基于SIBR模式經皮內鏡下胃造口置管營養對重癥腦卒中病人負氮平衡、營養狀態及腸道菌群水平的影響

武 婕,董萌萌

重癥腦卒中是指病人出現嚴重腦血管疾病,導致大腦供血受限或完全中斷。這種情況導致嚴重的腦損傷,引起神經系統功能障礙,影響控制咀嚼和吞咽的腦神經中樞,造成吞咽肌肉缺乏協調和控制,使病人發生吞咽障礙[1-3]。由于吞咽困難,病人容易出現誤吸的情況,還可能導致營養不良和脫水[4]。對于重癥腦卒中病人吞咽障礙,腸內營養的應用具有重要的臨床意義[5]。《中國成年病人營養治療通路指南》指出,經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)為管飼喂養的一種術式,因其操作簡便、耐受性強,對于重癥腦卒中伴吞咽障礙病人,首選PEG喂養[6]。美國Stein教授于2010年提出多學科結構化查房(structured interdisciplinary bedside rounds,SIBR),該查房模式是在多學科醫務人員共同參與的基礎上,使用簡明結構化流程開展以病人為中心的醫療護理計劃制定、執行及反饋工作。研究表明,多學科營養管理可改善臨床病人的營養狀態[7]。本研究旨在探索基于SIBR模式經皮內鏡下胃造口置管營養對重癥腦卒中病人負氮平衡、營養狀態及腸道菌群水平的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年12月—2022年12月98例重癥腦卒中病人作為研究對象,采用抽簽法分為常規組和模式組。常規組49例,男29例,女20例;年齡26～67(46.13±9.25)歲;文化程度為初中及以下27例,高中及以上22例。模式組49例,男27例,女22例;年齡26～67(45.94±9.71)歲;文化程度為初中及以下24例,高中及以上25例。兩組重癥腦卒中病人在性別、文化程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),組間可比。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準(倫理編號20201208)。

1.2 診斷標準

符合《腦卒中病情監測中國多學科專家共識》[8]中腦卒中的診斷標準。

1.3 納入標準

1)符合上述腦卒中相關診斷標準;2)吞咽障礙超過2周;3)病人年齡不小于18歲;4)病人和家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)存在胃大部切除;2)有胃部病變;3)鼻竇口腔炎癥;4)有胃鏡檢查禁忌;5)凝血功能障礙。

1.5 方法

1.5.1 常規組

行常規腸內營養支持,即經皮內鏡下胃造口置管營養,具體內容:行PEG前引導病人禁食12 h以上,由口腔將胃鏡插入,對胃黏膜狀況進行觀察,胃充氣后,于胃前壁區域穿刺,使用2%利多卡因局部麻醉,將腹壁皮膚切開,應用胃鏡光纖定位,采用穿刺針由腹壁刺入胃內,將導絲穿入,將導絲拉出至口腔外,將胃鏡退出,采用導絲引導胃造瘺管由胃內拉到體外,消毒后固定。將胃鏡再次插入,對胃造瘺導管的固定與是否到位予以觀察,引導造瘺導管向十二指腸方向。予勻漿膳粉(西安力邦臨床營養有限公司)配合腸內營養乳劑(華瑞制藥有限公司)營養干預,依據美國腸外與腸內營養學會(ASPEN)指南[9],營養目標量為104.6～125.6 kJ/(kg·d)。

1.5.2 模式組

行經皮內鏡下胃造口置管營養(同常規組),實施多學科結構化查房(SIBR)模式。

1.5.2.1 組建多學科團隊

團隊成員包括護士長、副主任醫師、主管護師、營養師、康復治療師、臨床藥師各1人。團隊組長由護士長擔任,對該干預模式進行整體統籌;營養師負責營養評估等。

1.5.2.2 團隊培訓考核

以線上線下相結合方式開展培訓。通過理論授課、模擬演練、小組討論等組織成員參與團隊培訓,了解團隊成立目的、意義、制度管理、各自職責等,待培訓完成予以考核。培訓后意識到目前傳統查房的不足,促進結構化查房清單形成,每次查房于病人床旁進行,并依照不同情況進行適宜調整。

1.5.2.3 首次行SIBR模式

查房前,由護士長向病人提前告知。團隊成員依次進入病房,護士長、責任護士、營養師站于病人左側,主管醫生、康復師站于病人右側。應用結構化清單進行查房,必要時調整清單內容,責任護士于查房時做好記錄。待完成查房,團隊成員至會議室,在照顧病人與其家屬的感受和需求的前提下,行個性化診療方案干預,團隊成員同質化地獲取病人信息。待確定方案,團隊成員各司其職。責任護士對病人PEG腸內營養支持的效果進行詳盡記錄。康復治療師對存在吞咽障礙的病人行康復訓練。臨床藥師監督病人所用藥物。

1.5.2.4 每周行SIBR模式

護士長于每周二協助查房,待團隊成員至病房,應用結構化清單開始查房:1)護士長向病人闡明查房原因;2)主管醫生重點說明病人抗生素、抑酸劑等使用情況,觀察營養指標變化及其目前存在的問題和待執行的檢查,必要時對病人治療方案進行調整;3)責任護士報告病人生命體征、管路與皮膚情況等,針對具體情況行適宜處置措施;4)各專科匯報相應情況。營養師匯報本周營養風險評估分值,調整病人所使用的營養制劑或流速;康復治療師匯報吞咽功能康復的效果;5)病人和家屬講述當前所遇到的問題;6)待完成查房,團隊成員綜合上述信息,優化病人治療方案。

1.5.2.5 質量改進

實施綜合治療方案后按照團隊成員與病人的反饋,對SIBR模式存在的問題進行分析處理,按照“計劃—執行—檢查—改進”進行質量改進。鼓勵團隊成員遵守SIBR模式,具體實施依照臨床實際予以適宜調整。

1.6 觀察指標

1.6.1 負氮平衡

比較兩組病人干預1～4周后負氮平衡情況。收集病人24 h尿液,采用生化分析儀測定尿素氮水平,依照氮平衡公式計算氮平衡,即氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[24 h尿素氮(g/d)+4 g]。

1.6.2 營養狀態

比較兩組病人干預前、干預2周后營養狀態。1)抽取病人空腹肘靜脈血3 mL,3 600 r/min離心12 min,取適量上清液,應用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)水平。2)由受過專業培訓且培訓合格的護士進行上臂三頭肌肌圍(arm muscle circumference,AMC)測量,即測量上臂中點部位的圍長與肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF),依照AMC=上臂中點部位的圍長-3.14×TSF,計算AMC。

1.6.3 腸道菌群水平

比較兩組病人干預2周后腸道菌群水平。向病人解釋收集標本的目的和過程,由受過專業培訓且培訓合格的護士收集病人適量新鮮中段糞便置于無菌杯中,并立即送檢。采用貝克曼庫爾特Agencourt AMPure XP試劑盒測定提取糞便的DNA,應用熒光定位分析測定菌株數,如雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數量。

1.6.4 相關并發癥

比較兩組病人干預期間相關并發癥發生情況,如胃潴留、肺部感染、便秘。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人負氮平衡比較(見表1)

表1 兩組病人負氮平衡比較 單位:g/d

2.2 兩組病人營養狀態比較(見表2)

表2 兩組病人營養狀態比較

2.3 兩組病人腸道菌群水平比較

模式組干預2周后雙歧桿菌、乳桿菌水平高于常規組;擬桿菌、腸球菌、大腸埃希菌水平低于常規組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人腸道菌群水平比較 單位:lgCFU/g

2.4 兩組病人并發癥發生情況比較

常規組發生胃潴留2例、肺部感染1例、便秘1例;模式組發生胃潴留1例、便秘1例。經Fisher確切概率法檢驗,模式組[4.08%(2/49)]與常規組[8.16%(4/49)]比較差異無統計學意義(雙側P=0.678,P>0.05)。

3 討論

在重癥腦卒中病人中,吞咽障礙是常見的并發癥。該癥狀主要由腦卒中導致的中樞神經系統受損引起,吞咽障礙病人進食時易將食物或液體吸入呼吸道,導致肺炎和呼吸道感染的發生[10-12]。而腸內營養能夠避免食物誤吸引發的肺部感染和呼吸道并發癥,同時確保病人獲得充足的熱量、蛋白質和其他重要營養素,促進身體恢復[13]。現臨床對于重癥吞咽障礙病人常應用PEG干預,可改善其營養狀況,但作用效果有限[14]。研究指出,多學科干預可改善臨床病人的營養相關指標,有利于預后[15]。

PEG營養干預通過提供適當的氮源,如氨基酸和蛋白質,對負氮平衡有一定程度的調節效果[16]。SIBR模式下,營養師負責營養評估并提出相應的建議,可根據病人的營養狀況、負氮平衡程度以及其他相關因素,調整營養制劑的配方和流速,有助于優化病人的營養狀態,減少氮平衡的負擔;康復治療師為病人提供針對吞咽功能的康復訓練,改善病人的吞咽能力,增加自主進食的機會,減少負氮平衡的影響;主管醫生可根據病人的負氮平衡情況調整抗生素、抑酸劑等藥物的使用,采取措施改善病人消化吸收功能,減少氮的丟失。其在治療方案的調整中起關鍵作用,有助于糾正負氮平衡[17]。本研究結果發現,模式組干預1～4周后負氮平衡水平均優于常規組,表明基于SIBR模式經皮內鏡下胃造口置管營養可改善重癥腦卒中病人負氮平衡。

本研究結果顯示,干預2周后模式組Hb、ALB、TP、AMC水平高于常規組,表明基于SIBR模式經皮內鏡下胃造口置管營養可改善重癥腦卒中病人營養狀態。PEG營養干預可使營養物質直接通過胃管輸送至胃腸道,繞過吞咽功能障礙,確保病人獲得全面、均衡的營養支持,但PEG管經皮埋入胃內,長期使用可影響腸道的消化吸收功能,導致腸道黏膜萎縮和功能障礙,致使其對病人營養狀態的調節作用有限[18]。多學科團隊成員包括護士長、副主任醫師、主管護師、營養師等,各自擔當不同的角色、擁有不同的職責,通過共同行動并共享病人信息,團隊成員能夠進行全面的營養評估。SIBR模式中每周查房會進一步評估病人的營養狀態和治療效果,主管醫生重點關注病人正在使用的藥物(如抗生素和抑酸劑)以及營養指標的變化情況,根據這些信息及時對治療方案進行調整,最大限度地滿足病人的營養需求。對于存在吞咽障礙的重癥腦卒中病人,SIBR模式中康復治療師會進行康復訓練,有助于改善病人的吞咽功能,降低誤吸風險,有助于病人更好地從口腔攝入營養。SIBR模式中的臨床藥師負責監督病人正在使用的藥物,確保藥物的合理應用,有助于減少藥物相互作用和不良反應的發生,從而提高營養支持的效果,改善病人營養狀態[19]。

PEG營養干預可通過提供適當的膳食纖維保持腸道菌群平衡,減少便秘發生;短期使用可能導致吞咽功能的康復受阻,影響腸道菌群的干預效果[20]。長期廣譜抗生素的使用會擾亂腸道菌群平衡,導致菌群失調。SIBR模式中,團隊成員可密切監測病人的抗生素使用情況,并及時調整抗生素的使用方案,以減少對有益菌的不良影響,從而有助于維持良好的腸道菌群水平。SIBR模式中,營養師負責對病人的營養狀況進行評估,并制訂個性化的營養方案,提供適當的營養支持,包括腸內營養制劑的選擇和合理流速的控制,改善病人的營養攝入,為腸道菌群提供適宜的營養環境;對存在吞咽障礙的病人,康復治療師指導其進行康復訓練,在一定程度上促進腸道的蠕動,有助于食物在腸道中的正常傳輸,減少食物在腸道內滯留的可能性,從而減少有害菌的生長,維持腸道菌群平衡[21]。本研究結果顯示,兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義;干預2周后模式組雙歧桿菌、乳桿菌水平高于常規組,擬桿菌、腸球菌、大腸埃希菌水平低于常規組。表明兩種方式均有良好安全性,且基于SIBR模式經皮內鏡下胃造口置管營養可改善重癥腦卒中病人腸道菌群水平。

綜上所述,基于SIBR模式經皮內鏡下胃造口置管營養可改善重癥腦卒中病人負氮平衡,調節營養狀態,調控腸道菌群水平,有良好的安全性,對腦血管病所致吞咽障礙病人的臨床預后有重要指導價值。