陳瑞雪基于“氣血理論”治療先兆流產伴宮腔積血經驗?

任夢雪,隋 娟,侯梓桐,秦瑜玲,陳紫薇,周 琳,畢 紅,陳瑞雪△

(1.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;2.北京中醫藥大學,北京 100029)

先兆流產是指在妊娠28周前陰道出現少許褐色分泌物或帶下兼夾血絲,并伴有陣發性下腹痛或腰酸脹痛等癥狀,但宮頸口未開,胎膜未破,且子宮大小與停經周數相符[1]。臨床中先兆流產常合并宮腔積血一同出現,此時超聲可見宮壁與胎盤或妊娠囊之間見有三角形、新月形、環形液性暗區存在[2]。宮腔積血是孕10周至孕20周胎齡患者陰道出血的最常見原因,約占11%[3]。研究表明宮腔積血的存在提示著不良妊娠結局的風險增加,例如早期妊娠的陰道出血、胎膜早破、流產、宮內生長受限、胎盤早剝或早產等[4-5],故積極處理宮腔積血對妊娠結局顯得尤為重要。西醫治療先兆流產合并宮腔積血多選用黃體酮、人絨毛膜促性腺激素以黃體支持,若伴有腹痛、宮縮痙攣等癥狀則予以間苯三酚等對癥處理,但研究表明黃體酮對活產率的改善缺乏顯著影響[6],對宮腔積血的療效欠佳[7]。

根據臨床表現,可將先兆流產合并宮腔積血歸屬于中醫學中“胎漏”“胎動不安”等疾病范疇。中醫認為本病病機總屬沖任損傷、胎元不固。沖脈為“血海”,一身氣血之要沖,調節十二經氣血,有調節女子月經、主生殖、孕育的功能;任脈為“陰脈之海”,調節陰經氣血,妊養胎兒,有“任主胞胎”之說。古人謂“婦人以血為本”,氣為血之帥,血為氣之母,血之與氣關系密切,二者渾然一體。陳瑞雪教授認為氣血在胎孕發生過程中起到重要作用,在治療先兆流產伴宮內積血時,重視調和氣血、補益臟腑,在臨床上收到良好療效。本文基于氣血理論探討對先兆流產合并宮腔積血的認識及治療。

1 氣血理論起源及其與婦人生理關系

氣血理論源于《黃帝內經》,“人之所有者,血與氣耳”,強調氣血是生命的基本物質,而氣血的失和是疾病發生的基本病機,見于《素問·調經論篇》“血氣不和,百病乃變化而生”。 在治療上強調疏其血氣,“謹守病機,各司其屬……疏其血氣,令其調達,而致和平,此之謂也”,后世醫家關于氣血理論的實踐皆源于此。氣血與女性生理的關系記載于《黃帝內經·靈樞》,“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數脫血也”,宋金元時期氣血理論在中醫婦科中的應用得到了發展與完善[8]。《普濟本事方》指出“婦人以血為主……血盛則懷胎”[9]。至宋代陳自明《婦人大全良方》首次明確提出“婦人以血為本”的學術觀點,“氣血,人之神也,不可不謹調護。然婦人以血為基本,氣血宣行,其神自清”,強調女性首當調其氣血[10-11]。氣血與女性生理關系密切,月經、乳汁、胎孕均是血的各種不同表現形式,而氣為血之帥,血為氣之母,故言女子以血為本,以氣為用。

2 基于氣血理論探討先兆流產伴宮腔內積血的病因病機

2.1 氣血因素

《諸病源候論》記載“胎之在胞,血氣資養。若血氣虛損,胞臟冷者,胎則翳燥,委伏不長”[12],《景岳全書·婦人規》載“婦人所重在血,血能構精,胎孕乃成”[13]899,“凡男女胎孕所由,總在血氣”[13]897,“妊娠胎氣本乎血氣”[13]863,以上說明了血氣乃養胎之本,母體氣血的盛衰和暢與胎兒生長發育密切相關。氣能夠承載胎元,血能夠滋養胎元。若氣血不足,不能夠滋養胎元,可致胎元不固,導致胎漏、胎動不安,如書中所言“凡胎孕不固,無非氣血損傷之病,蓋氣虛則提攝不固,血虛則灌溉不周”[13]862。《景岳全書·血證》言“血本陰精,不宜動也,而動則為病。血主營氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由于火,火盛則逼血妄行;損者多由于氣,氣傷則血無以存”[14]。若婦人素體氣血兩虛,或大病久病之后,正氣不足,又失于調養以致氣血虧少,氣虛則沖任不固,胎失所載,血失統攝,血離脈外,故而胞宮內有積血,血少則胎失所養,胎元不固,致胎漏下血、胎動不安;若婦人素體陽盛,或陰虛內熱等邪氣導致血熱,熱擾沖任,破血妄行,而發為本病;若婦人孕后不慎跌仆閃挫,或胞宮素有癥積瘀血,沖任氣血失調,血不歸經,致宮內積血,胎漏下血,礙胎長養。

2.2 氣血與臟腑因素

氣血與臟腑關系密切。《景岳全書》言“經血為水谷之精氣,和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。凡其源源而來,生化于脾,總統于心,藏受于肝,宣布于肺,施瀉于腎,以灌溉全身”[13]838。氣血滋養五臟,是臟腑功能活動的物質基礎,而五臟的功能活動主要體現在氣血的化生和運行。因此臟腑功能的失常,亦可導致氣血失調、沖任損傷而致胎元不固,發為胎漏、胎動不安。脾胃為氣血生化之源,脾氣有統攝血液的功能,如《血證論》云“血乃中州脾土所統攝”[15]。胎兒的生長發育全賴母體氣血的滋養,而氣血有賴于母體脾胃功能運化而生。若因妊娠惡阻日久傷及脾胃,或孕后飲食不節傷及脾胃,致使氣血生化不足可致胎漏下血、胎動不安。腎主系胞胎,藏精,精血互化,若孕婦先天腎氣不足,或房事不節,耗傷腎之精氣而腎虛,精血不足,封藏失職,沖任不固,系胞無力、陰血下瀉則易致胎漏、胎動不安。

2.3 氣血與情志因素

《傅青主女科》論“胎產”疾病時提出“多怒墮胎”“大怒小產”,婦人情志變化會導致機體氣血運行的失常。情志活動以五臟氣血為基礎,是臟腑氣血盛衰表現于外的象征,情志與氣血運行有重要關系。《黃帝內經》言“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……思則氣結”。七情過用,常導致氣機升降失常,而氣病往往累及血。孫思遂《備急千金要方》所云“女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈戀愛憎,妒忌憂患,染著堅牢,情不自抑”[16]。在現今充滿競爭和壓力的社會環境中,女性常常由于家庭、生活或工作等因素倍感壓力、情緒躁動,甚至是焦慮抑郁,若孕后心煩易怒、肝氣郁結,日久化火,熱擾沖任,氣血失和,迫血妄行,血溢脈外積于胞宮,擾動胎元,致胎漏、胎動不安。

綜上所述,陳瑞雪教授認為本病的病因主要在于熱、瘀、虛、肝脾腎臟腑功能失調、情志異常等因素導致的全身氣血失調,治療本病的重要原則是在于氣血和順。

3 遣方用藥

3.1 補益脾腎,使氣血生化有源

《類證治裁》指出胎動不安常發生在第三、五、七月,建議提早服護胎元之劑如八珍湯以養氣血,如果是氣虛提攝不固,血虛灌溉不周,可選用胎元飲加減或泰山磐石散進行治療[17]。陳教授在治療先兆流產伴宮內積血時重視補益脾腎,以助氣血生化之源,正如《傅青主女科》言“補先后二天脾與腎,正所以固胞胎之氣與血,脾腎可不均補乎”[18]。在遣方用藥時常以壽胎丸為底方,血虛以四物湯加減,氣虛以四君子湯加減,常用藥物為桑寄生、菟絲子、川續斷、阿膠、黃芪、炒白術、山藥等藥物以補腎健脾、益氣養血,而川芎因其藥性動而不守,恐有動血之弊而慎用。若遇素體脾土虛弱或因孕后肝氣郁結,肝木克土而致脾虛清陽不升,中氣下陷致胎盤低置,氣不攝血見宮腔內出血者,陳教授常以補中益氣湯加減。補中益氣湯的安胎之用可見于《景岳全書》“血去多者用八珍湯,未應,用補中益氣湯”[13]860,常使用黃芪、升麻、黨參或太子參、白術等藥物,使正氣充足,系胎有力,胎元則可上升至正常位置,出血自止。若遇伴有腹痛者,陳教授常常輔以芍藥甘草湯加減治療,芍藥甘草湯被稱為“解痙止痛第一方”,此處應用取其柔肝緩急止痛之意。

3.2 標本兼顧,使氣血和順

針對宮腔積血的治療,陳教授注重患者體質寒熱陰陽的偏頗,常根據病性的虛實寒熱,審證求因,辨證施治,以求氣血安和,靈活運用止血藥物,標本兼治,氣血和順各守其職則血自止。孕后陰血聚以養胎,使得機體陰血偏虛,陽氣相對偏旺。若患者素體陽盛,或過食辛熱燥之品、補益太過,或熱邪侵襲,又或情志不暢,郁而化熱于內,熱迫血下行,損及胎元而致本病。如《景岳全書· 婦人規》記載“凡胎熱者,血易動,胎不安”[13]862。在治療上陳教授遵循“胎動宜行氣,胎漏宜清熱”[19]之法,根據虛實寒熱辨證用藥。若見面赤、大便干結、舌紅苔黃、脈滑數有力等熱象,治療上重在清熱并顧護陰血,同時慎用補氣之法,恐有助熱之弊,常用女貞子、黃芩、白花蛇舌草等藥物以清熱安胎,熱清則血安。黃芩也可炒炭,其功效偏于涼血止血安胎,配伍苧麻根炒炭可加強安胎止血作用。若見手足心熱,心煩,口干,舌紅苔少,脈滑數或細數等陰虛血熱之象,陳教授則重在滋陰養血,常以二至丸加減治療,常用藥物有墨旱蓮、女貞子、沙參、玉竹、石斛、地骨皮、白薇等以養陰清熱,配伍地榆炭、側柏葉等微寒之品以涼血止血。若孕期見陰道少量流血,色淡,質清稀,伴見小腹下墜,小腹冷痛,畏寒肢冷,或頭暈心悸或神疲乏力等氣血虛弱兼有內寒之象,陳教授常常在補益脾腎、益氣養血基礎上配伍艾葉炭、仙鶴草以溫經、補虛止血。若孕期跌仆閃挫,見舌質暗紅有瘀斑、脈弦滑或沉澀等血瘀之象,常配伍茜草炭以化瘀止血。陳教授應用炭類止血藥遵循“中病即止”原則,以免瘀滯礙胎。

3.3 疏理氣機,使氣血運行通達

因孕后母體之氣血聚而養胎,胎體漸長,則升降之氣必滯,因此陳教授在治療先兆流產合并宮腔積血時注重疏理氣機,疏得一分氣,養得一分胎,氣機調暢則胎安,與補益藥配伍使用,更使其補而不滯。脾胃居于中州,脾升胃降,是人體氣機升降出入之樞紐;肝藏血主疏泄,具有調節血量、防止出血、調暢氣機的功能。脾胃之健運更有賴于肝之疏泄,肝疏泄有常,氣機通暢,則助中焦脾胃之運化,使升清有力、納運如常,有助于氣血的化生。陳教授常用蘇梗、砂仁、木香、香附、佛手、炒萊菔子、枳實、厚樸、升麻理脾胃之氣,以橘葉、代代花、合歡花、柴胡、郁金、烏藥疏理肝腎之氣,臨證根據患者癥狀協同使用,調暢一身氣機,使脾運健,化源足而胎自固。若遇胃虛氣逆之妊娠嘔吐,陳教授常用香砂六君子湯加減治療,可伍以紫蘇、佛手之類。若胃脹滿不適者常加炒萊菔子、蘇梗等藥物;若遇妊娠心煩,可用醋柴胡,借其條達之性,則郁自開;若見情緒焦慮抑郁者加百合、郁金、合歡花,對于此類患者,陳教授會更加耐心地給予心理疏導,緩解患者焦慮不安的心情。

4 驗案舉隅

患者,女,32歲,2022年3月8日初診。主訴：孕14+3周,陰道出血2周余。現病史：2021年12月15日患者于北京大學第三醫院取卵7枚,配成4枚胚胎,12月18日移植2枚鮮胚,予地屈孕酮片保胎治療。于2022年2月26日時開始出現陰道少量鮮紅色出血,伴小腹墜脹,腰酸困,因“雙胎妊娠、胎盤低置狀態、宮腔積血”于當地醫院住院治療,住院期間常規給予硫酸鎂及黃體酮針治療,效欠佳,宮腔積血面積不減反增,欲尋求中醫藥治療來診。刻下癥：陰道少量鮮紅出血,腰酸困,腹部脹或見抽掣痛,持續30 min,神疲倦怠,胃脘脹滿不適,干嘔惡心,納差,情緒焦慮不安,入睡困難,多夢易醒,大便日一行,質稍稀,小便調。舌質淡黯,苔薄白,脈沉細滑。

輔助檢查：2022年2月26日陰道超聲檢查提示：雙活胎,超聲孕周12 W 2 d、13 W;前壁、后壁胎盤,胎盤下緣均緊靠宮頸內口;宮腔內胎膜與宮壁間見77 mm×12 mm不規則無回聲。2022年3月6日陰道超聲檢查提示：雙活胎,超聲孕周13 W 3 d、14 W 1 d;后壁胎盤下緣緊靠宮頸內口,前壁胎盤距宮頸內口約20 mm。宮腔內胎膜與宮壁間可見118 mm×17 mm不規則無回聲。孕婦宮頸長約30 mm。

處方：太子參8 g,麩炒白術25 g,炙黃芪20 g,升麻9 g,柴胡9 g,桑寄生12 g,菟絲子15 g,炒白芍25 g,炙甘草6 g,珍珠母30 g(先煎),炒棗仁30 g,百合12 g,合歡花12 g,遠志12 g,炒萊菔子6 g,佛手12 g,蘇梗15 g,砂仁6 g(后下),仙鶴草12 g,地榆炭12 g,旱蓮草10 g,茜草炭12 g。7劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2022年3月16日二診：服上方后腰酸困、胃脹稍有緩解,陰道間斷見少量黯紅色出現,腹部偶有隱痛,口干渴,身熱,寐中常汗出,時反酸惡心,夜半時分腹脹,排氣或排便后會有緩解,納差,情緒緊張不安,入睡困難有改善,但仍欠佳,多夢易醒,大便可,小便頻數。輔助檢查：2022年3月16日陰道超聲檢查：雙活胎,超聲孕周15 W 3 d、16 W;胎盤附著于子宮前、后壁,厚約16 mm、16 mm,前壁胎盤下緣距宮頸內口約40 mm,后壁胎盤下緣靠近宮頸內口;宮腔內胎膜與宮壁間可見范圍約88 mm×21 mm不規則無回聲。兩胎兒間可見分隔。

處方：太子參8 g,炒白術20 g,炙黃芪15 g,升麻9 g,柴胡9 g,菟絲子15 g,炒白芍25 g,生甘草6 g,珍珠母30 g(先煎),遠志12 g,百合12 g,炒萊菔子12 g,佛手12 g,砂仁6 g(后下),仙鶴草12 g,地榆炭12 g,旱蓮草10 g,茜草炭12,煅瓦楞子20 g(先煎),白薇12 g,地骨皮15 g,蓮須10 g,石斛12 g。7劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2022年3月26日三診：服上方后無腰酸困、反酸惡心,胃脘脹滿好轉,口干渴、身熱、寐中汗出稍緩解,情緒安定,陰道仍見少量黯紅色出現,腹稍脹偶有隱痛,納改善,入睡困難,多夢易醒,二便調。輔助檢查：2022年3月26日超聲：雙活胎,超聲孕周、16 W 6 d、17 W2 d;胎盤附著于子宮前壁、后壁,厚約20 mm,胎盤下緣距宮頸內口處約44 mm、10 mm;宮腔內胎膜與宮壁間可見范圍約96 mm×25 mm不規則無回聲。

處方：太子參6 g,炒白術12 g,炙黃芪15 g,升麻9 g,柴胡9 g,珍珠母30 g(先煎),炒棗仁25 g,炒萊菔子6 g,佛手12 g,蘇梗12 g,仙鶴草15 g,旱蓮草10 g,茜草炭12 g,炒白芍25 g,炙甘草6 g,地骨皮12 g,女貞子10 g,石斛12 g,苧麻根12 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2022年4月16日四診：訴無陰道出血,腹稍脹偶有隱痛,仍口干渴,納可,入睡困難,多夢易醒,二便調。輔助檢查：2022年4月11日陰道超聲：雙活胎,超聲孕周19 W1d、19 W5d;胎盤附著于子宮前壁、后壁,厚約14 mm、15 mm,前壁胎盤下緣遠離宮頸內口,后壁胎盤下緣距宮頸內口約25 mm;宮腔內胎膜與宮壁間可見范圍約47 mm×22 mm不規則無回聲,孕婦宮頸長約35 mm。

處方：太子參6 g,炒白術12 g,炙黃芪10 g,升麻9 g,柴胡9 g,珍珠母30 g(先煎),炒棗仁25 g,佛手12 g,仙鶴草15 g,旱蓮草10 g,茜草炭12 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,地骨皮20 g,女貞子10 g,石斛12 g,苧麻根12 g,玉竹12 g,蘆根25 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。后復查B超,宮腔積血面積持續減小,宮頸管長度增加,后置胎盤位置上移,于2022年5月30日復查陰道超聲提示無宮腔積血,雙活胎,一頭位,一臀位,超聲孕周26 W 5 d、26 W 3 d;胎盤附著于子宮左側壁、右前壁,均厚約25 mm,左側壁胎盤下緣距宮頸內口約45 m,右前壁胎盤下緣遠離宮頸口。隨訪患者于2022年7月5日當地醫院行剖腹產手術,產2子,體質量分別為1.8 kg和1.6 kg,母子均體健安康。

按語：該患者為雙胎妊娠,見陰道出血伴腰酸腹痛,輔助檢查提示胎盤低置狀態和宮腔積血,四診合參辨證為脾腎兩虛兼血熱證。氣以載胎,血以養胎,該患者氣虛下陷,無力系養胞胎,胎氣不固,則胎盤低置,血氣虧虛,無以資先天,精血不足,失于濡養則腰酸腹墜痛,氣虛不攝血加之血熱損傷沖任,致血離脈外,故而胞宮內有積血,并見陰道下血。治當以調氣和血,補腎健脾益氣,以攝血升提胎元,同時兼顧清血分之熱,收斂止血,方以補中益氣湯、壽胎丸、芍藥甘草湯加減。方中黃芪補中益氣,配伍太子參、白術、甘草以健脾益氣,達升陷攝血之功;升麻、柴胡以升提清陽,助胎盤上升至正常位置;菟絲子、桑寄生等補腎固沖任則胎元可固。仙鶴草、地榆炭、旱蓮草、茜草炭入血分以清熱涼血、收斂、止血,茜草炭還有止血不留瘀之效;芍藥、甘草溫養脾土而生陰血,酸甘化陰,緩急止痛;炒萊菔子、佛手、蘇梗、砂仁疏理中焦氣機,用以和胃止嘔消脹滿;珍珠母、炒棗仁、百合、合歡花、遠志以解郁安神助眠。全方調氣和血,健脾益腎固沖任,穩固胎元,標本兼治,故能迅速控制出血,改善胎盤低置狀態。后續隨癥加減,緩解腹痛及其他不適癥狀,取得滿意療效。

5 結語

對于先兆流產合并宮腔積血的治療,陳瑞雪教授基于氣血理論,強調補益脾腎以資化源,巧用氣分藥物,疏理氣機,并根據患者兼夾癥狀辨其虛實寒熱對癥加減,靈活運用炭類止血藥物,辨病與辨證相結合,標本兼顧,使機體氣血運行如常。同時常囑患者臥床休息,避免劇烈運動,給予患者足夠的關心與愛護,醫患勠力同心,療效顯著。