改良式沖洗法與不停泵回血法對血液透析管路沖洗效果及患者凝血指標體外循環凝血程度的影響分析

【摘要】 目的? 探究改良式沖洗法以及不停泵回血法在血液透析管路沖洗中的應用效果及其對患者凝血指標、體外循環凝血程度的影響。方法? 選擇2020年4月—2022年3月在九江市第一人民醫院接受血液透析治療的60例患者作為研究對象，采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組采用透析器沖洗與密閉回血法沖洗血液透析管路，觀察組采用改良式沖洗法以及不停泵回血法沖洗管路。評估2種方式的沖洗效果，對比2組干預首日、結束透析治療當日的凝血指標[纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）]水平，評估2組干預后的體外循環凝血等級。結果? 觀察組管路內氣泡殘余評分低于對照組，大型不溶性微粒數量及回血時氯化鈉注射液用量少于對照組，壓迫止血時間短于對照組（P<0.05）。結束透析治療當日，觀察組體外循環凝血情況明顯優于對照組（P<0.05）。結束透析治療當日，2組FIB均高于干預首日，組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結束透析治療當日，2組PT、APTT均短于干預首日，觀察組PT、APTT比對照組短（P<0.05）。結論? 采用改良式沖洗法以及不停泵回血法沖洗血液透析管路，可減少管道內氣泡及不溶性微粒堆積，提高管道通暢度，同時穩定患者凝血功能，減輕體外循環凝血程度。

【關鍵詞】 改良式沖洗法;不停泵回血法;血液透析管路沖洗;凝血指標;體外循環凝血

文章編號：1672-1721（2024）05-0150-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R459.5

血液透析是目前臨床常采用的一種腎臟替代治療方法。該方法利用對流、彌散等原理來清除血液中的雜質及代謝廢物，糾正酸堿失衡。血液透析療效與透析通路凝血情況密切相關。若透析器和管路內發生凝血，會阻礙血液回流，增加繼發體外循環凝血的可能性[1]。為了防止透析通路發生凝血而阻礙回血，應當配合有效的透析管路沖洗，以促進回血通暢。常規的透析器沖洗與密閉回血法雖能沖凈體外循環管路，但對靜脈壺內血液的稀釋效果較差，沖洗期間需要停泵，不利于控制血液黏稠度。改良式沖洗法和不停泵回血法能夠避免停泵而致體外循環瞬間凝血，沖洗期間可利用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液稀釋血液，有利于控制血液黏稠度[2]。現就改良式沖洗法和不停泵回血法在血液透析管理沖洗中的應用效果進行分析，以促進血液透析治療順利開展，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2022年3月在九江市第一人民醫院接受血液透析治療的60例患者作為研究對象，采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性18例，女性12例;年齡36～75歲，平均年齡（47.62±5.07）歲;累計血液透析治療時間22～34個月，平均累計血液透析治療時間（27.56±2.91）個月。觀察組男性20例，女性10例;年齡33～76歲，平均年齡（47.68±5.04）歲;累計血液透析治療時間21～36個月，平均累計血液透析治療時間（27.59±3.02）個月。2組性別、年齡、累計血液透析治療時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批后落實，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：因急慢性腎功能衰竭、嚴重水電解質紊亂及酸堿失衡、急性藥物中毒需入院接受血液透析治療;出現PT、APTT異常延長等癥狀。

排除標準：合并嚴重低血壓、失血性休克、心腦血管并發癥、終末期尿毒癥、感染等血液透析禁忌證。

1.2 方法

對照組患者血液透析治療期間采用透析器和密閉回血法沖洗管路。醫護人員使用約200 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液每隔0.5 h對透析器管路進行沖洗，沖洗期間可適當轉動、輕拍透析器加快器械內部紅細胞運動速度，密切觀察透析器內有無凝血塊生成，合理調節透析器血流量。每次透析完成后將透析器血流速度控制在100 mL/min，視紅細胞運動速度、凝血情況酌情調整。連接泵前側管與含有質量分數為0.9%的氯化鈉注射液的注射器，連接通暢后將500 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液注入管內并關閉動脈段回輸泵，開放動脈段管路，開泵利用重力作用促使血液回輸。

觀察組采用改良式沖洗法和不停泵回血法沖洗管路。沖洗前，取50 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液備用。沖洗時，使用150 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液快速沖洗透析器管路，沖洗頻率參考對照組，沖洗期間注意適當活動透析器，促進血液紅細胞運動。待沖洗完成，于動脈血灌注至靜脈壺前注入備用的50 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液稀釋動脈血，注意控制注入速度以防凝血塊生成。透析完成后，將透析器血流速度降至50～100 mL/min，連接泵前側管與含有質量分數為0.9%的氯化鈉注射液的注射器，確認管路通暢，開放動脈段管路，發揮血泵吸力作用，在不停泵的前提下促使血液回輸。

干預期間，每隔15 min記錄1次患者血壓、心率等體征變化。一旦出現異常情況，則及時通知主治醫師處理。明確透析器管路是否通暢、管路內有無大量微小氣泡殘留、有無凝血塊生成，以便在后續透析時合理調整沖洗頻率、液體輸注速度等。

1.3 觀察指標

評估并對比2種方式的沖洗效果、2組干預首日及結束透析治療當日的凝血指標水平、2組干預后的體外循環凝血等級。（1）根據管路內微小氣泡殘余程度、大型不溶性微粒數量、回血時氯化鈉注射液用量、壓迫止血時間等評估沖洗效果。評估管路內微小氣泡殘余程度時，按照管路內微小氣泡殘余程度由少到多依次給予1～3分。對于大型不溶性微粒數量，采用不溶性微粒儀（美國PSS粒度儀公司，型號780 A2000 SIS）檢測管路內直徑>10 μm的不溶性微粒數量進行評定。（2）于干預首日、結束透析治療當日取2組患者空腹靜脈血2 mL離心10 min，轉速3 500 r/min，提取清液，置于全自動凝血分析儀（拜恩電子有限公司，型號Cobas T 411）檢測凝血指標FIB、PT、APTT水平，FIB水平采用Clauss法測定，其余指標采用凝固法測定。（3）結束透析治療當日，評估2組體外循環凝血等級[3]。未發生體外循環凝血為0級;透析器內出現少量條束狀凝血，動靜脈壺內存在少量凝血塊為Ⅰ級;透析器內多個纖維束出現凝血，動靜脈壺內存在大量凝血塊為Ⅱ級;體外循環凝血程度較嚴重，已完全阻塞透析器管路導致儀器運行異常為Ⅲ級。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組管路內氣泡殘余評分、大型不溶性微粒數量、回血時氯化鈉注射液用量、壓迫止血時間比較

觀察組管路內氣泡殘余評分低于對照組，大型不溶性微粒數量和回血時氯化鈉注射液用量少于對照組，壓迫止血時間短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組干預首日和結束透析治療當日凝血指標水平比較

干預首日，2組FIB、PT、APTT對比，差異無統計學意義（P>0.05）。結束透析治療當日，2組FIB均高于干預首日，組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;2組PT、APTT均短于干預首日，觀察組PT、APTT短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 2組體外循環凝血等級比較

觀察組體外循環凝血情況明顯優于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

血液透析常被作為急慢性腎臟功能衰竭患者治療首選方法。該療法能夠替代受損腎臟清除血液中有害物質，維持水電解質以及酸堿平衡。由于血液透析期間需要將血液輸送至管路內經過處理后再回輸至體內，血液輸送期間的超濾速度、血液凝血程度、空氣滲漏程度等均會對血液透析效果產生影響。為了確保上述各項因素趨于穩定，促進血液透析治療順利進行，臨床傾向于配合管路沖洗以降低透析管路凝血率。選擇合理的管路沖洗方式可以進一步減少靜脈壺壁血液附著，提高管路通暢度[4]。

管路內氣泡、微粒殘余程度是保證透析器管路通暢度的重要影響因素。管路內大量氣泡堆積會影響血液回流，此時需要借助更多的質量分數為0.9%的氯化鈉注射液來沖洗、稀釋血液，以保證透析質量。本研究結果可見，觀察組沖洗效果指標優于對照組（P<0.05），提示改良式沖洗法和不停泵回血法可提高血液透析器管路通暢度，促進血液透析治療順利進行。沖洗管路時，應用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液間斷沖洗能夠去除殘留的滅菌劑、微粒，沖去管路中已形成的凝血纖維束，防止管路中血栓的形成[5]。常規透析器沖洗與密閉回血法雖能夠將質量分數為0.9%的氯化鈉注射液推注至靜脈壺內沖洗管路，適當轉動、拍動管路可加快血細胞運動速度防止凝血，但常規沖洗方法并未考慮到血液黏稠度對沖洗效果、管路通暢度的影響，靜脈壺內血液可能隨著透析時間的延長而增多，加大沖洗難度，進而導致管路內更多的微粒殘留，形成惡性循環。若為加強沖洗效果而過度增加質量分數為0.9%的氯化鈉注射液的輸注量，可能導致超濾量增加，無形中加大了部分危重患者的心臟負擔。改良式沖洗法和不停泵回血法在沖洗前預備50 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液作為沖洗液，于沖洗完成后、動脈血進入靜脈壺前稀釋靜脈壺內血液。這一操作能夠進一步提升沖洗效果，減少靜脈壺內血液的附著，且無需停泵，防止停泵期間管路發生瞬間凝血[6]。改良式沖洗法和不停泵回血法的應用有助于消除多個可能引發管路內凝血、增加血液黏稠度的危險因素，促進管路內血液得以正常流通;借助預備的質量分數為0.9%的氯化鈉注射液清除不溶性微粒、管路內殘余氣泡，增強沖洗效果，后續無需注射過多的質量分數為0.9%的氯化鈉注射液促進血液回輸。

除了清除管路內壁血液、不溶性微粒、微小氣泡外，防止管路發生凝血同樣是血液透析管路沖洗期間需要注意的內容。若沖洗不當或超濾量過高導致過度凝血、體外循環凝血，則會導致部分血液丟失。FIB、PT、APTT等凝血功能指標水平能夠體現患者血液黏稠度，FIB水平增高表示存在凝血可能，PT、APTT延長與失血凝血因子丟失導致凝血系統序貫激活、大量消耗凝血因子有關[7]。由研究結果可知，2組患者結束透析治療當日的

FIB、PT、APTT等凝血功能指標水平均較干預首日有所改善，其中觀察組各項指標改善程度與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05），提示改良式沖洗法和不停泵回血法對血液透析患者凝血指標水平的改善具有積極影響。在血液透析治療下，2組患者凝血指標水平雖然均明顯改善，但應用常規透析器沖洗和密閉回血法沖洗期間需要停泵，這一操作會增加透析器、靜脈壺內凝血發生率，增大血液回輸難度[8-9]。改良式沖洗法和不停泵回血法操作期間無需停泵，以防透析設備內瞬間凝血的發生，加上預留50 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對血液進行稀釋，能夠降低血液黏稠度，促進血液循環達到平衡狀態，防止管路內大量血液附著，從而抑制凝血的形成，阻止FIB水平隨血液黏稠度增高而上升，減少凝血因子的消耗，縮短PT、APTT，維持機體凝血指標的穩定性。

在促進管路內血液回輸暢通的基礎上防控體外循環凝血的發生是促進血液透析治療順利進行的關鍵。透析期間血流量過低、血泵停轉、空氣滲入循環管路，均可能引發體外循環凝血。穩定凝血指標、促進血液回輸對防止體外循環凝血有積極作用。本研究結果顯示，觀察組體外循環凝血情況明顯優于對照組（P<0.05），與李佩佩[10]研究結果相近。本次所采用的2種沖洗方法雖然均能夠利用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液沖洗體外循環管路內的血液，但常規透析器沖洗和采用密閉回血法沖洗管路期間需要暫時停泵，未在動脈血進入靜脈壺前輸注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對血液進行稀釋處理，不利于控制血液黏稠度，血液黏稠度過高可能導致大量血液附著于管壁，進而加大血液回輸難度，增加體外循環凝血發生的可能性。改良式沖洗法和不停泵回血法能夠清除管路內的殘留物質，額外注射用于稀釋血液的質量分數為0.9%的氯化鈉注射液來調節血液黏稠度，防止壺內血液黏稠度增高而黏附于管壁，降低凝血發生率，促使動脈血得以順利流經靜脈壺并在不停泵的前提下借助吸力回輸，消除可能導致凝血的不利因素，防止體外循環凝血的發生。

綜上所述，采用改良式沖洗法和不停泵回血法沖洗血液透析管路，可減少管道內氣泡及不溶性微粒堆積，增強管道通暢度，同時穩定患者凝血功能，減輕體外循環凝血程度，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 向聞名.慢性腎臟病終末期血液透析聯合血液灌流患者血小板及凝血功能動態變化特征分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2022，23（2）：159-161.

[2] 安惠旒，祁興敏，王瑞.改進式回血法對老年透析患者循環系統的影響[J].河北醫藥，2020，42（5）：794-797.

[3] 楊建國，何細飛，鄢建軍，等.無肝素連續性腎臟替代治療體外循環凝血預防及管理的最佳證據總結[J].護理學報，2022，29（10）：54-59.

[4] 陸曉鳳，金煒，楊麗紅，等.自擬慢泡快沖改良預充法在無肝素血液透析中的臨床觀察[J].中國血液凈化，2020，19（2）：85-87.

[5] 任琴琴，趙小淋，馬志芳，等.不同血液透析預沖方法中潔凈度的觀察與比較[J].西南國防醫藥，2020，30（4）：328-330.

[6] 阮敏，張秀梅.改良式沖洗法與不停泵回血法對血液透析管路沖洗效果及透析器使用狀況的影響[J].醫學理論與實踐，2022，35（6）：1040-1041.

[7] 薛樂，閆曉琴，王秋艷.大量輸血患者凝血功能和纖溶系統指標變化及臨床意義[J].陜西醫學雜志，2020，49（10）：1343-1346.

[8] 俞金海.維持性血液透析患者低血壓發生現狀及影響因素分析[J].基層醫學論壇，2021，25（11）：1522-1524.

[9] 邱如玉.維持性血液透析留置導管相關性血流感染危險因素分析及預防[J].基層醫學論壇，2021，25（17）：2494-2496.

[10] 李佩佩.改良式沖洗法與不停泵回血法對血液透析管路沖洗效果及患者體外循環凝血程度的影響[J].透析與人工器官，2022，33（1）：73-75.

（編輯：肖宇琦）

作者簡介：孫亞楠，女，本科，主管護師。