水中運動療法聯合陸地物理療法治療62例腓總神經損傷的療效分析

范慧，卓燕玲，田德寬，孫莉

北京和睦家康復醫院神經康復科，北京 100016

周圍神經損傷尤其是腓總神經損傷在下肢周圍神經損傷中最常見，約占下肢周圍神經損傷的50.9%[1]，目前腓總神經完全損傷需手術治療，不完全損傷除口服營養神經藥物外，多采用康復手段促進神經功能恢復，如神經電刺激和陸地物理治療（Physical Therapy, PT）。水療康復技術近年在國內發展迅速，其中水中運動治療（Aquatic Therapy, AT）是最常見的治療方法，就是康復治療師利用水的浮力（反向阻力）、靜水壓力、導熱（溫度變化）、黏滯阻力的特性，給患者做各種功能性訓練的一種方法[2]。關于水療的研究重點多放在骨科康復、腦卒中偏癱等方面，在周圍神經損傷中的研究較少。本研究方便選取2021年2月—2023年2月北京和睦家康復醫院收治的62例腓總神經損傷患者為研究對象，分析AT聯合陸地PT在腓總神經損傷中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的62例腓總神經損傷患者為研究對象，按照隨機數表法分為水療組與對照組，每組31例。水療組中男12例，女19例；年齡26～53歲，平均（41.21±11.32）歲；損傷位置：左側21例，右側10例；病程1～6月，平均（3.6±1.5）月。對照組中男15例，女16例；年齡25～56歲，平均（39.42±13.73）歲；損傷位置：左側26例，右側5例；病程1～6月，平均（3.7±1.3）月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會批準（RHEC-2021-03-001-K01），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：明確單側腓總神經損傷，年齡≥18歲；病程1～6個月；壓迫導致神經損傷；肌電圖檢測到被檢神經支配肌（脛前肌、腓骨長肌、趾短伸肌）大量纖顫電位或正相電位發放頻率≥20 Hz的自發電位，發放頻率≤30 Hz的單純募集相，復合肌肉動作電位（Compound Muscle Action Potential, CMAP）波幅≤5 mV，運動神經傳導速度≤30 m/s。排除標準：認知障礙者；恐水癥者；腓總神經完全損傷者；開放性損傷者；二便失禁者；合并嚴重心肺疾病者。

1.3 方法

兩組均口服營養神經藥物甲鈷胺片（國藥準字H20143107；規格：0.5 mg），劑量為0.5 mg，3次/d。兩組均應用電腦中頻治療儀（型號：BA2008-III型）治療，選取29號處方（適應證：周圍神經損傷），2個電極片分置于腓骨小頭及脛前肌運動點，正弦調制中頻電流，調制方式為連頻，調幅100%間調波，通斷比T1 ∶ T2為1 s : 1 s，頻率50 Hz，時間20 min，15次治療后休息1周。

1.3.1 對照組 給予陸地PT，包括良肢位擺放，維持下肢關節活動度，防止踝關節攣縮，肌力訓練（注重踝背屈肌力訓練），功能性動作訓練，運動控制訓練，平衡協調訓練，步行訓練等。使用冰塊和毛刷刺激小腿外側及足背部皮膚，促進本體感覺輸入，減輕麻木感。訓練10次/周，40 min/次，持續訓練共8周。

1.3.2 水療組 采用荷蘭EWAC公司生產的可升降游泳池（歐洲標準的醫療級水體，15×10 m，室內相對濕度：50%～75%，室溫：22～26°C，水溫：32～36°C，型號：Adjustable Floor型）進行訓練。患者訓練時水深齊胸骨劍突水平，采用如下水療技法：Halliwick療法，促進患者在水體環境中的獨立性和參與性，建立維持平衡的能力，訓練姿態控制，對陸上訓練存在延續影響效應；格拉斯環技法（The Bad Ragaz Ring Method），選取下肢模式：雙側對稱，以反推為首，減少軀干活動，腿部活動很高，軀干和頭部的平衡控制，限制技術，動員髖關節近端杠桿。水療師在水下誘發患側踝背屈，協助患者在水中站立位下主動踝背屈訓練，肌力達4級（Lovett量表評定）后開始屈髖屈膝訓練。依據患者步行功能調整跑臺速度，并利用水下攝像機觀察并記錄步態，及時糾正異常步態。水療組每周分別進行AT 5次+陸地PT 5次，40 min/次，持續訓練共8周。

1.4 觀察指標

兩組在康復訓練前后均進行步長和步寬測定、踝關節背屈主動活動度（Active Range Of Motion,AROM）（患側）測定、10 m步行距離和電生理測定。

比較兩組步長、步寬。采用Gait Watch三維步態分析儀對兩組治療前后進行步態分析，選取參數步長、步寬。

比較兩組踝關節背屈AROM。取坐位，膝關節屈曲90°，踝關節處于中立位，使用量角器進行測量，避免髖膝代償，以外踝為軸心，固定臂與腓骨長軸平行，移動臂與第5趾骨平行，囑患者踝關節盡可能背屈，測定背屈角度（AROM正常0°～20°）。

比較兩組10 m步行速度。在陸地PT康復訓練廳指定區域進行，分別在起點、3 m、13 m、終點做記號，患者以最快速度走完全程，采用秒表主要記錄3～13 m所需時間，計算出步行速度，以m/s表示。測量3次，取平均值。

比較兩組神經電生理檢查。應用肌電/誘發電位檢測儀（型號：Nicolet EDX型），在康復訓練前后，檢測并記錄腓深神經、腓淺神經和腓總神經支配代表肌脛前肌、腓骨長肌和趾短伸肌的自發電位發放頻率，計算治療后減少百分比（%），重用力運動單位電位（Motor Unit Potential, MUP）募集頻率，CMAP以及受損神經的傳導速度，計算上述指標治療后增加百分比（%）。自發電位的采集及MUP的檢測采用同心針電極，神經傳導檢測刺激電極采用鞍型電極，記錄電極為針電極，地線位于刺激電極與記錄電極之間，刺激頻率1 Hz，刺激時長0.2 ms，反復多次檢測，以超強刺激取得最大波幅，確保全部神經干內軸索都被興奮。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料（步長、步寬、踝關節背屈AROM、10 m步行速度和神經電生理各指標）以（）表示，組內采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后步長、步寬比較

治療前，兩組步長、步寬比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，水療組的步長改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組步寬比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后步長、步寬比較[()，cm]

表1 兩組患者治療前后步長、步寬比較[()，cm]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05（配對t檢驗）。

治療后21.26±3.45 24.22±2.76 0.570 0.331組別水療組（n=31）對照組（n=31）t值P值步長治療前20.93±6.15 18.54±4.52 1.210 0.233治療后（39.82±7.46）*（27.67±5.19）*3.140 0.003步寬治療前27.81±2.71 26.82±3.69 0.840 0.411

2.2 兩組患者治療前后踝關節背屈AROM、10 m步行速度比較

兩組治療后踝關節背屈AROM、10 m步行速度均較治療前明顯增加，且水療組增加幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后踝關節背屈AROM10 m步行速度比較（）

注：AROM：主動關節活動度；與同組治療前比較，*P＜0.05（配對t檢驗）。

治療后（1.27±0.44）*（0.85±0.39）*2.205 0.041組別水療組（n=31）對照組（n=31）t值P值踝關節背屈AROM（°）治療前2.15±0.13 3.05±1.63 1.593 0.127治療后（7.28±3.06）*（4.75±2.03）*2.155 0.046 10 m步行速度（m/s）治療前0.81±0.40 0.78±0.36 0.228 0.822

2.3 兩組患者神經電生理各指標比較

兩組經康復治療后，水療組與對照組受損腓總神經支配肌的自發電位減少百分比、受損神經傳導速度增加百分比對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）；水療組患者重用力MUP募集頻率和受損神經CMAP波幅明顯增加，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后電生理資料比較[()，%]

表3 兩組患者治療后電生理資料比較[()，%]

注：MUP：運動單位電位，CMAP：復合肌肉動作電位。

組別水療組（n=31）對照組（n=31）t值P值受損神經傳導速度增加百分比25.19±12.81 26.73±10.26 0.589 0.545自發電位減少百分比19.69±9.52 19.38±9.67 0.144 0.885重用力MUP募集頻率增加百分比41.03±17.81 26.27±11.87 4.341 0.002受損神經CMAP波幅增加百分比174.69±75.64 103.58±43.51 5.225 0.002

3 討論

腓總神經損傷后主要表現為神經支配區運動感覺功能障礙，其中運動功能損傷主要表現為足下垂，增加跌倒風險。腓總神經損傷后康復訓練非常重要，一旦不完全損傷確診需盡快開展康復治療，應避免時機延誤遺留后遺癥，嚴重影響患者日常生活能力。常用康復手段主要有陸地物理治療、神經電刺激等，本研究除采用上述常用康復治療手段外，加入了水中運動治療，包括豐富多樣的水中技法[3-5]，力求探索出新穎的、行之有效的康復方法。

腓總神經損傷后足下垂致踝關節伸屈受限，而踝關節為微調樞紐，是步行姿勢和穩定性的前提[6]，步長、步寬是步行中的重要參數。本研究結果顯示，治療后水療組步長（39.82±7.46）cm長于對照組的（27.67±5.19）cm（P＜0.05），雖然對步寬的改善不明顯，但差值6.55 cm優于2.6 cm，說明水療組在減少步寬上仍優于對照組；治療后水療組10 m步行速度（1.27±0.44）m/s改善優于對照組的（0.85±0.39）m/s（P＜0.05），提示步長增加、步寬縮短能改善足下垂癥狀，提高步行速度。馬強等[7]對80例腦卒中偏癱患者進行AT聯合電刺激治療，經過8周AT訓練后，步長（43.26±4.71）cm，步寬（13.08±1.08）cm，步速（54.69±3.74）m/min，較對照組的步長（35.41±4.85）cm，步寬（19.22±1.11）cm，步速（36.88±3.69）m/min改善顯著（P均＜0.05），本研究的步寬沒有顯著改善，可能AT在周圍神經損傷改善步寬方面不如中樞神經損傷，也可能與樣本量不同有關。李永杰，Jitka V等[8-9]均進行了AT對腦卒中患者康復評定指標影響的Meta分析，對AT在腦卒中患者的康復評定指標進行了Meta分析，證實AT可顯著改善中樞神經損傷腦卒中步行功能。本研究對于腓總神經損傷患者來說，AT可加快腓總神經損傷后步行功能的恢復速度，說明AT對周圍神經損傷康復也有價值。在步態訓練方面，和其他研究的浴槽式淺水跑相比，本研究采用的是可升降泳池中配備的水中跑臺，可操作空間大，康復治療師可與患者同時位于水中，在水中實時糾正異常步態，還可利用水下攝像機記錄步態變化，使康復訓練更為直接有效。本研究水療組在改善步態上更有效，有益于AT充分利用了水的特性，患者能更早地進行站立和行走，提高屈肌和伸肌的控制能力，可以達到陸地上難以實現的控制，促進脊髓中樞模式發生器的發生[10]，縮短康復周期。

本研究治療后，水療組踝關節背屈AROM為（7.28±3.06）°較對照組的（4.75±2.03）°改善顯著（P＜0.05），因為在32～36°C的水療池中進行踝關節背屈AROM訓練時，交感神經活動受到抑制，明顯提高痛閾，降低關節僵硬度，擴大關節活動度[11]。隨著患者身體逐漸浸入水中，水的浮力逐漸增大，同時浸入關節的負荷逐漸減少[12-13]，達到了減輕體質量、減少異常關節沖擊、改善下肢關節活動度的效果[9,14]，提示在水環境中進行關節牽拉，較陸地上更容易起到改善腓總神經損傷后足背屈角的作用。王菲等[15]也曾報道過AT對腓總神經損傷患者功能恢復的效果研究，結果顯示AT改善AROM更為明顯，和本研究結果一致。

肌電圖是周圍神經損傷的金標準，經康復訓練后復查肌電圖也可顯示損傷恢復程度，治療后水療組顯示MUP募集頻率明顯增加的同時，CMAP波幅亦明顯增加（P＜0.05），CMAP波幅反映了有功能的軸索數量[16]，說明研究期內雖未見神經髓鞘快速生長，但使再生軸突的數量增加，提示AT較陸地PT更能刺激腓總神經受損細胞軸突的生長，使得腓總神經運動支的神經支配能力逐漸恢復。隨AT治療時間的延長，受損神經傳導速度能否明顯增快，自發電位發放頻率能否明顯減少，仍待大樣本、遠期研究。

綜上所述，在腓總神經損傷患者的康復訓練方面，AT有著其獨特的特性，較陸地PT更有效，有較高臨床應用價值。