星狀神經節阻滯聯合溫通刮痧療法治療頸源性頭痛的療效觀察?

路潔輝,習亞煒,李 莉,高寅秋,王 穎,楊曉忱

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

頸源性頭痛(cervicogenic headache,CEH))是由頸椎結構異常(包括骨骼、椎間盤或軟組織疾患)引發的頭痛癥狀。由椎旁軟組織長期慢性勞損、頸椎退行性變、頸部外傷后誘發,通常表現為反復發作、長期的單側頸枕部劇烈疼痛,可放射至顳部、前額、眶周部[1-2]。CEH多發于長期從事低頭伏案工作者,臨床研究發現該型患者占全部頭痛患者的89.1%[3]。CEH的發病機制目前尚不明確,頸椎間盤退行性變引起相應節段的神經受壓迫進而出現局部組織發生無菌性炎癥是主要學說之一。目前,較為一致的觀點認為,頸1到頸3神經根受壓和/或其支配的相應部位發生炎癥反應,是誘發CEH的解剖基礎。Bogduk[4-5]認為CEH也可稱為頸神經后支源性頭痛,其直接原因為頸椎退行性變和肌肉痙攣,遇寒冷、勞累、飲酒、情緒激動等誘發因素均可導致疼痛加重。嚴重的CEH患者會出現血壓升高、失眠、疲勞、記憶力及注意力降低等癥狀,從而導致煩躁易怒或精神萎靡[5-6],嚴重影響生活質量。為進一步探尋簡便有效的治療方法,本研究觀察并比較單純星狀神經節阻滯法與聯合溫通刮痧法對CEH患者的療效,為臨床治療本病提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選取2019年12月至2022年12月期間在中國中醫科學院廣安門醫院疼痛門診確診的頸源性頭痛患者共84例,隨機分為星狀神經節阻滯組(對照組)和星狀神經節阻滯聯合溫通刮痧組(試驗駔),每組各42例。

1.2 診斷標準

按照國際頭痛分類第3版的要求制定頸源性頭痛的診斷標準[7]。具體包括：(1)源于頸部病變的頭面部疼痛。(2)有臨床、實驗室和/或影像學證據支持頸椎或頸部軟組織疾患或損害導致頭痛。(3)至少符合下列4項中的2項以證明存在因果關系：①頭痛出現與頸部疾患或病變的發生在時間上密切相關;②隨著頸部疾患或病變癥狀緩解或消失,頭痛明顯緩解或消失;③刺激性動作可同時導致頸部活動受限及頭痛明顯加重;④神經阻滯診斷性治療后頭痛消失。(4)針對病因進行治療后3個月內頭痛癥狀消失。

1.3 納入標準

頭痛符合以上診斷標準;頭痛病史大于1個月;自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

神經內科、五官科、骨折、顱內病變及其他器質性疾病引起的頭痛;患者伴有嚴重肝腎功能障礙、凝血異?；蚱渌麅确置诩膊　L濕免疫疾病等;頭頸部解剖結構或先天發育異常[8]。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予星狀神經節阻滯治療。具體操作方法：患者取仰臥位,頭下略墊高,使頸部充分伸展。囑患者張口,使頸部肌肉松弛便于操作。取氣管正中線外側1.5～2.0 cm、胸鎖關節上約2.5 cm處為穿刺進針點,選用0.5 mm×38 mm一次性使用無菌注射針穿刺。左手食指、中指先于頸前方觸及頸總動脈搏動,在頸動脈內側與氣管之間用力下壓,將氣管與頸總動脈分開。食指、中指上下稍稍分開,常規消毒后在兩指間垂直進針,進針深度2～3 cm,針尖觸及骨質感,即頸6或頸7的橫突,此時詢問患者有無異感,退針1～2 mm后回抽,無血、無腦脊液、無氣,則分次注射合劑6～10 mL(利多卡因50 mg、注射用腺苷鈷胺0.5 mg、曲安奈德10 mg加0.9%氯化鈉溶液至15 mL)[8]。注射前、中、后應反復回抽。注射后囑患者平臥觀察30 min以上方可離開。治療頻次為每周1次,共治療4周。

1.5.2 試驗組 采用星狀神經節阻滯聯合溫通刮痧療法。星狀神經節阻滯方法同對照組。刮痧療法采用電熱砭石[9]。具體操作方法：①刮痧部位均勻涂抹刮痧油;②督脈刮痧：由神庭、囟會,經前頂、百會、風府,再沿脊柱向下經大椎、陶道刮至神道穴;③足太陽膀胱經刮痧：自攢竹、眉沖、絡卻、玉枕、天柱,刮至肩胛內側脊柱旁,包括附分、風門、魄戶、肺俞、神堂、心俞、意舍、脾俞等穴;④足少陽膽經刮痧：從陽白、本神、懸顱穴,分別刮至完骨、風池,再向下刮至肩井穴;⑤利用電熱砭石的邊緣在神庭、囟會、玉枕、腦空、肩井及完骨穴等處進行點穴及穴位按壓,或在筋膜結節陽性痛點及激痛點處重點刮痧,起到增強局部刺激、加速局部組織血液循環、改善疼痛的作用;⑥刮痧結束后,利用熱砭石的突起進行局部按摩10 min以收閉毛孔。治療頻次為每周1次,4次為1個療程,見圖1。

圖1 溫通刮痧療法

1.6 觀察指標及療效評價

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)[10]評估疼痛程度。于治療前,第 1、2、3、4次治療后對2組患者分別進行VAS評分。

1.6.2 頭痛發作頻率評估 詢問患者治療前每周疼痛發作次數并記錄;記錄第1、2、3、4次治療后每周頭痛發作次數。

1.6.3 舒適度及滿意度評估 自制調查問卷,于療程結束后向患者發放,評估患者對治療的舒適度及滿意度。此調查問卷綜合多項調查內容,共包含5個條目,每個條目均設為0～10分。具體條目包括：(1)治療過程中,是否有讓您覺得擔心、害怕、恐懼?0分表示沒有,10分表示非常。(2)治療過程中是否有讓您感覺到不適或明顯不適?0分表示沒有,10分表示非常。(3)整個治療過程的時間長短您覺得合適嗎?0分表示非常不合適,10分表示非常合適。(4)療程結束后,對于頭痛治愈或不同程度緩解的結果您滿意嗎?0分表示不滿意,10分表示非常滿意。(5)本次治療總體過程您滿意嗎?0分表示不滿意,10分表示非常滿意。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

納入84例入組患者的一般資料,經檢驗2組患者在性別構成、年齡、病程、頭痛發作持續時間、發作頻率方面,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

治療前及第1次治療后VAS評分比較,2組間差異無統計學意義(P>0.05)。第2次、第3次、第4次治療后2組間疼痛評分比較,試驗組患者VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后不同時點VAS評分比較(分,

2.3 2組患者治療前后頭痛發作頻率比較

治療前及第1次治療后頭痛發作頻率2組間比較差異無顯著性意義(P>0.05)。而治療第2次、第3次及第4次后頭痛發作頻率明顯下降,試驗組顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后不同時點頭痛發作頻率比較 (次,

2.4 2組患者治療結束后舒適度及滿意度評分比較

2組患者在治療過程中害怕程度、不適程度及對整個治療持續時間的接受程度比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。在疼痛改善度和舒適滿意度方面試驗組評分明顯高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組頸源性頭痛患者治療前后舒適度及滿意度調查

3 討論

有數據顯示,70 %的頸源性頭痛源自頸2到頸3小關節病變。因此椎管內外的病理改變均可成為頸源性頭痛的潛在誘因。目前對頸源性頭痛的治療一般采取如下方案：使用止痛藥物,患者可以直接甚至自行使用非甾體類解熱鎮痛藥,比如布洛芬、雙氯酚酸鈉、洛索洛芬鈉等,雖然可以在短期內迅速止痛,但持續時間僅為6～8 h,僅推薦疼痛較為明顯時使用,且長期服用會出現胃腸道等明顯不良反應;使用肌肉松弛藥物,常用的有復方氯唑沙宗、乙哌立松、替扎尼定等,這類藥物都能夠松弛肌肉,降低肌肉張力,減少肌肉牽拉,緩解肌筋膜炎的癥狀,但同樣不適合長期服用,僅在頭痛發作時具有緩解作用;使用針對神經痛的離子通道類藥物如加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林等,這類藥物大都具有比較明顯的不良反應;中醫以手法按摩、牽引、熱熨、電針、刮痧、艾灸等為主要手段,同樣能幫助緩解癥狀,并且適合長時間使用,在治療頸源性頭痛方面具有顯著優勢。

目前有研究已經發現星狀神經節阻滯具有調節自主神經、免疫系統、穩定機體內環境的作用,同時可以降低交感神經興奮性[11]。通過星狀神經節阻滯抑制腺體分泌、肌肉張力、支氣管收縮及痛覺傳導,可促進局部炎性滲出物和致痛物質吸收,從而阻斷了頭痛-肌肉組織缺血-頭痛的惡性循環[12],同時可改善機體的內穩態,使自主神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常,另外,還發現星狀神經節阻滯在中樞的作用機制是降低支配區域的血管緊張度,改善其支配區域的血流,從而改善頭頸部的血供,緩解頭痛,且能在不降低腦灌流、不改變腦的自身調節功能的前提下,最終達到治療頭痛的目的[13-16]。因此星狀神經節阻滯療法不僅對于神經系統疾病,如各種類型的頸椎痛、頭痛、面部神經炎等有一定的療效,而且對心血管系統疾病,比如心絞痛、原發性高血壓、雷諾氏病等也有一定的治療作用。另外它對于內分泌系統的疾病,比如失眠、多汗、更年期綜合癥狀也有一定的治療效果。因此星狀神經節阻滯治療頸源性頭痛及其他多種疾病近年來在臨床廣泛開展。

多項研究中指出頸源性頭痛歸屬于中醫“痹證”“眩暈”“頭痛”“偏正頭風”范疇[15]?！邦^痛”首見于《黃帝內經》和《傷寒雜病論》,書中記載并描述了太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的病證。另有研究認為“不通則痛、不榮則痛”,最后導致頭竅失養、肝血虧虛,氣血不榮,氣血不通,故筋肌失養、腦竅失養而頭痛[16]。溫通刮痧是將艾灸、刮痧、推拿、穴位按摩、點穴、熱熨等中醫醫療技術進行有機結合,具有祛寒邪、溫化陰邪、鼓動臟腑正氣、補元陽、通經絡、以熱治寒、以熱引邪、化解淤堵、軟堅散結、舒緩肌肉酸痛、保健等作用。溫通刮痧可以加速機體的新陳代謝,對機體的免疫系統、激素水平、抗炎功能等有調節作用,最終發揮改善患者局部血液循環的功效[17]。溫通刮痧法的按摩和熱療更能起到醒腦開竅、疏通腠理、調理氣血、排毒之效。另外通過刺激按壓特定穴位,可達到調整人體機能、松弛肌肉、扶正祛邪的治療目標[18]。

現代醫學研究發現,刮痧療法通過對人體內啡肽等鎮痛物質的調控作用,在一定程度上可以提高患者的痛閾,減輕疼痛,緩解局部組織痙攣[19]。本研究中采用的溫通刮痧療法以人體十二經脈中的足太陽膀胱經、足少陽膽經及奇經八脈中的督脈3條經脈進行由前到后的刮痧治療。沿督脈刮痧主要功能是調節陰經氣血,行于背里,上行入腦;足太陽膀胱經刮痧,使陽氣宣通無阻,瘀滯得通;足少陽膽經刮痧主治各種頸、肩、背部疼痛,頸肩綜合征,及各種類型的頭痛[20]。通過循行于從頭面到頸肩部的足太陽膀胱經、足少陽膽經2條經脈,及奇經八脈的督脈3條經絡刮痧,可以充分實現對全身臟腑的良性調節,發揮衛氣防御、溫煦、調節的作用,幫助患者抵御外邪入侵,并驅邪外出,調節腠理開合,對疏通經絡起到良好的作用[21]。刮痧治療可加速頸肩背局部血液循環,改善痙攣肌肉的缺血缺氧狀態,最終緩解肌肉、肌腱與骨骼連接處的疼痛,達到“去痛致松,以松治痛”的作用。

對頸源性頭痛患者運用星狀神經節阻滯方法進行治療,可有效抑制其痛覺傳導功能,緩解頸肩部肌肉緊張狀態,減輕肌肉組織缺血,促進機體對疼痛物質的吸收并進一步阻止局部炎性物滲出,最終緩解頭痛。溫通刮痧法是一種將刮痧和溫熱相結合的治療手段,在中醫外治理念不斷發展的情況下產生,同時也是治療頸椎病、頸肩綜合征的有效方法之一[22-23]。中醫外治法立足于辨證論治,發揮疏通經絡、松解局部軟組織粘連、恢復頸椎正常功能位置等作用[24]。因此星狀神經節阻滯聯合溫通刮痧療法治療頸源性頭痛具有中西醫結合治療的特點,且療效確切,值得臨床推廣。