基于《傅青主女科》特色調經法論治子宮內膜異位癥?

范偉森,袁 崢,劉 姣,張英杰,肖 敏,王丹丹

(1.山東中醫藥大學,濟南 250013;2.山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250013;3.河北中醫學院,石家莊 050200;4.濟南市濟陽區中醫院,濟南 250013)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMS)屬于育齡期女性較為常見的血證、痛證,臨床上可見經前進行性加重腹痛、月經量多、月經經期延長和性交痛等,嚴重時可導致不孕癥、抑郁癥和焦慮癥[1]。目前該病病因尚未完全明確,為現代醫家較為認可的有內膜細胞異位種植、遺傳和免疫等學說[2]。目前西醫治療該病主要有激素治療、手術治療和非甾體類止痛藥物治療。其中以激素治療為主,該法療效肯定,但其不良反應較多,如假絕經狀態下的骨質丟失、失眠、抑郁、性欲減退、陰道干澀等不良反應令諸多患者難以接受[3]。手術治療則是依據患者病灶位置、嚴重程度和生育需求等選擇合適的手術方式對病灶切除的方法。但手術過后仍具有病灶復發的風險。

中醫在治療婦科血證、痛證時具有較為完善的理法方藥基礎,治療EMS具有療效好、作用小、針對性強等優點。無論是作為主要療法還是輔助療法均可收獲較好療效[4]?，F代中醫認為EMS的病機較為復雜,或伴痰濕,或伴寒濕,或伴氣滯,或日久虛損,但核心病機為離經之血日久,瘀血阻滯[5]。EMS雖在古代沒有明確記載,但其臨床癥狀具有明顯的經期發作性,如直腸型EMS臨床常見經行肛門墜痛、經行便血等,這能夠幫助我們在古籍中尋找可能的治療方藥?！陡登嘀髋啤酚筛瞪剿?其調經篇中部分條文的描述與EMS的臨床表現較為相似[6]1-5。我們在臨床應用其獨特的調經理念治療EMS時,收效頗豐。故本文總結調經篇中相關EMS治療理念與方藥,可為中醫臨床治療EMS相關癥狀提供借鑒。

1 經前腹痛,重在疏通沖任

正常情況下,在經后期,陰長陽消,胞宮關閉,沖任與胞宮血脈相對空虛,女子天癸與腎精化生陰血。經間期,重陰必陽,陰陽轉化,陽氣逐增,沖任二脈逐漸充盛。經前期,陽氣與陰血皆盛,沖任二脈氣血充盈。經期,沖任二脈通暢,陰血入血室,胞宮開始排出經血[7]。已知EMS的腹痛常發生在經前,血室未開之時。EMS核心病機又為瘀血阻滯日久,夾雜各種病邪。由此可知瘀血、痰濕等病理產物阻礙了經前胞宮血脈與沖任二脈的氣血運行[8],不通則通,長此以往,胞脈沖任血行不暢,亦會不榮則痛。

1.1 肝氣郁結,火煎致瘀

傅山認為,女子行經,除腎主胞胎,按時主司胞宮閉藏之外,胞宮之血還需與肝氣相應。肝主疏泄,腎氣閉藏與之對應,二者藏瀉有度,經血方能按時來潮[9]。由此可知,肝之疏泄是陰血在沖任二脈與胞宮血脈運行的動力。若經血欲行而肝氣不應,則“抑怫其氣而疼生”。再者,經血已經蓄滿,不能藏于內,“肝中之郁火焚燒”,內逼經出,肝之郁火隨之瀉出。故有“其成塊者,火煎成形之狀也”[6]23。此處傅山認為的經前腹痛而行經有血塊的描述與臨床中部分EMS患者行經時血塊較多較為對應。在治療時,傅山以宣郁通經湯疏肝之郁、降肝之火、補肝之血,使月經行之有力,經血通暢。方藥組成為：白芥子,柴胡,香附,白芍,當歸,牡丹皮,梔子,川郁金,黃芩,生甘草。方中柴胡和香附均為疏肝行氣之品,香附又可調經止痛;白芥子可利氣散結通絡;郁金行氣解郁結之余,還可活血止痛,上四品共奏宣郁通經之效。白芍可柔肝止痛,又可酸斂養血;當歸可補肝血,二者可補肝血柔肝氣。牡丹皮可清熱涼血,又可活血化瘀;梔子可瀉熱散瘀;黃芩可瀉火解毒,兼可止血,三者可消郁火之毒,以解火煎之瘀血。生甘草解毒,調和諸藥。上方在疏肝解郁、活血通經之余,又可柔肝補肝,清瀉郁火。本方在補充經血疏泄動力的同時,又可活血通經[10]。

1.2 寒濕相爭,血阻致瘀

經前腹痛,除推動經血的“動力”不足外,流通經血的“道路”阻滯亦會不通則痛。在調經篇中,記載女子經前臍下作疼“狀如刀刺者,或寒熱交作,所下如黑豆汁,人莫不以為血熱之極,誰知是下焦寒濕相爭之故乎”[6]25,此處即認為寒濕之邪阻滯沖任二脈。寒氣收引,血脈凝結,濕邪重濁,阻滯血脈所致不通。傅山認為血海血室均喜正氣相通,最惡邪氣相犯。寒濕阻滯二脈時,兩相爭而作痛。寒濕日久邪愈盛,正氣漸衰,血脈不暢,日久則瘀血內生?，F代證候研究表明,北方地區的寒凝血瘀型EMS占比較高[11],這可能與本條文中所載的“北方寒水之象”有關。治療時選溫臍化濕湯,溫暖胞宮,利濕通調沖任,使經水自調。方藥組成為：巴戟天,白果,白術,扁豆,白茯苓,山藥,蓮子。方中巴戟天補腎溫陽、祛濕暖宮,可消下焦寒邪;白果可行下焦化濕濁痰涎[12],二者均可通行任脈;扁豆、山藥和蓮子皆可固衛沖脈,蓮子與山藥均可健脾益腎,扁豆可健脾化濕;再者,蓮子可引火下行,與白果相配伍,可將心火下引至任脈,溫散寒邪。白術可健脾益氣化濕,亦可利腰臍之氣;白茯苓利水滲濕,可將濕導至小便。本方可散寒除濕,通行沖任,寒濕祛除而瘀血自消,使經水自調[13]。

2 經水不順,重心腎肝三臟

月經的正常排出主要由心、腎、肝三臟所調控。傅山認為,胞宮上接心而下接腎。在《素問·評熱病論篇》中認為胞宮脈絡屬于心[14]。在《女科精要》中認為心系為胞絡命門之脈。心對于月經的關聯不僅體現在經絡上,還有心化血的功能。腎系胞胎,主司生殖。傅山認為經水出諸腎,腎精對于天癸的滋養與月經的生成均有決定作用。心腎二氣能夠調控胞宮,心火腎水相濟,使陰陽調和,胞宮寒溫適宜,月經正常排出。肝主疏泄,與腎之閉藏相對應,共同調控胞宮開闔。再者,肝為心之母、腎之子,肝在心腎之間起到連接作用[15]。心腎水火不濟時,肝必受累。

當內膜異位至直腸時,異位內膜會隨著激素水平的變化而脫落,進而出現經前便血的癥狀。在調經篇中便有直腸型EMS的相關記載,“婦人有行經之前一日,大便先出血者……誰知是經流于大腸乎”。這種經血走大腸的現象稱為“錯經”[16]。傅山認為,經血不走行經之路而走大腸,主要由心腎不交所致。心腎足則二者氣合,心腎相交,則“胞胎之氣聽命于二經之攝,又安有妄動之形哉”[6]28。若心腎虛則二者氣兩分,心腎二氣不能照攝胞宮,胞宮之氣無所約束而散,聽其自便,則經血異流[17]。治法當重視補益心腎,方用順經兩安湯。組方為：當歸,白芍,熟地黃,白術,麥冬,山茱萸,黑芥穗,升麻,人參,巴戟天。方中人參與麥冬相配伍,可補氣養陰,清心生津,麥冬可降心火下濟于腎;熟地黃、巴戟天、山茱萸可補肝益腎,巴戟天可補腎助陽使腎水上濟于心;當歸滋補肝血、白芍滋養肝陰,黑芥穗可疏肝解郁,三者相配伍,可將肝氣條達又不至過旺。其中,黑芥穗可止腸道之血,引血歸經[18],又可與白術相配伍,補養之余不致全方過于滋膩;升麻可提氣順經、兼可化瘀。全方以補心肝腎三臟為主,引肝氣往來于心腎之間,以助心腎相交,以攝胞宮,使經血順其道而行。

上消化道型EMS相對少見,但上消化道型EMS會導致經前吐血,屬于中醫“倒經”的范疇[19]。調經篇中記載婦人經前忽然腹疼吐血[6]24,常人以為此證為火熱之極也,但傅山認為倒經吐血是由于“肝氣之逆”。倒經吐血與各個經絡所致吐血有所不同,各個經絡之吐血是由于內傷,而經逆吐血,屬于“內溢而激之使然也”。經血位于胞宮,“得肝火直沖而上,亦至便也,正不必肝不藏血,始成吐血之癥”。這說明,逆經并非肝不藏血,腎不閉藏,是經血至來潮之時,沖任胞宮蓄滿,得肝氣上逆,血隨氣動而成吐血。治療此證以平肝順氣為主,不必益精補腎。但是經逆吐血雖失血較少,但“反復顛倒,未免太傷腎氣”,因此平肝順氣之中予以補腎。方用順經湯：牡丹皮,白芍,當歸,熟地黃,沙參,黑芥穗,白茯苓。方中牡丹皮與白芍相配伍可清瀉肝火,斂肝陰柔木性;熟地黃滋補腎水,沙參酸甘化陰,以金生水,又可降逆安中,二者相配可補腎水以養肝陰;黑芥穗疏肝解郁、引血歸經;當歸補血和肝、活血行經;白茯苓健脾寧心,防母病及子。全方補水柔肝,使肝氣條達而不逆,補腎之中寓以順氣和血調經。

3 經量增多,重在補血歸經

EMS多有月經經期延長、月經量增多的臨床表現,如子宮腺肌癥、卵巢型EMS等。子宮腺肌癥是由于內膜異位至子宮肌層,內膜面積增大且修復能力減弱,子宮肌層纖維增生收縮能力減弱造成月經量多或經期延長[20]。而卵巢型EMS是由于異位灶在卵巢局部炎癥及纖維化損傷了卵巢功能,雌孕激素分泌異常,內膜新舊更替失常,造成月經量多或經期延長[21]。長時間月經量多會導致患者出現面色萎黃、乏力倦怠等貧血癥,嚴重可致休克。對于此類患者可依調經篇治療經量過多之法,補血以歸經。傅山認為“殊不知血歸于經,雖旺而經亦不多;血不歸經,雖衰而經亦不少”[6]26。血虛而血不歸經,使經血增多,血虛更甚,累及精氣,故面色少華,乏力倦怠。對于血量丟失較大的EMS患者應先大補血以引血歸經,可用加減四物湯。方藥組成為：熟地黃,白芍,黑芥穗,山茱萸,當歸,白術,川芎,續斷,甘草。方中以四物湯為底,大補精血;白術健脾益氣攝血,黑芥穗引血歸經止血,二者相配伍能夠益氣歸經止血;續斷與山茱萸均可滋養精血、破癥結瘀血[22],活血之力不過甚,與川芎相配伍可止中有行;甘草調和諸藥。全方大補陰血,引血歸經,止中有行,使血足歸經而自靜。

4 少腹急迫,重在利氣寬帶

盆腔粘連是EMS的常見臨床表現,尤其是中重度型EMS。目前EMS導致的盆腔粘連的機制并不明確,但與內異灶導致盆腔免疫異常、反復炎癥和凝血機制障礙等密切相關[23]。盆腔粘連使患者出現下腹墜脹牽掣、酸脹疼痛、腰骶不適、低熱疲勞等癥狀,若粘連嚴重累及輸卵管,則會導致患者不孕。在種子篇便描述了有關與盆腔粘連癥狀相類似的條文[6]35,“婦人有少腹之間自覺有緊迫之狀,急而不舒,不能生育……誰知是帶脈之拘急乎”。此處“緊”有收束、緊縮之意,“迫”在此處應為狹窄、窘迫之意,“急”則有拘急、縮緊之意,加之女子不孕,與盆腔炎癥和粘連極為相似[24]。傅山認為帶脈位于腰臍之間,宜松弛而不宜拘急,故該病當為帶脈之病。原文記載曰“脾胃氣虛,則腰臍之氣閉,腰臍之氣閉,則帶脈拘急,遂致牽動胞胎……必不能免小產之慮”。因此,帶脈拘急主要責之腰臍之氣不利,而腰臍之氣不利,當屬脾胃之氣不足也。治法當寬帶緩急,大補脾胃氣血,利其腰臍之氣。方用寬帶湯：白術,巴戟天,熟地黃,人參,麥冬,杜仲,肉蓯蓉,白芍,補骨脂,當歸,五味子,蓮子。方中白術、蓮子、人參補氣健脾,可利腰臍之氣;杜仲、熟地黃、肉蓯蓉三者可補精益血,以強腎固腰;巴戟天、補骨脂均可補益腎陽,補骨脂又可溫脾利腰;當歸補血活血;麥冬滋陰益胃。方中雖用五味子與白芍有酸斂帶脈之嫌,但白芍可平肝木,防肝克脾;五味子可滋腎益氣,與麥冬、人參合用為生脈散之意,可益氣斂陰。全方可奏健脾益氣養血、補腎利腰緩帶之效。

5 案例舉隅

患者,女,39歲,2021年6月16日初診。主訴：經前2日及行經時腹痛3年余;經前1日肛門墜脹1年余,近6月兼見便血;近4月經量增多,見血塊?，F病史：患者既往月經正常,量色質均可,偶伴經行腹痛。13歲初潮,7/28天,LMP：2021年6月9日,經量較多,色暗紅夾雜血塊,7日凈。經前及經期腹痛,經前肛門墜脹伴少量便血。平素喜食寒涼辛辣,易怒。3年前無明顯誘因出現經前2日腹痛,進行性加重,以下腹正中為甚,得熱可緩解,痛可至經期第5日緩解。偶痛甚時自行口服布洛芬緩釋膠囊,痛可緩解。1年前無明顯誘因出現肛門墜脹,近6月經前1日兼見便血,血量較少,血色鮮紅,偶夾雜于大便中。4月前無明顯誘因出現月經量增多,血塊增加。1月前自行口服益母草顆粒,經量未減。既往史：患者既往體健,曾于2018年因計劃外妊娠,行人工流產術?；橛罚篏3P2L2A1(子宮內膜異位癥與子宮腺肌病的患者多有流產史,此處體現病因),2011年順產得1子,2014年順產得1女,均體健。婦科檢查：患者子宮體積稍大,右下腹附件區壓痛。肛診：肛門內側正上方觸及大小約1.5 cm×1.5 cm的實性結節,質韌,活動度欠佳。2021年6月16日經陰超聲示：子宮大小8.9 cm×7.1 cm×6.4 cm,雙側附件無明顯異常。子宮后壁肌層不均質,增厚明顯,探及大小4.2 cm×3.0 cm結節,回聲不均質,內見明顯血流信號。子宮直腸陷凹探及大小3.3 cm×2.0 cm低回聲包塊,邊界尚清,內見明顯血流信號。Ca125：77.19 U/mL。視覺模擬評分(VAS)評分：7分?？滔掳Y：患者面色萎黃,伴乏力倦怠,腰膝酸軟,時有嘆息,納差,眠尚可,大便溏,小便調,舌質淡粉,舌苔薄白水潤,脈沉弦細。西醫診斷：①子宮腺肌病;②直腸型子宮內膜異位癥;中醫診斷：癥瘕,脾腎兩虛證、氣滯血瘀證。治法：健脾益腎,疏肝活血。處方溫臍化濕湯合順經兩安湯加減：白術24 g,白果18 g,白茯苓15 g,蓮子20 g,人參10 g,柴胡15 g,熟地黃15 g,當歸15 g,巴戟天15 g,黑芥穗20 g,升麻15 g,白芍15 g,甘草6 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。囑禁食海鮮、辛辣、寒涼,囑避孕,調暢情志。

2021年7月10日二診,LMP：2021年7月7日,經量較前減少,仍有血塊、經前及經期腹痛緩解,無經前便血,仍有經前肛門墜脹。面色可見紅潤色澤,但仍泛黃,無乏力倦怠感,舌質淡紅,舌苔薄白,納仍差,眠可,二便調,脈弱微澀。婦科檢查：仍見右附件區壓痛。處方溫臍化濕湯合加減四物湯加減：白術24 g,白果15 g,蓮子20 g,香附15 g,白芍15 g,熟地黃24 g,川芎12 g,當歸20 g,黑芥穗20 g,山茱萸12 g,續斷15 g,炒山楂9 g,砂仁6 g,甘草6 g。21劑,用法醫囑同前。

2021年8月11日三診,LMP：2021年8月4日,經量較7月減少,無血塊,經前及經期腹痛明顯減輕,VAS評分：2分。肛門墜脹減輕。無附件區壓痛。面色紅潤,語聲洪亮,舌象正常,納眠可,二便調,脈微澀。處方：溫臍化濕湯加減：白術15 g,白果15 g,蓮子15 g,山藥15 g,巴戟天10 g,香附18 g,當歸尾18 g,黑芥穗10 g,桃仁9 g,大黃10 g,牡丹皮9 g,三棱6 g,莪術6 g,甘草6 g。28劑,14劑/月,經停后開始服用,用法醫囑同前。

2022年1月29日四診,LMP：2022年1月20日,量色質均可。伴輕微經行腹痛,VAS評分：1分。無肛門墜脹感。納眠可,二便調。經陰彩超示：子宮大小8.3 cm×6.0 cm×5.8 cm,雙側附件無明顯異常。子宮后壁肌層不均質,增厚明顯,探及大小3.0 cm×2.3 cm結節,回聲不均質,內見點狀血流信號。子宮直腸陷凹探及大小2.0 cm×1.1 cm低回聲包塊,邊界尚清,內未見明顯血流信號。Ca125：47.19 U/mL。處方溫臍化濕湯加減：白術9 g,白果9 g,蓮子9 g,山藥15 g,黑芥穗10 g,香附10 g,當歸尾10 g,乳香6 g,沒藥6 g,甘草6 g。14劑,用法同前。

2022年7月電話隨訪,自述上述癥狀未再復發,月經正常,偶有輕微經行腹痛。

按語：本例患者平素喜食寒涼辛辣,且情志易怒。日久寒涼辛辣傷及脾胃,肝木乘其脾土,脾氣必弱,易生濕邪。初診時見時有嘆息,大便溏,可見有肝郁乘脾之象?；颊呙}沉細,腰膝酸軟,為腎陽虛弱,寒從中生。寒濕交雜阻滯沖任胞宮,以致經前血運受阻。肝氣郁結,脾氣虛弱,日久累及心火,使心腎失合,血失常道。面色萎黃,乏力倦怠,脈細,可見經量失血過多,以致氣血虛弱。故以傅山之溫臍化濕湯合順經兩安湯加減,溫化寒濕,通理沖任,補腎疏肝,調氣順經。二診患者便血止,仍有血虛之象,故以溫臍化濕湯合加減四物湯,去除病因,滋補陰血。三診時患者月經趨于正常,故在溫臍化濕湯基礎上緩加散結消癥、活血化瘀之品,以治癥瘕。四診時病灶明顯減小,故減少藥量,以溫臍化濕湯加活血行氣之品收尾?？v觀本案,在治療EMS消除病因外,針對經前腹痛、經前便血和失血過多運用了傅氏調經的疏通沖任、調氣順經、補血歸經的思想。這也說明了傅氏調經思想可運用于多種類型的EMS,適用于EMS的不同時期、不同癥狀,且臨床療效確切。

6 結語

根據EMS的臨床表現,發現在《傅青主女科》中EMS相關癥狀有經前腹痛、經前便血、經前吐血、經量過多和少腹急迫。傅山在治療這些相關癥狀時,多以疏通沖任、補肝腎心、引血歸經為主,在用藥上善用巴戟天、黑芥穗、白芍、當歸、熟地黃等。治療不以化瘀為先,而以消除病因為重,不以胞宮為主,而以沖任二脈、肝、腎、心為要,具有獨到的調經理念,可為臨床治療EMS相關癥狀提供借鑒參考。