腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)對(duì)上消化道穿孔患者的治療效果及對(duì)胃腸道功能的影響分析

袁有義，肖瑜，盛兆嗣，王清文

1.青海省玉樹州曲麻萊縣人民醫(yī)院外科，青海玉樹藏族自治州 815500；2.青海省玉樹州曲麻萊縣人民醫(yī)院麻醉科，青海玉樹藏族自治州 815500

臨床當(dāng)中十分多見且發(fā)病率較高的一種外科急腹癥就是消化道穿孔，其中最為常見的就是上消化道穿孔[1]。在上消化道穿孔中又以十二指腸潰瘍和胃潰瘍最為常見[2]。近幾年以來(lái)，伴隨著人們生活壓力的不斷增加以及生活節(jié)奏的日益加快，人們的飲食和生活習(xí)慣變化導(dǎo)致上消化道穿孔在臨床中發(fā)病率的逐年攀升[3]。上消化道穿孔這一疾病在臨床中屬于急性疾病，其通常會(huì)突然發(fā)病并且發(fā)病之前并無(wú)十分顯著的特異性征兆[4]。患者一旦發(fā)病，病情的進(jìn)展速度較快，需要立即接受明確診斷以及有效的干預(yù)治療[5]。對(duì)于上消化道穿孔患者的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種不同的方式，針對(duì)部分體質(zhì)較好且沒有十分緊急的臨床癥狀的患者，可通過(guò)保守治療達(dá)到控制疾病以及緩解癥狀的目的；但是如果患者的病情難以進(jìn)行有效控制時(shí)，則需要及時(shí)地給予患者進(jìn)行手術(shù)治療以保證患者的生命安全。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及進(jìn)步，當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)開始在臨床當(dāng)中日益廣泛地推廣以及應(yīng)用，并且腹腔鏡手術(shù)有著開腹手術(shù)所無(wú)法比擬的一系列相關(guān)優(yōu)勢(shì)[6]。對(duì)于上消化道穿孔患者究竟需要接受開腹手術(shù)治療或者是腹腔鏡手術(shù)治療，目前臨床當(dāng)中依舊存在部分爭(zhēng)議。基于此，本研究方便選取2022年6月—2023年6月青海省玉樹州曲麻萊縣人民醫(yī)院收治的96例具有手術(shù)指征的上消化道穿孔患者為研究對(duì)象，并且采取不同手術(shù)治療，分析不同手術(shù)所發(fā)揮的具體作用和效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的96例上消化道穿孔患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組48例，其中男25例，女23例；年齡25～65歲，平均（44.6±4.2）歲。研究組48例，其中男26例，女22例；年齡25～65歲，平均（44.9±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床中對(duì)上消化道穿孔的明確診斷[7]；②患者自愿接受本研究及手術(shù)治療；③患者臨床資料齊全；④均為十二指腸穿孔。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲者；②既往腹部合并有手術(shù)史者；③妊娠期及哺乳期者；④合并臟器功能障礙者；⑤凝血功能異常者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)（Open Abdominal Perforation Repair, OR） 手術(shù)方式：患者選擇全身麻醉，確認(rèn)麻醉起效且平穩(wěn)之后，給予患者的手術(shù)位置常規(guī)進(jìn)行消毒并鋪單。在患者的上腹部正中位置取手術(shù)切口，切口切開之后逐層解剖進(jìn)腹。在開刀巾當(dāng)中固定縫吊覆膜，以使得患者的手術(shù)切口得以有效保護(hù)。手術(shù)操作人員在進(jìn)行探查的過(guò)程當(dāng)中，在穿孔的位置進(jìn)行全層間斷性縫合，然后在穿孔的位置使用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋，并且將大網(wǎng)膜與十二指腸進(jìn)行充分的固定。完成固定后，需使用大量的生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗患者腹腔，直至患者腹腔中的沖洗生理鹽水變得透亮清澈。然后常規(guī)放置一根腹腔引流管，將其在皮膚上使用縫線進(jìn)行固定。手術(shù)操作完成之后，對(duì)手術(shù)器械及輔料等進(jìn)行清點(diǎn)，確保數(shù)量無(wú)誤之后，逐層將患者的腹腔關(guān)閉。

研究組采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)（Iaparoscopic Peritoneal Perforation Repair, LR） 手術(shù)方式：患者選擇全身麻醉，確認(rèn)麻醉起效且平穩(wěn)之后，給予患者的手術(shù)位置常規(guī)進(jìn)行消毒并鋪單。在患者的肚臍下緣位置將皮膚切開，切開的切口長(zhǎng)度為1.2 cm左右。為患者建立氣腹，并維持壓力大小范圍為13 mmHg左右。將Trocar（規(guī)格：1.2 cm）從劍突的下方位置置入，然后將Trocar（規(guī)格：0.5 cm）從右側(cè)肋緣的下腋前線上方置入。在腹腔鏡的輔助下常規(guī)對(duì)患者的腹部進(jìn)行探查。對(duì)患者穿孔的位置進(jìn)行全層間斷性縫合，然后使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗腹腔，直至患者腹腔當(dāng)中的沖洗生理鹽水變得透亮清澈。將引流管放置在右側(cè)肝腎隱窩位置，然后將患者體內(nèi)的Trocar從右肋緣下的腋前線上方中引出。對(duì)患者的腹腔進(jìn)行檢查，確認(rèn)沒有任何的活動(dòng)性出血之后，對(duì)器械及敷料進(jìn)行清點(diǎn)，核對(duì)數(shù)量無(wú)誤之后將患者腹腔中的氣體完全排干凈。逐層關(guān)閉并縫合每一個(gè)不同的穿刺孔。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組的手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)切口、術(shù)中出血量。

②比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。包括切口感染、肺部感染、腹腔膿腫、腸梗阻。

③比較兩組的胃腸道功能。包括恢復(fù)腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、胃腸道功能）符合正態(tài)分布以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）用例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的手術(shù)切口、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=48）研究組（n=48）t值P值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）77.8±16.8 79.6±13.6 1.216＞0.05手術(shù)切口（cm）6.5±0.8 2.4±0.5 19.562＜0.05術(shù)中出血量（mL）46.5±14.2 30.5±12.5 18.184＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.4%，低于對(duì)照組的20.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

2.3 兩組患者胃腸道功能比較

研究組恢復(fù)腸鳴音時(shí)間及首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者胃腸道功能比較[()，d]

表3 兩組患者胃腸道功能比較[()，d]

組別對(duì)照組（n=48）研究組（n=48）t值P值恢復(fù)腸鳴音時(shí)間2.2±0.3 1.1±0.1 19.846＜0.05首次排氣時(shí)間4.3±1.5 2.1±0.6 18.027＜0.05

3 討論

自從上世紀(jì)的80年代開始，腹腔鏡手術(shù)在臨床中主要是在擇期手術(shù)中使用[8]。伴隨著不斷發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)以及微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)開始在越來(lái)越多的相關(guān)治療中被應(yīng)用，并且發(fā)揮了十分理想的效果[9]。腹腔鏡手術(shù)在操作實(shí)踐的過(guò)程中不僅能夠?qū)崿F(xiàn)與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч约白饔茫瑫r(shí)還能夠有效地縮減因?yàn)槭中g(shù)操作而導(dǎo)致出現(xiàn)的切口長(zhǎng)度。在上世紀(jì)90年代初期，國(guó)外的一名學(xué)者首次對(duì)十二指腸潰瘍穿孔患者使用了腹腔鏡進(jìn)行治療[10]。自此之后，腹腔鏡手術(shù)在上消化道穿孔患者的治療過(guò)程中被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果提示，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的手術(shù)切口、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）。研究結(jié)果分析可知，兩種不同的手術(shù)操作方法在手術(shù)耗時(shí)方面并沒有明顯的差異。通過(guò)臨床實(shí)踐分析可知，上消化道修補(bǔ)術(shù)在操作實(shí)踐過(guò)程中縫合穿孔位置以及沖洗腹腔積液是耗費(fèi)手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的兩個(gè)步驟[11]。相較于LR而言，OR因?yàn)槟軌蛟诓僮髡叩闹苯佑^察之下完成沖洗腹腔積液以及縫合穿孔，其在這方面操作時(shí)的消耗時(shí)間相對(duì)而言比LR更少。但是在實(shí)施OR的過(guò)程當(dāng)中，必須要逐層地完成開腹以及關(guān)腹，這也會(huì)使得手術(shù)的時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，并且抵消部分OR原本在沖洗腹腔積液以及縫合穿孔時(shí)所獲得的時(shí)間優(yōu)勢(shì)[12]。因此，綜合分析而言，兩種不同手術(shù)的耗時(shí)并沒有太大的差異。腹腔鏡手術(shù)切口較小是臨床公認(rèn)的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。而術(shù)中出血方面，可能因?yàn)長(zhǎng)R在操作過(guò)程中有更加精密且清晰顯示的腹腔鏡輔助，因此能夠使得患者腹腔中的各項(xiàng)組織結(jié)構(gòu)及周邊位置進(jìn)行更加清晰的顯示，進(jìn)而減少手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)周邊組織的誤傷，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果提示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

研究組恢復(fù)腸鳴音時(shí)間及首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P均＜0.05）。分析主要原因?yàn)椋篖R的切口更小，因此患者在術(shù)后能夠更早地下床活動(dòng)，這也為患者術(shù)后的胃腸道功能康復(fù)提供了更加良好的外環(huán)境與基礎(chǔ)[14]。此外，LR操作過(guò)程當(dāng)中各種器械的操作幅度更小，精細(xì)化更高，因此其對(duì)腸道所產(chǎn)生的刺激也明顯更小，也同樣有利于患者術(shù)后胃腸道功能的康復(fù)。這與劉津平等[15]的研究結(jié)果一致，在其研究當(dāng)中指出，接受腹腔鏡手術(shù)治療的研究組術(shù)后排氣時(shí)間，顯著短于接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間。

綜上所述，上消化道穿孔患者使用LR治療可減少患者的術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減小手術(shù)切口，提高患者胃腸道功能的康復(fù)速度。