在充分水化基礎(chǔ)上碳酸氫鈉聯(lián)合乙酰半胱氨酸對(duì)減少造影劑腎病的作用

雷玲艷，鄺日禹，李依陽(yáng)，覃凱，耿思遠(yuǎn)，蘇曉琳

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院心內(nèi)科，廣西南寧 530001

造影劑腎病（Contrast-Induced Nephropathy,CIN）是醫(yī)源性急性腎損傷的第三大主要病因[1]，臨床中冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Interventions, PCI）相關(guān)的CIN發(fā)生率最高[2]。造影劑可以引起腎臟發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致腎髓質(zhì)的血流量降低和腎小球管損傷[3-5]。碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate, SB）溶液可以提高腎組織局部的pH值，減輕過(guò)氧化物和氧自由基對(duì)腎臟的損傷[6]。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine, NAC）能夠擴(kuò)張血管的作用增加腎臟灌注以促進(jìn)造影劑排出[7]。目前通過(guò)抗酸、抗氧化達(dá)到預(yù)防CIN的報(bào)道較少。本研究隨機(jī)選取2020年8月—2022年7月在廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院心內(nèi)科住院擬擇期行PCI治療的120例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Heart Disease,CHD）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病）合并慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, CKD）患者為研究對(duì)象，旨在探討在充分水化基礎(chǔ)上SB聯(lián)合NAC對(duì)CIN的預(yù)防作用應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院心內(nèi)科住院擬擇期行PCI治療的120例CHD合并CKD患者為研究對(duì)象。使用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)治療組（NS組）、碳酸氫鈉（SB組）、乙酰半胱氨酸組（NAC組）、碳酸氫鈉聯(lián)合乙酰半胱氨酸組（SB+NAC組），每組30例。所有入選病例的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（桂民醫(yī)倫審?fù)ㄗ諿2019]8號(hào)），所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 4組患者基本臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病；②患者18～75歲；③腎功能輕度受損[估算腎小球過(guò)濾率（Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR）30～90 mL/（min·1.73 m2）]；④有PCI適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過(guò)敏者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，惡性心律失常者；③入組前7 d應(yīng)用造影劑者；④?chē)?yán)重腎功能不全[eGFR＜30 mL/（min·1.73 m2）]或CKD透析治療者；⑤心功能Ⅳ級(jí)或合并其他嚴(yán)重疾病者；⑥腎移植或先天性單側(cè)腎者；⑦使用影響腎功能藥物者（如靜脈應(yīng)用利尿劑等）。

1.3 方法

行PCI術(shù)時(shí)所用造影劑均為碘海醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H10970326；規(guī)格：50 mL∶15 g）。各組患者實(shí)行以下操作：①NS組：常規(guī)冠心病藥物治療基礎(chǔ)上充分水化，予以0.9%氯化鈉注射液（Normal Saline, NS）（國(guó)藥準(zhǔn)字H19983148；規(guī)格：500 mL∶4.5 g），1 mL/（kg·h），PCI術(shù)前6 h持續(xù)至術(shù)后24 h；②SB組：在NS組基礎(chǔ)上，術(shù)前6 h開(kāi)始持續(xù)水化5 h，術(shù)前1 h持續(xù)靜滴SB溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183434；規(guī)格：10 mL∶0.5 g）至手術(shù)結(jié)束，3 mL/（kg·h），術(shù)后繼續(xù)持續(xù)水化24 h；③NAC組：在NS組基礎(chǔ)上于術(shù)前48 h和術(shù)后48 h口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057334；規(guī)格0.6 g），2次/d；④SB+NAC組：SB組基礎(chǔ)上同NAC組處理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)前及PCI術(shù)后48 h留取靜脈血及動(dòng)脈血標(biāo)本，測(cè)定血清指標(biāo)：血肌酐（Serum Creatinine, SCr）、胱抑素C（Cystatin C, Cys-C）。采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate,Ccr），采用MDRD公式計(jì)算估算eGFR[8]。

使用對(duì)比劑后48 h內(nèi)出現(xiàn)的急性腎損傷，即血清肌酐值對(duì)比基線(xiàn)期水平升高≥0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）或達(dá)到基線(xiàn)期水平的1.5倍以上，并排除其他原因所致急性腎功能損傷，可確診為CIN[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（SCr、Cys-C、eGFR、Ccr）以（）表示，CIN發(fā)病率為計(jì)數(shù)資料，采用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者SCr、Cys-C、eGFR、Ccr比較

術(shù)后，不同組間SCr、Cys-C、eGFR、Ccr比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4組患者術(shù)前術(shù)后各觀(guān)察指標(biāo)比較()

表2 4組患者術(shù)前術(shù)后各觀(guān)察指標(biāo)比較()

注：SCr：血肌酐，Cys-C：胱抑素C，Ccr：肌酐清除率，eGFR：腎小球過(guò)濾率；與NS組比較，aP＜0.05，與SB組比較，bP＜0.05，與NAC組比較，cP＜0.05。

P值0.235 0.158 0.863 0.443＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001指標(biāo)術(shù)前eGFR（min·1.73 m2）術(shù)前Ccr（mL/min）術(shù)前SCr（μmol/L）術(shù)前Cys-C（mg/L）術(shù)后eGFR（min·1.73 m2）術(shù)后Ccr（mL/min）術(shù)后SCr（μmol/L）術(shù)后Cys-C（mg/L）NS組（n=30）46.18±8.34 45.72±9.32 125.97±6.53 1.61±0.45 44.42±10.75 44.19±11.43 125.30±7.43 1.79±0.54 SB組（n=30）48.10±7.54 47.32±7.25 125.00±9.13 1.42±0.58（54.50±9.28）a（50.49±7.08）a（113.10±6.18）a（1.20±0.18）a NAC組（n=30）50.05±6.83 49.96±6.38 125.50±8.48 1.43±0.59（55.01±8.50）a（53.90±8.36）a（111.57±6.22）a（1.23±0.33）a SB+NAC組（n=30）47.15±7.43 46.30±7.67 125.13±8.40c 1.50±0.33（62.10±10.00）abc（58.81±7.31）ab（101.77±10.22）abc（1.32±0.26）a F值1.439 1.766 0.247 0.900 16.950 14.875 47.260 18.100

2.2 4組患者CIN發(fā)病率情況比較

NS組、SB組、NAC組、SB+NAC組患者發(fā)生CIN例數(shù)分別為7例、5例、3例、0，4組患者CIN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.152，P=0.043）。

3 討論

目前，CIN的發(fā)病機(jī)制尚不明確。水化有補(bǔ)充血容量,稀釋造影劑濃度，加速造影劑排泄，降低造影劑對(duì)腎組織毒性等作用，采用SB水化可以堿化尿液，減少氧自由基生成，降低造影劑對(duì)腎臟的損傷[10]。但最佳的水化的種類(lèi)、數(shù)量、途徑和應(yīng)用時(shí)間等方面仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。NAC為還原型谷胱甘肽的前體，是含巰基的抗氧化劑，不僅能干擾氧自由基形成,而且抑制血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶活性及誘導(dǎo)血管內(nèi)皮一氧化氮酶表達(dá)、促進(jìn)一氧化氮釋放起到擴(kuò)張腎血管、改善腎臟血流的保護(hù)作用。NAC是一種抗氧化劑和ROS清除劑，可以清除ROS，減少谷胱甘肽的消耗和增加血管舒張的影響，主要通過(guò)NO來(lái)發(fā)揮作用。研究表明，NAC可以增加腎臟灌注以促進(jìn)造影劑排出[7]。楊婷等[11]的Meta分析表明，在水化基礎(chǔ)上口服一定劑量的NAC患者CIN的發(fā)生率明顯降低。張玉蓮等[12]研究發(fā)現(xiàn)，NS聯(lián)合SB治療，患者CIN發(fā)生率為3.85%顯著低于常規(guī)治療的21%（P＜0.05），與本研究中SB組CIN發(fā)生率低于NS組的結(jié)果一致（P＜0.05）。王娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合NAC組出現(xiàn)造影劑腎病7例，而SB聯(lián)合NAC發(fā)生造影劑腎病1例，與本研究中SB+NAC組對(duì)CIN的預(yù)防效果最優(yōu)的結(jié)果一致。

目前水化基礎(chǔ)上碳酸氫鈉聯(lián)合乙酰半胱氨酸治療造影劑腎病的相關(guān)研究較少，高逸冰[14]研究發(fā)現(xiàn)，NS基礎(chǔ)上NAC聯(lián)合阿托伐他汀應(yīng)用于PCI患者術(shù)后72 h SCr水平低于常規(guī)治療組，Ccr水平高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。孟曉燕等[15]采用NAC聯(lián)合碳酸氫鈉水化或聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液水化在預(yù)防非糖尿病患者行冠脈或周?chē)芙槿氩僮骱笤煊皠┠I病，結(jié)果顯示，患者SCr于出院時(shí)基本回落至基線(xiàn)水平。本研究結(jié)果中，在無(wú)嚴(yán)重腎損傷患者術(shù)前臨床資料、觀(guān)察指標(biāo)等無(wú)明顯差異情況下，NS組患者術(shù)后eGFR、Ccr均值顯著低于其余3組，SCr、Cys-C均值顯著高于其余3組（P均＜0.05）。SB組、NAC組、SB+NAC組的eGFR、Ccr較術(shù)前均有顯著提升，SCr、Cys-C濃度較術(shù)前顯著降低。SB+NAC組術(shù)后eGFR顯著高于其余3組，Ccr顯著高于SB組，SCr顯著低于其余3組，術(shù)后CIN的發(fā)生率較其余3組明顯降低（P均＜0.05），對(duì)于患者的病死率、需透析患者發(fā)生率、住院日等有臨床意義的終點(diǎn)事件方面的影響，仍待進(jìn)一步觀(guān)察。口服NAC具有低毒性、低成本的特點(diǎn)，建議口服標(biāo)準(zhǔn)劑量的NAC聯(lián)合水化基礎(chǔ)上碳酸氫鈉來(lái)預(yù)防CIN的發(fā)生。

綜上所述，水化基礎(chǔ)上碳酸氫鈉聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于CHD合并慢性腎功能不全患者行PCI減少術(shù)后CIN發(fā)生有一定效果。