劉紅霞從“一氣周流”論治聚合性痤瘡經驗?

許孟月,左永杰,張成會,2,劉紅霞

(1. 新疆醫科大學第四臨床醫學院,烏魯木齊 830000;2. 新疆醫科大學附屬中醫醫院,烏魯木齊 830000)

劉紅霞從事中醫皮膚科醫療、教學、科研工作近40年,擅長治療皮膚科常見病、疑難病,提出皮膚病“調理脾胃為重”的學術觀點,主張“辨病、辨證、辨體”三維一體診療皮膚病的辨證思路,遵循臟腑標本用藥規律、藥物歸經理論,組方精巧。

聚合性痤瘡是較為嚴重的痤瘡類型,病變部位常位于顏面、頸項、胸背,以膿皰、結節、囊腫等聚合狀為主要表現,可形成竇道,愈后易留瘢痕,嚴重影響患者身心健康。該病發病機制尚不完全明確,現代醫學認為其發病多與皮脂分泌增多、痤瘡丙酸桿菌定植、毛囊皮脂腺導管異常角化等有關[1]。傳統辨證以風熱、濕熱、痰濕為主,而忽視虛證的存在。劉紅霞受黃元御“一氣周流”理論、李東垣“陰火論”的啟發,強調脾胃在聚合性痤瘡的發病地位,尤其是遷移不愈者,雖以熱象為外證,但往往多以“脾土虧虛,陰火內生”為病機而表現寒熱錯雜的證候,治療上主張補土伏火,四維兼顧,使升降復序,陰陽歸位。現將劉紅霞教授基于“一氣周流”論治聚合性痤瘡的經驗總結如下。

1 “一氣周流”“陰火論”概述

黃元御在《四圣心源·陰陽變化》言“清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也”[2]2。“一氣”即中土之氣,源于脾胃運化的水谷精微,“周流”可概述為“左路木火升發,右路金水斂降,中土之氣斡旋”[3]。一氣周流依賴脾胃“樞軸”的功能正常,帶動肝、心、肺、腎“四維”左旋上升與右旋下降,使木升金降、心腎互濟,人體氣機循環。后世醫家將黃元御學術思想歸納總結為“一氣周流”理論。“陰火”理論根源于陰陽學說,后世對陰火論述不一,李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言“若飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,損耗元氣……火與元氣不兩立,一勝則一負。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”[4]31,指出陰火源于飲食、情志、勞逸的不當,致脾胃氣虛,肝腎不足,腎水無以上承,陰火得以乘其土位[5]。劉紅霞發現“一氣周流”理論與李東垣的 “陰火論”有諸多契合,兩者皆重視脾胃,以五臟樞軸運動解釋聚合性痤瘡陰火的成因,為臨床論治聚合性痤瘡提供一種新的思路。

2 “一氣周流”理論分析聚合性痤瘡的病機

《脾胃論·脾胃勝衰論》言“夫飲食不節則胃病……有時而顯火上行,獨燎其面”[4]6。可見,脾虛陰火是痤瘡的重要病因之一。欲解聚合型痤瘡的機理,先要分析陰火產生的病機。

2.1 脾土虧虛,陰火內生

新疆地處我國西北部,氣候寒冷干燥,喜食牛羊馬肉、乳制品、瓜果,但日用飲食,稍或過多,則停積難化[6],生濕化熱,傷及脾胃。飲食偏嗜易形成脾虛濕盛的體質,但藥物所傷也不可不察。《四圣心源·瘡瘍解》言“瘡瘍之病,因寒邪傷營,血澀氣阻,積郁成熱……往年目病,悔為庸妄所誤,寒泄脾陽。耳后壅腫,清膿如注”[2]151。瘡瘍病若不分寒熱,誤用涼藥,則易傷及脾陽。聚合性痤瘡以熱象為外證,醫者只見熱證而不辨他證,一味濫用苦寒藥物,療效欠佳,克伐脾胃之氣,出現氣短懶言、納差泄瀉等脾虛癥狀[7]。脾胃居中焦,為氣機升降的樞紐,四維氣機不暢郁滯而化陰火,陰火上炎攜帶中焦濕邪,發越于皮膚最為薄弱的面部,導致面部局部氣血郁滯出現丘疹、結節、囊腫等皮損表現。陰火因攜濁瘀而不能發越,濁瘀因陰火上炎不能化散,故聚合性痤瘡病程長、反復發作[8]。從經絡循行而言,聚合性痤瘡好發于面頰、下頜、口鼻周圍等陽明經循行部位。因此,脾胃虛弱是聚合性痤瘡發病的重要病機,又是“一氣周流”失常、陰火內生的根本環節。

劉紅霞臨證時十分重視舌象,認為舌象能客觀反映當下機體的氣血變化,聚合性痤瘡因皮損常表現為紅色丘疹、結節、囊腫等火熱之象的皮膚表征,故舌象是診斷聚合性痤瘡患者為虛證的重要依據。舌體胖大、邊有齒痕是脾虛證最基本的舌象,并可根據苔質、苔色之輕重以辨其兼夾癥性質,若舌質淡白為脾虛兼有虛寒或氣滯,舌質淡嫩而潤為脾腎陽虛,舌質暗紅、舌下絡脈瘀曲為兼有瘀滯。舌苔的黃白判別寒熱,苔白膩則為脾虛濕阻,苔薄黃為夾有風熱之邪,苔黃膩則為濕熱蘊結或飲食積滯。

2.2 土虛木乘,疏泄失司

《四圣心源·氣血原本》言“脾土左旋,生發之令暢,故溫暖而生木……然土氣不升,固賴木氣以升之,而木氣不達,實賴土氣以達焉”[2]4。脾土左升帶動木火左升以完成陽氣生成,左路土木生發順暢則陽氣盛。《景岳全書》言“肝邪之見,本由脾腎之虛,使脾胃不虛,則肝木雖強,必無乘脾之患”[9],指出脾虛是肝木乘脾的根本原因。

肝主疏泄情志,若肝氣不舒,情志為害,則肝脾失調,加重聚合型痤瘡的發生。研究報道,痤瘡患者的焦慮抑郁評分隨著痤瘡的嚴重程度增加而增高[10]。聚合性痤瘡嚴重程度高,更易發生不良情緒。劉紅霞認為,一則脾胃本虛,加之肝氣郁結,橫逆犯脾,形成脾虛—土虛木乘—肝脾失調的惡性循環,患者常表現為神疲易乏,靜默不語,情緒低落,胸脅滿悶不舒;二則氣機不暢,郁結化火,循肝胃二經上炎頭面,誘發或加重痤瘡,患者常表現為面部潮紅,丘疹、結節、囊腫鮮紅,伴見急躁易怒,目赤口苦,口渴喜飲;三則氣機郁滯日久,瘀血內生,皮損表現為深紅色的結節、囊腫或膿腫,膿瘍間以竇道相連,觸之損害部位較深,潰破形成瘢痕。

2.3 土壅金逆,肅降失常

《四圣心源·勞傷解》言“中氣衰則升降窒……肺金右滯而氣病”[2]52。土濕胃逆,胃逆則肺金不斂,此類患者熱像不顯著,飲食辛辣、生冷都易復發,因脾虛難以運化飲食,食物的冷熱刺激均會加重脾虛,觀其舌脈,舌體胖大,邊有齒痕,舌質偏紅,苔薄黃,脈濡細,皮疹雖表現為熱證,但舌脈為虛實夾雜,形成肺經郁熱、脾胃虛寒的病理狀態。

肺外合皮毛,皮膚之毛孔又名“氣門”,是陽氣散泄的門戶,為衛氣行于肌表保衛機體的重要關隘。《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》言“大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充實腠理”[4]59。脾胃化生水谷之氣,需要肺的宣發肅降布散精微,氣血充盈,使皮膚保持腠理致密,保證了對六淫之邪的抵抗能力,增強皮膚的屏障功能。風濕熱之邪入侵,肺衛功能失常,邪氣搏于肌膚,陽氣閉郁,化為火熱,灼傷脂絡毛囊。已有學者證實痤瘡患者存在皮膚屏障功能異常[11],而表皮屏障結構紊亂是促進細菌、真菌定植的因素之一[12]。劉紅霞認為,皮膚屏障功能受損合并感染時,痤瘡皮損面積更加廣泛,頭皮、前胸、后背均可出現丘疹、膿皰、結節、囊腫,瘙癢明顯。同時,肺主行水,脾主運化,脾虛水液運化失常,肺氣失宣,不能布散至全身,易聚濕生痰,肺氣肅降不及,聚于頭面、頭皮,而出現油脂分泌過多的現象。

2.4 土虛火浮,相火離位

《內外傷辨惑論·辨寒熱》言“是熱也,非表傷寒邪,皮毛間發熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”[13]。心、脾、腎三臟是李東垣所述“陰火”形成的關鍵臟腑,中土不足,內生濕邪,寒濕聚于腎,腎水難以上呈,心火過旺,出現土虛火浮,相火離位。

劉紅霞認為此型多發生于青春期后患者,因生活、學習、工作等壓力過大,起居不節,飲食不當,使脾陽下陷擾及下焦相火,部分相火外越無所依附,陰不制陽,虛火上炎。心主藏神,風熱蘊于心經,則神志躁郁,患者常伴心緒不寧、眠差等神志癥狀,既怕冷,又怕熱,出現手足冰涼或五心煩熱等陰陽失調之癥,女子則見月經量少、痛經。《醫學摘粹·五色宜合五部》言“頦下腎之部也”[14],皮損表現為頦下甚或累及兩側下頜部位,見暗紅丘疹,深在結節、囊腫,或見痤瘡瘢痕,散在分布或連接成片。

3 基于“一氣周流”探討聚合性痤瘡的治療

3.1 補土伏火,復運樞軸

四維皆賴脾胃樞軸升降,中焦陽氣不足,流通郁滯,陰火上炎。因此“補土伏火”恢復脾胃升清降濁、潛納陰火是聚合性痤瘡治療的核心。黃芽湯是補中氣的代表方,由人參、干姜、甘草、茯苓組成,黃元御將其方喻為“四維之根本”,釋為“中氣之治,崇陽補火,則宜參、姜,培土瀉水,則宜甘、苓”。

劉紅霞仿黃芽湯處方原則,以參苓白術散為治療聚合性痤瘡的基礎方。方中人參、白術補中氣不足,山藥補虛助五臟,能潤皮毛,蓮子健脾清心,茯苓、生薏苡仁利水燥土,泄飲消痰,濕邪彌漫阻滯氣血運行通路,氣化則濕亦化,需配合佛手、陳皮理氣通達,澤瀉、車前草因勢利導通利小便,使祛濕邪、陰火下行從小便而去,丹參活血化瘀,涼血消癰,《本草匯言》言“丹參,善治血分,去滯生新”[15]。全方以健脾益氣祛濕為主,旨在復運脾胃樞軸,使陰火得降,又兼顧血瘀、痰濁之標,使一氣周流,機體恢復正常。若脾虛運化腐熟功能失健,出現食少納呆、大便稀溏,用“四炒”即炒薏苡仁、炒白術、炒芡實、炒枳殼以健脾止瀉。若脾胃虛弱,食積胃腸,加雞內金、萊菔子消食和胃。若舌苔白膩,納食無味,加砂仁、豆蔻醒脾化濕,若舌苔黃膩,加厚樸、枳實清熱燥濕行氣。

3.2 抑木扶土,左升散陰火

肝主疏泄,調節脾胃升降氣機。木郁不暢,火郁于內,肝氣橫逆乘脾,又為濕所遏,郁于肌膚之間,阻塞毛竅,終致氣血凝結,甚則熱盛化膿。因此,當在健運脾胃的同時,兼顧肝氣升發之機。柴胡、郁金、川芎是劉教授常用的調肝角藥。柴胡入少陽經,疏木氣之結塞;郁金為氣中血藥,川芎為血中氣藥,通血脈,解結氣,三藥合用氣血兼顧,升降同用。《四圣心源·中氣》言“肝木郁而血病”[2]52。若患者情緒低落、靜默不語,加香附、合歡花、合歡皮以解郁和血安神。若患者急躁易怒,加梔子、菊花以清肝散火。若皮疹顏色鮮紅,血熱較重,加生地黃、赤芍等涼血活血。若皮疹顏色深紅,損害較深,血瘀較重,加三棱、莪術破血散瘀,鬼箭羽解毒祛瘀。若痤瘡痘印顏色暗紅,加地榆、葛根涼血消斑。

3.3 清金補土,右降瀉陰火

衛秉肺氣,性收斂,風鼓衛氣,失收斂之職,脾氣不升,陰陽升降失衡,火失其涵,土壅金逆,上犯肌膚,肺主通調水道,脾主運化津液,肺脾氣機不暢,易生濕聚痰。因此,在治療聚合性痤瘡時注意清降肺氣,斂降陰火。劉紅霞教授指出,若皮疹面積廣泛,瘙癢明顯時加大青葉、側柏葉,清熱祛風,又入血分,涼血解毒;炒蒺藜、蛇床子具有殺蟲祛風止癢的功效,二藥為止癢藥對,四藥合用可清肺熱,斂陰火,祛風止癢,是聚合型痤瘡合并真菌、細菌感染的常用組合。若皮疹以粉刺、膿皰為主,顏色鮮紅,加徐長卿、黃芩、連翹清熱祛風、解毒散結。若皮損以結節、囊腫為主,加皂角刺、浙貝母、海藻、昆布軟堅散結。若皮損按之疼痛,痰瘀互結,加乳香、沒藥。若面部油脂分泌過多,加山楂、槐花、荷葉泄肺化濁。

3.4 清心培土,引火歸元

李時珍《本草綱目·火部》言“諸陰火不焚草本而流金石,得濕愈焰,遇火益熾,以水折之,則水焰詣天”[16]。劉紅霞亦認為,治陰火勿以水滅火,而是以火引火,使浮越之虛火回歸于命門,主張用溫通、溫潛,溫藏之法。首先,首先溫通調陰陽,若患者出現手指末端發涼。而手足心熱,畏寒的同時又五心煩熱,口舌生瘡又有腹脹、腹瀉等心腎不交、陰陽失調之癥,宜雞血藤活血通經,乃行血藥中之補品,首烏藤能引陽入陰通行十二經,養血安神,祛風通絡,承上啟下,二藥達調和陰陽之功。其次,溫潛鎮驚安神,若見五心煩熱,舌邊尖紅,加蓮子心、竹葉清心瀉熱;心煩口干,加石斛、麥冬養陰清心。若腎陰不足相火妄動,上擾心神,加遠志、龍骨、牡蠣、珍珠母以潛鎮。最后,溫藏培元固本,聚合性痤瘡若隨月經周期性加重,月經量少,經前期宜加女貞子、旱蓮草益腎陰;經后期宜加菟絲子、肉蓯蓉、山茱萸、肉桂溫腎陽。劉紅霞在遣方用藥時,又常根據痤瘡在顏面部的分布特點,選用相應的引經藥進行治療。如額前選用黃連、淡竹葉;左頰用柴胡、青皮;右頰用桑葉、菊花;下頦用知母;口唇用芡實、白芷;頸部用葛根。

4 典型醫案

患者,男,18歲,2021年6月12日初診。主訴：面部起丘疹、結節、囊腫1年。現病史：患者訴1年前無明顯誘因面部出現紅色丘疹,至當地醫院就診,診斷“痤瘡”,予異維A酸紅霉素凝膠外用,面部紅色丘疹未見明顯改善,并逐漸出現紅色結節、囊腫,疼痛明顯,面部油脂分泌較多。患者平素喜食肉食,喜靜,乏力,二便調,舌體胖大,舌質暗淡,苔白膩,邊有齒痕,脈沉細。西醫診斷：聚合性痤瘡;中醫診斷：粉刺(脾胃氣虛證)。治法：益氣健脾,解毒散結。處方：黨參10 g,茯苓10 g,生白術10 g,山藥10 g,蓮子10 g,生薏苡仁30 g,澤瀉10 g,丹參10 g,砂仁10 g,佛手10 g,連翹15 g,黃芩10 g,山楂10 g,柴胡10 g,川芎10 g,郁金10 g,皂角刺10 g,海藻10 g,昆布10 g,炙甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次口服。配合針罐治療,將毫火針置針于酒精棉球的火焰外焰,充分燒灼,快速點刺結節、囊腫頂部數針,再拔上火罐,見到血性、膿性分泌物后啟罐,局部消毒即可。

2021年6月26日二診,顏面部結節、囊腫部分消退,無明顯膿性分泌物,顏面油脂分泌減少,納可,多夢,二便調,舌體胖大,舌質淡,苔白膩,邊有齒痕,脈沉,去山楂、海藻、昆布,加遠志10 g、合歡花15 g、合歡皮15 g。14劑,每日1劑,煎服法同前,繼續配合針罐治療。

2021年7月9日三診,顏面部結節、囊腫基本消退,雙頰皮膚暗紅色色素沉著,納眠可,舌質淡,苔白,脈沉細,去遠志、合歡花、合歡皮,加葛根10 g、地榆30 g,再服14劑,煎服法同前,配合背俞穴拔罐治療。囑暢情志,慎飲食,隨訪至今未復發。

按語：患者皮疹為紅色丘疹、結節、囊腫,病程日久纏綿不愈,結合舌脈,此因中氣不運,陰火上乘。患者性格靜默,肝氣郁結,左升不及,皮疹色紅,油脂分泌過多,肺經有熱,右降無力,不能維持一氣周流的狀態。辨證為脾胃虛弱證,治宜益氣健脾,肅肺疏肝,解毒散結。劉紅霞以參苓白術散為基礎方,黨參、茯苓、白術、山藥益氣健脾,蓮子清心健脾,砂仁、佛手溫脾理氣,柴胡、郁金、川芎左旋升木達郁,黃芩、連翹右降清肅肺氣,薏苡仁、澤瀉利水瀉熱,使陰火從小便而去,丹參涼血消癰,山楂泄肺化濁,皂角刺、海藻、昆布消腫排膿,軟堅散結。二診,顏面部結節、囊腫部分消退,多夢,合歡花、合歡皮、遠志解郁和血安神。三診,顏面部結節、囊腫基本消退,留有色素沉著,加葛根、地榆解毒涼血消斑,繼服鞏固療效,全程配合針罐治療以助以陰引陽、瀉熱祛瘀之力,并囑暢情志,慎飲食以防復發。

5 結語

劉紅霞根據“一氣周流”理論闡釋“陰火論”,結合地域特色及聚合性痤瘡反復發作難以治愈的特點,強調中土虧虛,氣運升降逆亂,郁而化陰火是新疆地區聚合性痤瘡發病的基本病機,主張以補土伏火為核心,抑木清金、降火暖水的治療原則,并對參苓白術散進行化裁,四維兼顧靈活用藥,療效確切。