PCT、hs-CRP、D-D在評估血流感染嚴重程度及預后不良中的應用價值

鄒小紅,凌利芬,劉小晴,葉開接,陳 盈,吳 超

中山大學附屬第八醫院檢驗科,廣東深圳 518033

血流感染是因各種病原微生物侵入血液引起的全身性疾病。病原微生物在血液中一過性、間歇性或持續性存在,會對機體器官造成損害,嚴重者可引起多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)、休克,甚至死亡。近年來,隨著相關研究的不斷深入,對血流感染的診斷及治療有了很大進步,然而血流感染性病原微生物對常用抗菌藥物的耐藥性一直呈增強趨勢[1-2],膿毒血癥及膿毒性休克等重癥血流感染患者的臨床病死率仍維持在較高的水平[3],且血流感染的治療仍面臨著嚴峻的考驗。菌血癥、膿毒血癥、膿毒性休克是嚴重程度不同的血流感染,通常在菌血癥基礎上出現原發性或遷徙性化膿性病灶時,為膿毒血癥,膿毒血癥進一步可惡化為膿毒性休克。因此,準確評估血流感染的早期診斷及對病情嚴重程度,可為臨床醫師及時合理用藥和評估疾病療效和預后提供重要的依據和臨床指導[4],對預防疾病進一步惡化,降低血流感染的病死率有重要的意義。一直以來,血培養是診斷血流感染的重要手段,但存在培養周期長、檢出率較低、標本采集時機與方式影響培養結果等諸多不足[5],并且單一的血培養結果也難以反映血流感染的嚴重程度、療效及預后。目前,降鈣素原(PCT)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)是診斷血流感染的常見指標[6]。近年來,有不少文獻報道了PCT、hs-CRP在血流感染中的診斷價值[7-8]。D-二聚體(D-D)是纖維蛋白降解產物,主要用于深靜脈血栓、肺栓塞、DIC等疾病診斷中,也可用于各類感染性疾病診斷中[9]。然而,關于PCT、hs-CRP和D-D在評估血流感染嚴重程度和預后不良的應用價值的研究較少見。因此,本研究通過分析本院收治的血流感染患者的臨床資料,探討了PCT、hs-CRP及D-D評估血流感染嚴重程度及預后不良的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年9月本院收治的254例血流感染患者作為研究對象。根據臨床資料將其分為菌血癥組(81例)、膿毒血癥組(109例)、膿毒性休克組(64例)。再根據預后情況將其分為存活組(207例)和死亡組(47例)。納入標準:(1)血培養結果為陽性,且符合文獻[10]中血流感染的診斷標準;(2)臨床資料完整。排除標準:(1)新生兒;(2)妊娠期婦女;(3)污染導致血培養結果為陽性的患者。菌血癥組男43例,女38例;平均年齡為(63.14±18.78)歲。膿毒血癥組男49例,女60例;平均年齡為(67.47±16.00)歲。膿毒性休克組男36例,女28例,平均年齡為(68.00±15.20)歲。存活組男100例,女107例;平均年齡為(64.93±17.22)歲。死亡組男28例,女19例;平均年齡為(71.89±13.69)歲。菌血癥組、膿毒血癥組、膿毒性休克組的性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。生存組、死亡組的性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會審核批準(2019-012-02)。

1.2方法 采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)真空采血管采集所有患者靜脈血2 mL用于hs-CRP檢測,真空干燥管采集靜脈血4 mL用于PCT檢測,0.109 mol/L的枸櫞酸鈉抗凝管采集靜脈血2 mL用于D-D檢測,所有采血結束后均須充分顛倒混勻,并在2 h內送檢。采用普門PA-990 特定蛋白分析儀檢測hs-CRP水平,采用羅氏coast e411分析儀檢測PCT水平,采用法國stago 凝血分析儀檢測D-D水平,采用法國梅里埃公司VITEK-2 compact全自動微生物鑒定儀鑒定病原微生物。所有儀器均使用原裝配套試劑、校準品及質控品。

1.3統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析處理。不符合正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗,多組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗;計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析PCT、hs-CRP及D-D對血流感染患者預后不良的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1菌血癥組、膿毒血癥組、膿毒性休克組的PCT、hs-CRP及D-D水平比較 膿毒性休克組的PCT、hs-CRP及D-D水平均高于膿毒血癥組和菌血癥組,且膿毒血癥組均高于菌血癥組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 菌血癥組、膿毒血癥組、膿毒性休克組的PCT、hs-CRP及D-D水平比較[M(P25,P75)]

2.2存活組與死亡組PCT、hs-CRP及D-D水平比較 與存活組比較,死亡組中PCT、hs-CRP及D-D水平均明顯升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組與死亡組PCT、hs-CRP及D-D水平比較[M(P25,P75)]

2.3PCT、hs-CRP及D-D單獨、2項及3項指標聯合對血流感染預后不良的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,PCT、hs-CRP及D-D單獨預測血流感染預后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.739、0.769、0.858。PCT聯合hs-CRP、hs-CRP聯合D-D、PCT聯合D-D預測血流感染預后不良的AUC分別為0.787、0.870、0.856。3項指標聯合預測血流感染預后不良的AUC為0.870。 見表3、圖1。

圖1 PCT、hs-CRP、D-D單獨、2項及3項指標聯合預測血流感染預后的ROC曲線

表3 PCT、hs-CRP及D-D單獨、2項及3項指標聯合對血流感染預后不良的預測價值

3 討 論

血流感染是機體屏障功能受到破壞或化療、免疫抑制劑的使用、營養不良、人類免疫缺陷病毒感染等因素引起機體免疫力下降時,細菌、真菌等病原微生物侵入血液引起的全身感染性疾病[11]。若細菌短暫地進入血液,而無明顯的全身感染中毒癥狀,但在血液中可以檢測出細菌者稱為菌血癥;膿毒血癥是化膿性病菌侵入血液系統后,在血液中大量繁殖并擴散到機體的其他組織或器官,產生新的化膿性病灶,并且病原微生物與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用造成機體器官功能損害的臨床綜合征;膿毒性休克是膿毒血癥引起的休克,主要表現為全身組織的血液灌注不足和全身細胞的氧代謝障礙,引起低血壓、機體缺氧、缺血、全身酸堿平衡失調等[12]。血流感染是臨床常見的感染性疾病,具有較高的發病率和病死率,其預后與患者本身的基礎疾病、引起感染的病原微生物、原發病灶,以及是否正確、及時治療等因素有關。病情較輕的菌血癥患者,如果沒有及時合理用藥,容易發展成膿毒血癥甚至膿毒性休克,增加了死亡風險。所以,應明確血流感染患者的病情進展,及時、有效地進行抗菌治療是影響血流感染患者預后的關鍵。

PCT是用于鑒別診斷細菌感染的1項常用指標[13]。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的一種非常穩定的蛋白質,機體正常代謝時,其水平在健康個體中非常低。當機體發生血流感染時,細菌和內外毒素刺激巨噬細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、血小板等產生集落刺激因子、腫瘤壞死因子、白細胞介素、血管活性物質等多種物質,從而誘導PCT水平升高,引起發熱、內毒素血癥及休克等臨床表現[14-15]。近年來,PCT越來越受到重視,成為診斷早期感染的1項重要指標[16-17]。馮丹丹等[18]研究表明,48 h內PCT水平的降低率預測血流感染患者預后不良的靈敏度為72.0%,特異度為83.0%,AUC為0.870。本研究結果顯示,PCT單獨預測血流感染患者預后不良的靈敏度為89.4%,特異度為51.2%。說明連續監測PCT水平變化情況相比于只檢測某一時刻的PCT水平能更準確地預測血流感染患者的預后。hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷時,由肝臟合成的急性反應蛋白。本研究結果顯示,hs-CRP單獨預測血流感染預后不良的靈敏度為89.4%,特異度為53.1%。分析原因為hs-CRP在組織損傷和各種急、慢性感染時激活補體,釋放炎癥介質,引起機體發熱、免疫反應增強等。因此,hs-CRP水平在炎癥發作的數小時后開始升高,48～72 h后會達到高峰,是診斷炎癥反應較靈敏的指標[19],常用于評估顱腦損傷、冠心病、動脈粥樣硬化等心血管疾病的發病風險[20],對預測血流感染的預后不良也有較高的靈敏度。另外,因為hs-CRP水平可受眾多感染、損傷性疾病的影響,無法準確評估血流感染患者的預后不良情況,所以特異度較低。曹世雄等[21]研究表明,PCT和hs-CRP水平與老年膿毒血癥患者的病情嚴重程度呈正相關,可用于評估膿毒血癥病情嚴重程度。D-D是交聯性纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產物,可以反映機體的凝血功能。常被用于診斷和觀測繼發性纖維蛋白溶解功能亢進、DIC、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療、心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等[22]。在細菌內毒素、血管活性物質、細胞因子、趨化因子、血漿酶系統產物等相互作用下,刺激組織因子表達,激活纖溶系統,使機體內出現纖溶系統亢進,纖維蛋白降解產物增加,導致血流感染患者凝血功能紊亂,甚至全身各系統、器官的廣泛損傷。鐘林翠等[23]的研究表明,膿毒血癥患者凝血功能紊亂主要表現為D-D和纖維蛋白降解產物水平升高,文獻[24]也報道膿毒血癥患者D-D水平顯著升高,與其病情嚴重程度相關,可作為預測其預后不良的指標。

綜上所述,PCT、hs-CRP及D-D檢測方便、快速、費用合理,與血流感染的嚴重程度具有較強的相關性,PCT、hs-CRP及D-D可作為預測血流感染患者預后不良的生物標志物,3項指標聯合預測血流感染患者預后不良具有較高的價值。