超聲引導腹橫肌平面阻滯在腹部腔鏡手術中的臨床應用

曹冰冰 胡蓉 李朝暉

【摘要】 目的 研究超聲引導腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯在腹部腔鏡手術中的應用效果。方法 選取2020年3月—2022年3月71例入院擇期行腹腔鏡下全子宮切除術（total laproseopie hysterectomy，TLH）或腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術（laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）患者，隨機分為研究組（超聲引導腹橫肌平面阻滯鎮痛，35例）和對照組（Trocar周圍局部浸潤鎮痛，36例），比較2組鎮痛滿意度、鎮靜滿意度、術后24 h內的鎮痛藥使用總量、術后不同時間疼痛程度以及不良反應發生情況。結果 研究組鎮痛總滿意率為85.71%、Ramsay鎮靜滿意率88.57%，明顯高于對照組的63.89%、69.44%，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組術后惡心嘔吐（PONV）、呼吸抑制發生率分別為8.57%、2.86%，低于對照組的30.56%、19.44%，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組術后24 h內的舒芬太尼使用總量少于對照組，術后不同時間數字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS）評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 相對于Trocar周圍局部浸潤鎮痛，超聲引導下TAP阻滯用于腹部腔鏡手術治療中可獲得較為滿意的術后鎮痛鎮靜效果，還能有效減少術后鎮痛藥物使用量，減少麻醉相關并發癥發生，安全性高。

【關鍵詞】 腹橫肌平面阻滯；超聲引導；腹部腔鏡手術

文章編號：1672-1721（2024）04-0032-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614

近年來，醫學技術不斷發展，腔鏡手術技術也不斷發展，在腹部相關疾病的治療中腔鏡技術占重要地位。研究發現，與傳統開腹治療相比，腹部腔鏡手術在美觀度、損傷度、術后疼痛和預后等方面均有明顯優勢[1]。但即使是微創手術，也無法避免手術損傷、二氧化碳氣腹刺激、內臟牽拉反射等，術后疼痛仍會影響患者恢復。多模式鎮痛逐漸發展成為腹部腔鏡術后鎮痛的主要方法，其中Trocar局部浸潤鎮痛操作簡單，被逐漸推廣，但其效果存在爭議。腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹部腔鏡手術中的應用逐漸廣泛，被臨床視為腹部腔鏡手術后有效的鎮痛方法，可視化技術的進步使TAP阻滯安全性和療效提高，在超聲引導下進行TAP阻滯能有效減少鎮痛藥物的使用量，進一步提升麻醉阻滯鎮痛安全性[2]。臨床對這2種鎮痛方法在腹部腔鏡手術中的應用比較研究較少，為提高外周神經阻滯的有效性和安全性，更好地為臨床實踐提供有益的參考，本研究對2種麻醉阻滯鎮痛方法的應用效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月71例入院擇期行腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）或腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術（LAVH）患者，隨機分為研究組35例和對照組36例。研究組年齡35～65歲，平均（55.83±4.72）歲；TLH 20例，LAVH 15例；體質量指數18～30 kg/m2，平均（25.47±2.36）kg/m2。對照組年齡38～65歲，平均（54.95±4.83）歲；TLH 18例，LAVH 18例；體質量指數18～30 kg/m2，平均（25.83±2.55）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：臨床診斷為子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病患者，有手術切除子宮治療指征；擇期手術治療；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉分級評定為Ⅰ級或Ⅱ級。

排除標準：子宮惡性病變者；體質量指數＞30 kg/m2或會對麻醉阻滯產生影響者；凝血功能異常、合并外周神經阻滯禁忌證等患者；對研究所用藥物過敏、術前有鎮痛藥物使用史等患者；不能正常交流者。

1.2 方法

2組術前均禁飲、禁食，進入手術室前30 min留置針建立外周靜脈通道。進入手術室后常規監測生命體征，經面罩給氧，氧流量設置為3 L/min。若患者過度緊張需吸入純氧，同時經靜脈給予咪達唑侖1～2 mg。麻醉誘導用藥為舒芬太尼、丙泊酚，待患者無意識后予以質量分數為0.6～1.0 mg/kg的羅庫溴銨，90 s后完成氣管插管，確定插管位置后經呼吸機對通氣進行調控。術中繼續吸入質量分數為1.5%～2.5%的七氟烷，保持瑞芬太尼持續泵注，劑量為1.5～3.0 μg/（kg·min），并根據手術需要靜脈間斷予以羅庫溴銨維持麻醉。術中注意控制患者血壓波動不超出基礎值的20%，氣腹中呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）低于45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

對照組采用Trocar周圍局部浸潤鎮痛，手術結束后縫合切口時，用配制好的羅哌卡因注射液（取20 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液加入等量的質量分數為0.75%的羅哌卡因配制成質量分數為0.375%的羅哌卡因注射液）對切口進行局部浸潤麻醉，2個12 mm Trocar切口周圍劑量為7 mL，2個5 mm Trocar切口周圍劑量為3 mL，總量20 mL，均行腹膜外全層注射。

研究組于人工氣腹開始前行超聲引導下TAP阻滯。采用Sonosite超聲儀高頻線陣探頭（頻率為5～13 MHz），

從右側髂前上棘和肋緣下連線中點處垂直于腋前線逐漸向外移動，對腹部各層結構進行識別，進針方向選擇從探頭前內側進入，穿刺方法為平面內穿，在超聲引導下100 mm Pajunk 19G穿刺針經腱膜穿入完成TAP阻滯，回抽無氣、無血后確認針尖位置后緩慢注入配制好的質量分數為0.375%的羅哌卡因注射液15 mL，在超聲監測下可觀察到低回聲區域逐漸擴大。對側操作一致。

術后2組均未采用鎮痛泵鎮痛，根據患者疼痛程度進行鎮痛干預（舒芬太尼靜脈注射）。

1.3 觀察指標

術后1天，由同一個調查員對2組鎮痛滿意度進行評定，采用4級評分法評定，其中不滿意為0分，一般為1分，滿意為2分，非常滿意為3分，總滿意率=非常滿意率+滿意率。

記錄并比較2組術后24 h內舒芬太尼使用總量，術后惡心嘔吐（PONV）、呼吸抑制發生情況和鎮靜滿意度。術后第1天通過Ramsay鎮靜評分表評估鎮靜滿意度，臨床狀態為焦慮、激動或不安為1分；合作、服從及安靜為2分；僅對命令反應為3分；入睡，對輕度搖晃或大聲音刺激反應為4分；入睡，對傷害性刺激有反應為5分；入睡，對上述刺激無反應為6分；分值為2～4分認為達到滿意的鎮靜程度[3]。

分別于術后0.5 h、2 h、4 h、8 h、12 h采用0～10數字疼痛強度量表（NRS）進行疼痛評估，0為無痛，10為劇烈疼痛，數值越大疼痛程度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組鎮痛滿意度比較

研究組鎮痛總滿意率為85.71%，明顯高于對照組的63.89%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組術后24 h內舒芬太尼使用總量比較

研究組術后24 h內舒芬太尼使用總量平均（18.62±3.74）μg，少于對照組的（23.58±4.26）μg，差異有統計學意義（t=5.207，P＜0.001）。

2.3 2組術后不同時間NRS評分比較

研究組術后0.5 h、2 h、4 h、8 h、12 h的NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 2組術后PONV、呼吸抑制發生情況和Ramsay鎮靜滿意度比較

研究組術后PONV、呼吸抑制發生率均低于對照組，Ramsay鎮靜滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡手術在臨床的應用逐漸廣泛，具有創傷小、術后恢復快等優點，但患者術后也存在手術切口疼痛的問題，對預后有一定影響，因此臨床對腹腔鏡手術麻醉處理提出較高要求[4]。TAP阻滯麻醉技術屬于區域麻醉的一種，是通過阻滯神經感受器進而實現麻醉鎮痛的方法，通過將局麻藥物注入腹部筋膜層以阻斷傷害刺激的傳導，對腹壁的皮膚、肌肉、腹膜等均有麻醉阻滯作用，還能通過局麻藥物的作用對腹內斜肌、腹橫肌之間的腹壁傳入神經產生麻醉阻滯，進而阻斷腹壁痛覺傳導，為腹部手術提供麻醉阻滯保障。在超聲的引導下進行TAP阻滯能清晰顯示出腹壁各層結構，同時超聲獲取圖像清晰度高，不受血管、神經、肌肉、脂肪等組織差異影響，與穿刺針圖像有巨大反差，便于臨床操作[5]。在超聲的引導下進行TAP阻滯能通過可視化精準判斷進針方向和深度，同時可監測藥物滲透情況，保證TAP阻滯的安全性和效果，也有利于減少并發癥的發生。有研究指出[6-7]，TAP阻滯有少量并發癥，但在超聲引導下操作，因可視化的特點能有效降低并發癥發生率。

近幾年，超聲技術在麻醉領域的應用，尤其是在神經阻滯方面的應用取得了較好的成效，與以往盲穿相比，超聲引導麻醉阻滯神經及其周圍組織能最大程度減少穿刺技術引起的并發癥，同時有效提高穿刺阻滯成功率和效果[8]。TAP阻滯在超聲的引導下將局麻藥物注入腹橫肌完成平面阻滯，對前腹壁神經阻滯、鎮痛效果較好。雖然TAP阻滯不是新型麻醉阻滯鎮痛技術，但應用于腹腔鏡手術中可有效減少阿片類藥物用量，穩定患者血流動力學指標，效果顯著，安全性高。本研究結果顯示，研究組鎮痛總滿意率、鎮靜滿意率高于對照組（P＜0.05），說明超聲引導下TAP阻滯在腹部腔鏡手術中的應用效果顯著。臨床實際應用中，超聲引導下TAP阻滯在腹壁的鎮痛效果能達到臨床滿意程度，但對內臟的鎮痛效果存在爭議，部分研究認為無法有效抑制內臟疼痛，也有研究認為對內臟器官也有較好的鎮痛效果[9]，考慮可能因局麻藥物滲透到交感神經而產生作用，從而有效抑制內臟相關疼痛。本研究中，研究組術后24 h內的舒芬太尼使用總量少于對照組，術后PONV、呼吸抑制發生率均低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導TAP阻滯可有效減少患者術后鎮痛藥物使用量。術后阿片類鎮痛藥物使用劑量小，有利于降低藥物引起的不良反應發生率，促進患者胃腸功能恢復，有利于患者康復。本研究中，研究組術后不同時間NRS評分均低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導TAP阻滯具有較長的局部浸潤時間，考慮與生理解剖結構有關，腹橫肌周圍分布的血管相對較少，無法及時清除麻醉藥物，從而有效增強局麻藥的時效性。超聲引導下髂棘與肋緣下之間的TAP阻滯范圍廣，可從T10到L1，子宮切除下腹部切口在該脊神經的支配范圍內[10-11]。術后疼痛與多種神經有關，在不同神經調控下多表現為手術傷口疼痛和內臟疼痛2種類型，超聲引導下TAP阻滯和Trocar局部浸潤鎮痛均是針對切口疼痛。超聲引導TAP阻滯操作簡單易行，逐漸發展成為可視化麻醉的一部分，但在腹腔鏡手術后鎮痛中的應用臨床仍存在爭議。本研究也存在一定局限性，不同TAP阻滯入路對阻滯脊神經平面有影響；全麻誘導后操作影響阻滯感覺消失的平面無法精準評估，也會影響術后指標的觀察；神經阻滯的有效持續時間未能進一步說明。這些問題都需加深研究后進一步試驗證實。

綜上所述，相較于Trocar周圍局部浸潤鎮痛，超聲引導下TAP阻滯用于腹部腔鏡手術治療中可獲得較為滿意的術后鎮痛鎮靜效果，還能有效減少術后鎮痛藥物使用量，減少麻醉相關并發癥發生，安全性高，值得推廣。

參考文獻

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（編輯：徐亞麗）

基金項目：江西省衛健委課題（SKJP420202916）

作者簡介：曹冰冰，男，本科，主治醫師。