重癥監(jiān)護(hù)病房重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)再喂養(yǎng)綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

崔建偉 趙炳朕 蘇海英

【摘要】 目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)再喂養(yǎng)綜合征（refeedingsyndrome，RFS）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取2020年7月—2022年8月在房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的300例ICU重癥患者為研究對(duì)象，收集并統(tǒng)計(jì)入組對(duì)象的相關(guān)資料，調(diào)查ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的現(xiàn)狀，分析其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 300例ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS 54例（18.00%），未并發(fā)RFS 246例（82.00%）。單因素分析顯示，年齡、白蛋白水平、糖尿病史、前白蛋白水平、熱量攝入、喂養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度、喂養(yǎng)速度與ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素分析顯示，年齡≥60歲、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、糖尿病史、鼻腸管喂養(yǎng)、喂養(yǎng)速度>50 mL/h、熱量攝入>25%標(biāo)準(zhǔn)熱量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度36～38 ℃是ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的高危因素（P<0.05）。結(jié)論 ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者易并發(fā)RFS，其發(fā)生與年齡、白蛋白水平、糖尿病史、前白蛋白水平、熱量攝入、喂養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度、喂養(yǎng)速度等多種因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;ICU重癥患者;再喂養(yǎng)綜合征;糖尿病史

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0048-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R473

ICU重癥患者多伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥、創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，長(zhǎng)期處于高分解、高代謝與免疫力低下?tīng)顟B(tài)，存在吞咽障礙，無(wú)法自主進(jìn)食，機(jī)體易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，致使病情進(jìn)一步加重，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能，減弱治療效果，影響患者預(yù)后[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是治療此類患者的重要手段，能夠經(jīng)鼻胃管等將所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)注入患者消化道內(nèi)，促使患者生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)病情康復(fù)[2]。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)RFS。這一問(wèn)題多發(fā)生于喂養(yǎng)后72 h內(nèi)，可致患者出現(xiàn)以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂和全身多系統(tǒng)異常的臨床癥狀，與患者病死率增加、不良預(yù)后關(guān)系密切[3-4]。早期識(shí)別患者并發(fā)RFS相關(guān)危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，但臨床相關(guān)研究鮮少。鑒于此，本研究選取行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的ICU重癥患者，分析ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期制定個(gè)性化干預(yù)對(duì)策提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7月—2022年8月在房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的300例ICU重癥患者為研究對(duì)象。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入住ICU;年齡≥18歲;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間≥3 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期女性;合并近3個(gè)月內(nèi)行甲狀旁腺切除術(shù)、持續(xù)血液透析等可能誘發(fā)低磷血癥的高危因素;臨床資料不全;入住ICU前接受腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療者。

1.2 方法

以醫(yī)院電子病歷與調(diào)查問(wèn)卷相結(jié)合的方式收集并統(tǒng)計(jì)入組對(duì)象的相關(guān)資料，包含酗酒史、年齡、糖尿病史、白蛋白水平、體質(zhì)量指數(shù)、性別、行腸外營(yíng)養(yǎng)、前白蛋白水平、喂養(yǎng)前是否使用胰島素、喂養(yǎng)前是否使用利尿劑、喂養(yǎng)前是否使用抑酸劑、喂養(yǎng)前是否實(shí)施胃腸減壓、喂養(yǎng)途徑、喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)液類型、熱量攝入、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度、持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)間、蛋白質(zhì)攝入、是否并發(fā)RFS等。RFS判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：再喂養(yǎng)72 h內(nèi)，血清磷濃度低于基線水平0.16 mmol/L以上，或<0.85 mmol/L，或下降幅度超過(guò)30%，或（和）出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鉀、高鈉血癥，或（和）合并心力衰竭、感染、心律失常、肺水腫、譫妄、猝死、昏迷、肝腎功能異常等多系統(tǒng)臨床癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS現(xiàn)狀，分析其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS現(xiàn)狀

300例ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS 54例（18.00%），未并發(fā)RFS 246例（82.00%）。

2.2 ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的危險(xiǎn)因素

2.2.1 單因素分析

年齡、白蛋白水平、糖尿病史、前白蛋白水平、熱量攝入、喂養(yǎng)途徑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度、喂養(yǎng)速度與ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS有關(guān)（P<0.05）;性別、喂養(yǎng)前是否使用利尿劑、胰島素、抑酸劑和酗酒史、體質(zhì)量指數(shù)、喂養(yǎng)前是否實(shí)施胃腸減壓、喂養(yǎng)液類型、行腸外營(yíng)養(yǎng)、持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)間、蛋白質(zhì)攝入與ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS無(wú)關(guān)（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2.2 多因素分析

以患者是否并發(fā)RFS作為因變量，自變量取單因素內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，賦值情況見(jiàn)表2。多因素分析顯示，年齡≥60歲、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、糖尿病史、鼻腸管喂養(yǎng)、喂養(yǎng)速度>50 mL/h、熱量攝入>25%標(biāo)準(zhǔn)熱量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度36～38 ℃是ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的高危因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

ICU患者病情危重，多存在意識(shí)障礙或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物或機(jī)械通氣，無(wú)法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少。此類患者機(jī)體多存在代謝紊亂的情況，加快機(jī)體內(nèi)消耗速度，增多能量需求，營(yíng)養(yǎng)攝入與消耗無(wú)法維持平衡，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[6-7]。針對(duì)上述情況，臨床常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在調(diào)節(jié)腸菌群平衡與維持腸道功能等方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，但部分患者治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)RFS，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)異常、電解質(zhì)異常、循環(huán)系統(tǒng)異常，病情嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。本研究中，300例ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS 54例（18.00%），未并發(fā)RFS 246例（82.00%），可見(jiàn)ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者易并發(fā)RFS。這可能是因?yàn)镮CU重癥患者處于高代謝、高應(yīng)激狀態(tài)下，大量消耗電解質(zhì)與維生素，此時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)增加胰島素分泌，造成細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)重新分布，大量鈉離子流入細(xì)胞外，磷酸鹽、鎂離子與鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂。重癥患者合成代謝速度加快，會(huì)進(jìn)一步增加電解質(zhì)與維生素消耗，導(dǎo)致患者出現(xiàn)RFS。

本研究中，年齡≥60歲、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<150 g/L、糖尿病史、鼻腸管喂養(yǎng)、喂養(yǎng)速度>50 mL/h、熱量攝入>25%標(biāo)準(zhǔn)熱量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度36～38 ℃是ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的高危因素。分析其原因如下。（1）老年人多伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入長(zhǎng)期處于低水平狀態(tài)，促使機(jī)體發(fā)生代謝障礙。老年人胃腸功能減弱，會(huì)削弱對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的耐受性較差，再次喂養(yǎng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)移位，促使患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂，增加RFS發(fā)生的可能性[8]。（2）白蛋白、前白蛋白水平可良好反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，兩者水平下降表示機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)需求相對(duì)較高。再喂養(yǎng)時(shí)臨床多以增加營(yíng)養(yǎng)液熱量、蛋白質(zhì)含量的形式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，大量攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)增強(qiáng)機(jī)體合成代謝并造成胰島素分泌急劇升高，促使電解質(zhì)重新分布與快速消耗，進(jìn)而誘發(fā)RFS[9]。（3）糖尿病主要表現(xiàn)為高血糖、代謝紊亂，合并危重疾病時(shí)，機(jī)體血糖水平會(huì)進(jìn)一步增高，需接受大劑量胰島素治療，可致機(jī)體電解質(zhì)紊亂進(jìn)一步加重，易誘發(fā)RFS[10]。（4）鼻腸管喂養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入腸道，進(jìn)一步加快胰島素分泌，增加細(xì)胞對(duì)多種物質(zhì)的消耗，如鉀、鎂、硫胺素、磷酸鹽等，會(huì)提高RFS發(fā)生概率[11]。（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度升高至與體溫相似時(shí)，可增強(qiáng)患者胃腸道耐受能力，但喂養(yǎng)速度加快、營(yíng)養(yǎng)液溫度升高均可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成、吸收、代謝速度加快，大量消耗磷酸鹽、硫胺素等物質(zhì)，易誘發(fā)RFS[12]。建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)保持喂養(yǎng)速度低于20 mL/h，每4～24 h喂養(yǎng)速度增加10～50 mL/h。若患者病情允許，喂養(yǎng)期間可抬高床頭30°～45°，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)排空、消化。（6）熱量攝入增加需消耗更多的維生素、電解質(zhì)以參與合成代謝，可能加重機(jī)體電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而誘發(fā)RFS。

綜上所述，ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者易并發(fā)RFS，年齡≥60歲、白蛋白水平<30 g/L、前白蛋白水平<15 0 g/L、糖尿病史、鼻腸管喂養(yǎng)、喂養(yǎng)速度>50 mL/h、熱量攝入>25%標(biāo)準(zhǔn)熱量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度36～38 ℃是ICU重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者并發(fā)RFS的高危因素。采取個(gè)性化的干預(yù)措施防治上述因素的影響，可能會(huì)減少或預(yù)防RFS發(fā)生。

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（編輯：許 琪）

作者簡(jiǎn)介：崔建偉，男，本科，副主任醫(yī)師。