,服用16周。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎上加用引火歸元化瘀方治療:生地黃20 g,山藥25 g,山萸肉15 g,肉桂 6 g,炮附片(先煎)10 g,黃精15 g,黃芪30 g,枸杞子15 g,澤瀉20 g,牡丹皮10 g,紅花6 g,川芎10 g,桃仁10 g,當歸12 g。隨癥加減:陰虛明顯者,加麥冬15 g,天花粉10 g;痰濕明顯者,加法半夏10 g,紫蘇葉10 g;瘀血明顯者,加丹參15 g,地龍10 g;陽虛寒證明顯者,炮附片加至15 g,肉桂加至10 g。

用法:藥材加水煎煮,濃縮湯量在150～200 ml, 每日1劑,每天1次,連續服用16周。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力檢查2組治療前后視力變化。

1.4.2 眼底檢查治療前后檢查對比眼底出血、滲出、眼底微血管瘤的情況,按病情輕重程度分為少量(+)、中量(++)、較多(+++)3個等級;依據上述體征進行評分:無明顯異常,計0分; 少量出血、微血管瘤或軟硬性滲出,計1分; 中量出血、微血管瘤或軟硬性滲出,計2分;較多出血、微血管瘤或軟硬性滲出,計3分。

1.4.3 血糖指標觀察2組血糖指標治療前、治療8周、治療16周空腹血糖(HGB)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的變化以及治療前、治療16周后的糖化血紅蛋白(HbA1c)變化。

1.4.4 不良反應觀察2組不良反應,如頭暈、惡心、腹脹等。

1.5 療效評價標準療效評價分為3種級別:①顯效:治療之后的視力能提高3行以上(包含3行),眼底檢查3項指標(出血、微血管瘤及滲出)中有2項指標由(+++)減少到(+)或消失,或由(++)、(+)減少至消失;②有效:治療之后視力能提高1行以上(包含1行),眼底檢查3項指標中有1項以上的指標數量或程度由(+++)減少到(++)或(+)或消失,或由(++)減少到(+)或消失,或由(+)減少至消失;③無效:治療后的視力不能提高1行以上(包含1行),眼底檢查中3項指標無改善。 總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者療效比較治療16周后,觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 2組患者視力比較2組患者治療前視力比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療8周及16周后的視力均較治療前有明顯的提高(P<0.05),治療16周后的視力高于治療8周時的視力(P<0.05)。且觀察組在治療8周及16周后的視力提高程度均優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者視力變化比較 (例,

2.3 2組患者眼底評分比較治療前,2組患者眼底評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者眼底評分均降低(P<0.05),治療16周的眼底評分低于治療8周的眼底評分(P<0.05)。且觀察組的眼底評分在治療8周及16周后均明顯較對照組低(P<0.01)。說明治療后2組的眼底情況均有改善,且觀察組的眼底改善情況優于對照組。見表3。

表3 2組患者眼底評分比較 (分,

2.4 2組患者HGB比較治療前,2組患者HGB比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療8周時,2組的HGB值低于治療前(P<0.05)。治療16周后,2組患者HGB均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善效果優于對照組(P<0.01)。治療16周后的HGB值與治療8周時比較,觀察組組內差異有統計學意義(P<0.05),對照組組內差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后及不同時長的HGB比較

2.5 2組患者2 h PBG比較治療前,2組患者2 h PBG比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療16周后,2組患者2 h PBG均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善效果優于對照組(P<0.01)。治療16周后的2 h PBG值與治療8周時比較,觀察組組內差異有統計學意義(P<0.05),對照組組內差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者2 h PBG比較

2.6 2組患者HbA1c比較治療前,2組患者HbA1c比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療16周后,2組患者HbA1c均較治療前有改善(P<0.05),且觀察組HbA1c的改善效果明顯優于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組患者HbA1c比較

2.7 2組患者不良反應情況比較治療16周后,2組患者的不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者不良反應情況比較 (例,%)

3 討論

中國是受糖尿病影響人數最多的國家,其導致的DR是造成糖尿病患者視力下降的主要原因,也給醫療系統帶來了巨大負擔[6]。若能及時得到有效治療,可延遲DR的發作及進展,可大大提高患者生存質量,減輕醫療系統負擔。中醫藥具有整體施治、辨證論治、因人施用、不良反應小等優勢,可以更好地緩解患者癥狀,增加有效率。

DR屬于中醫的“消渴內障”[7]?！鹅`樞·五變》說:“血氣逆留,髖皮充肌,血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。認為瘀血可致消渴?！锻馀_秘要·消渴消中》云:“腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴”。《石室秘錄·內傷門》載:“消證非火不成也……引火歸原而水氣自消”。本研究故認為腎陰虧虛,虛火上越,絡脈瘀堵為該病主要病機,予以引火歸元兼予化瘀通絡,故自擬引火歸元化瘀方對DR進行治療。本方中生地黃、山藥、山萸肉為君藥,行滋陰降火之功,肉桂、炮附片為臣藥,溫腎陽以引火歸元,佐黃精、黃芪、枸杞子補氣益陰,增強君藥療效,牡丹皮、澤瀉利濕清泄,防君藥滋膩,平其偏勝以治虛熱之標,川芎、桃仁、紅花、當歸化瘀活血,通脈絡瘀滯?，F代藥理有研究表明,山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等中藥對糖尿病及糖尿病并發癥中的胰島素抵抗、AGE-RAGE信號通路、HIF-1 信號通路、FoxO信號通路等有調控作用,從而改善血糖水平、減緩糖尿病并發癥的發生[8]。肉桂多種有效成分如肉桂多酚、肉桂黃酮等具有降血糖、抗氧化及控制血脂等多種活性作用[9-13]。黃芪、枸杞子、生地黃等具有減輕視網膜組織水腫,對糖尿病視網膜病變的發生和發展具有預防作用[14]。桃仁和紅花通過對氧化應激信號通路激活機制的抑制,起到延緩血管損傷的作用,并具有促進修復損傷血管內皮的能力,對眼底血管疾病具有治療效果[15]。

本研究表明,引火歸元化瘀方聯合卵磷脂絡合碘片,有助于改善眼底循環,抑制炎癥反應,減輕滲出與出血,抑制血管新生,有改善視網膜病變,促進視力恢復,控制HGB、PBG、HbA1c等血糖指標,延緩病情進展的功效,治療8周時,患者病情即得到控制好轉,16周時能進一步改善病情。

綜上,通過引火歸元化瘀方聯合卵磷脂絡合碘來治療DR,有著較好的治療效果,用藥16周較8周效果理想,說明治療時長對DR的治療效果有較大的影響。通過研究總結,該治療方法有較好的臨床療效,值得在臨床上辨證施用。但因中藥用方需要辨證論治,所以也存在著如辨證不準確,不能正確加減等問題,且目前樣本量偏少,需在今后繼續擴大樣本量進行研究。