體外循環心臟手術治療先天性心臟病患兒效果分析

李傳在，陳宏偉，黃東嬌

福建省泉州市第一醫院心血管外科，福建泉州 362000

先天性心臟病是一種常見先天性疾病，發病率占新生嬰兒的0.8%。在先天性心臟病的進展中，會出現肺部感染、心力衰竭、腦膿腫、肺動脈高壓等嚴重并發癥，危及患兒的生命安全[1]。目前，臨床對于此類疾病患兒多予以外科手術矯治，常見術式為正中開胸手術，但其存在創傷大、術后易出現胸廓畸形等并發癥[2]。為了減輕手術創傷，減少患兒痛苦，微創心臟手術應運而生，并得到了廣泛應用。體外循環心臟手術是目前治療先天性心臟病直視手術所必需的條件，通過體外循環機代替人體的心肺功能，保證重要臟器組織血供充足，減輕對臟器功能的損傷。在保證手術安全性和治療效果的前提下，保持胸廓的原本結構，對先天性心臟病患兒采用微創小切口體外循環手術治療成為醫學領域的重要課題[3-4]。本文方便選取2020年9月—2022年8月福建省泉州市第一醫院心血管外科收治的65例先天性心臟病患兒為研究對象，探討不同術式應用的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的65例先天性心臟病患兒為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和研究組。對照組33例中，女14例、男19例；年齡4個月～5歲，平均（2.94±0.31）歲；心功能分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級13例。研究組32例中，女13例、男19例；年齡5個月～5歲，平均（2.99±0.29）歲；心功能分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級13例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（20201009031）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《內科學》[5]中關于先天性心臟病的診斷標準，經CT、心臟超聲等檢查確診；年齡0～5歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；無體外循環手術禁忌；了解本研究目的，并簽訂知情書。

排除標準：肝腎功能障礙患兒；嚴重營養不良患兒；合并哮喘、肺功能障礙患兒；伴感染性疾病等患兒。

1.3 方法

對照組采用正中開胸手術治療。患兒取仰臥位，予全身麻醉后氣管插管，右頸內靜脈置入雙腔管補液。正中心切開胸骨至劍突下緣，縱劈胸骨，在升主動脈相應部位插入主動脈管、灌注管，上下腔靜脈和直頭管相連，轉機，淺低溫下對主動脈進行阻斷，行畸形部位矯治處理，術后關胸，鋼絲固定胸骨。觀察患兒體征，對手術部位行止痛、止血處理。

研究組采用微創小切口體外循環手術。患兒取仰臥位，予全身麻醉后氣管插管，并墊高患兒右胸，在頭架上固定右臂（外展）。于右側腋窩下方到右側乳頭外側行一斜向切口，長5～10 cm，在第4肋間入胸，注意保護乳內動脈、胸長神經。同時，在膈神經前方2 cm處切開心包（縱向），荷包縫合后股動脈插管，于上腔靜脈鄰近右心房處縫荷包線，隨后靜脈插管，行體外循環，維持灌注壓60 mmHg。對上腔靜脈、下腔靜脈進行阻斷后，將右心房切開、懸吊牽引線，使心內畸形充分暴露在外，矯正畸形，建立體外循環。

體外循環：使用MAQUET HL-20體外循環機，將全血和血漿、血安定、白蛋白作為預充液膠體，以乳酸林格式液為晶體液，保證晶體液滲透壓接近生理值。根據患兒體質量確定預充量，＜8 kg患兒300～600 mL，≥8 kg患兒500～800 mL。于主動脈阻斷過程中使用非搏動灌注，流量80～120 mL/kg，紅細胞壓積0.2～0.25，平均動脈壓40～60 mmHg，動脈血pH值7.35～7.45。取改良托馬斯液心肌保護液20 mL/kg灌注于主動脈根部，每30 min追加10 mL/kg。手術過程中，結合手術時長酌情追加肝素（國藥準字H12020505，規格：2 mL ∶ 125萬單位）抗凝，維持全血凝固時間在480 s以上。停機后，取魚精蛋白（國藥準字H23021620，規格：5 mL ∶ 50 mg×5只/盒）中和肝素（肝素量 ∶ 魚精蛋白量=1 ∶ 1.5）注入中心靜脈，同時根據患兒的疾病特征，酌情使用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚叮胺、腎上腺素等）及血管擴展藥（硝酸甘油等）等藥物維持血壓。

兩組患兒均在術后轉至ICU，監測體征變化、機械通氣。

1.4 觀察指標

比較兩組手術治療情況：手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間。

比較兩組并發癥發生情況：心力衰竭、感染、肺動脈高壓、細菌性內膜炎、認知功能損傷。

比較兩組生活質量評分：使用SF-36健康調查量表（36-Item Short Form Health Survey Questionnaire, SF-36）評估，包括心理健康、生活功能、社會功能、活力、總體健康，每個條目分值0～100分，評分越低，生活質量越差。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料（手術治療情況、生活質量評分）以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料（并發癥發生率）以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術治療情況比較

研究組患兒的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術治療情況比較()

表1 兩組患兒手術治療情況比較()

組別研究組（n=32）對照組（n=33）t值P值手術時間（min）100.21±1.01 108.03±0.89 12.702＜0.001體外循環時間（min）49.01±0.42 50.89±0.51 16.196＜0.001主動脈阻斷時間（min）19.71±0.33 20.99±0.14 20.467＜0.001 ICU時間（h）16.30±0.15 18.21±0.33 29.879＜0.001住院時間（d）8.79±1.02 12.16±1.63 9.956＜0.001

2.2 兩組患兒并發癥發生情況比較

研究組患兒術后并發癥發生率為12.50%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒并發癥發生情況比較

2.3 兩組患兒生活質量評分比較

隨訪1年的結果顯示，研究組各項生活質量評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒生活質量評分比較[()，分]

表3 兩組患兒生活質量評分比較[()，分]

組別研究組（n=32）對照組（n=33）t值P值心理健康82.64±2.84 70.21±2.61 18.382＜0.001生活功能89.36±3.80 72.54±3.64 18.227＜0.001社會功能90.01±1.79 73.01±1.52 41.319＜0.001活力91.55±1.25 80.09±1.12 38.955＜0.001總體健康93.51±0.45 82.23±0.31 118.001＜0.001

3 討論

先天性心臟病是一種常見的先天性疾病，約占各種先天畸形的28%。研究表明，先天性心臟病的發病原因很多，其中遺傳因素只占8%，92%由環境因素導致，如妊娠期服藥、環境污染、感染病毒等，都會使胎兒心臟異常發育，特別是妊娠前3個月感染風疹病毒的女性，其孩子患上先天性心臟病的風險更高[6-7]。近年來，隨著醫療技術水平的提升，先天性心臟病的確診率得到顯著提升，而隨著體外循環技術的日益成熟，在心血管外科的應用越來越廣泛，先天性心臟病患兒的病死率也得到了控制[8-9]。體外循環是目前治療復雜性心腦血管疾病的常用手段，具有減少大腦氧耗、術野清晰、缺血耐受時間長等優勢，但由于體外循環過程和人體正常的生理過程存在較大差異，容易損傷中樞神經系統，導致術后出現各種并發癥[10-11]。因此，結合患兒情況選用合適的體外循環手術，成為臨床目前重要的研究課題。

本研究對0～5歲的先天性心臟病患兒實行體外循環心臟手術，結果顯示：研究組手術時間（100.21±1.01）min，體外循環時間（49.01±0.42）min，主動脈阻斷時間（19.71±0.33）min均優于對照組的（108.03±0.89）、（50.89±0.51）、（20.99±0.14）min（P均＜0.05）。在羅洪波等[12]報道中，小切口微創手術組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間分別為（100.3±1.1）、（49.1±0.5）、（19.8±0.4）min，明顯短于傳統開胸手術組的（107.9±0.9）、（50.7±0.6）、（20.8±0.5）min（P均＜0.05），與本研究結果基本一致，表明微創小切口體外循環手術的效果更佳。心內直視手術是治療先天性心臟病患兒的主要手段，其中正中開胸手術可以清晰地顯示心臟和大血管，但其存在很多弊端，會嚴重損害患兒身體，甚至造成大量出血，且體內鋼絲還會感染胸骨，甚至需要移開胸骨，最嚴重的是持續破壞骨性胸廓，增加患兒的精神痛苦；手術切口會留下疤痕，影響患兒的美觀度[13-14]。而微創小切口手術無需切斷胸骨、肋骨，可以保持胸廓的整體性；術中出血量較少，無需輸入異體血；切口長度短、隱蔽，不會影響美觀度，可促進患兒術后盡早恢復，近期效果理想[15]。周君臣等[16]報告中，觀察組并發癥發生率為7.14%，低于對照組的23.81%（P＜0.05），提示微創小切口手術可降低術后并發癥的發生風險。本研究中，研究組術后并發癥發生率為12.50%，明顯低于對照組的33.33%（P＜0.05），和周君臣等[16]報告結果相似。在微創小切口手術治療中，使用聚丙烯關胸線持續縫合胸骨，雖然理論上該術式受力和開胸手術相比較差，但由于微創小切口手術能夠完整的保留胸骨柄以及部分胸體，胸骨穩定性較好，因此患兒術后并發癥少、預后水平高[17-18]。

綜上所述，對先天性心臟病患兒行微創小切口體外循環手術治療，可縮短手術時間和ICU停留時間，減少術后并發癥，提高術后生活質量。