床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術在危重癥患者中的應用研究

【摘要】目的 探討床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術在危重癥患者中的應用價值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2022年7月于貴港市覃塘區人民醫院行經皮擴張氣管切開術的66例危重癥患者的臨床資料，根據氣管切開方式的不同分為觀察組（33例，給予床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術）與對照組（33例，給予傳統經皮擴張氣管切開術）。比較兩組患者凝血功能指標、手術相關指標、圍術期及遠期并發癥發生情況。結果 兩組患者術前、術后的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數（PLT）水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者切口長度、拔管時間、住院時間及氧合指數（OI）水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者圍術期并發癥總發生率低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者遠期并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與傳統經皮擴張氣管切開術比較，床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術用于危重癥患者可縮短手術時間，減少術中出血量并提高一次穿刺成功率，且可降低圍術期并發癥發生率。

【關鍵詞】床旁超聲；經皮擴張氣管切開術；傳統氣管切開術；危重癥患者

【中圖分類號】R653 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0008.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.003

臨床危重癥患者由于病情需要，通常需要較長時間的機械通氣，但氣管插管具有一定的局限性，為了更好地進行氣道管理，需行經皮擴張氣管切開術[1]。與傳統經皮擴張氣管切開術相比， 床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術具有微創、操作簡單等優點，更適用于危重癥患者的床旁操作[2]。床旁超聲輔助技術可以更準確地定位和評估氣切位置，清晰地顯示氣管結構，減少了手術創傷和手術時間。在超聲引導下，醫生可以更準確地確定氣切位置和角度，從而減少了對患者氣管的損傷[3]?；诖?，本研究進一步探討床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術在危重癥患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年7月于貴港市覃塘區人民醫院行經皮擴張氣管切開術的66例危重癥患者的臨床資料，根據氣管切開方式的不同分為觀察組與對照組，各33例。觀察組患者中男性18例，女性15例；年齡44～88歲，平均年齡（59.95±14.35）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）評分[4]51～59分，平均APACHE Ⅱ評分（54.89±3.56）分；疾病類型：腦卒中9例，重型顱腦傷5例，重癥肺炎4例，胸外傷合并呼吸衰竭7例，中毒5例，其他重癥3例。對照組患者中男性20例，女性13例；年齡46～88歲，平均年齡（60.09±14.11）歲；APACHE Ⅱ評分52～60分，平均APACHE Ⅱ評分（55.11±3.12）分；疾病類型：腦卒中4例，重型顱腦傷4例，重癥肺炎7例，胸外傷合并呼吸衰竭8例，中毒4例，其他重癥6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經貴港市覃塘區人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合經皮擴張氣管切開術手術指征[5]；②年齡gt;18歲；③既往無氣管切開術史者。排除標準：①存在頸骨嚴重骨折者；②合并嚴重凝血功能障礙者；③合并頸部軟組織感染者。

1.2 手術方法 兩組患者均于術前進行常規機械通氣，術前30 min暫停腸內營養。術前及術中均進行充分鎮痛、鎮靜，即靜脈注射咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規格：2 mL∶10 mg）2 mg；靜脈注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg（按C20H28N2O5計）]0.1 mg；靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg）100 mg，后以0.1 mg/kg的劑量持續泵入4～5 min。患者取仰臥位，墊高肩背部，充分暴露頸部，依據頸部長度，固定氣道導管，術中持續監測生命體征，吸入濃度為100%的氧氣。對照組患者給予傳統經皮擴張氣管切開術。常規消毒、鋪巾，采用氣管切開插管套件（深圳市益心達醫學新技術有限公司，粵械注準20152080518，型號：SCW-TRTP2）進行操作。導管涂潤滑劑。穿刺點為第1、2氣管環間，局部麻醉后，于穿刺點作一1.2 ～1.8 cm橫切口，鈍性分離皮下脂肪和組織，止血。采用穿刺針抽取生理鹽水2 mL，垂直進入穿刺部位，如有突破感，回抽見較多氣泡，拔出針芯。穿刺套管接針筒，若回抽仍見氣泡則表示穿刺套管已進入到氣管內。將導引鋼絲沿穿刺套管放入，至第一刻度進入氣管，拔出穿刺套管，放入擴張器擴張皮下組織后拔出，再放入導引保護管，進退3次后拔出。最后，氣管切開導管連接導管管芯，放入氣道，拔出導引保護管、鋼絲及導管管芯，吸痰，沖洗，固定氣囊，連接氣管切開導管，機械通氣，拔除經口氣管導管。觀察組患者給予床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術。術前采用便攜式彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20193061691，型號：M9CV）通過不同切面探查氣管中央、氣管周圍及甲狀腺血管。超聲引導下將經口氣管導管退出，穿刺點定位于第2～3氣管軟骨環間中間位置，超聲測量進針深度。無菌保護套包裹超聲探頭，在超聲引導下垂直進針，回抽見氣泡，退出穿刺針芯，沿著穿刺套管置入導絲，明確進入氣管內，后續操作方法同對照組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者凝血功能指標水平。采集兩組患者術前及術后的空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，國械注進20162224327，型號：CA-660）測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數（PLT）水平。②比較兩組患者手術相關指標。手術相關指標包括手術時間、術中出血量（在手術區域下方放置引流袋或引流管，采用稱重法測量術中出血量）、切口長度、一次穿刺成功率、拔管時間（拔管指征：咳嗽反射恢復，血壓、心率及體溫接近正常，神志清楚，肝腎功能、血氣指標及酸堿平衡指標均正?；蚪咏＃⒆≡簳r間[出院判斷標準：病情處于相對穩定狀態，未發生嚴重感染、多器官功能衰竭等危及生命的情況；能夠維持足夠自主呼吸或可通過輔助呼吸設備維持呼吸功能，如氧療、呼吸機等；心率、血壓等指標均在可接受范圍內，且具備足夠的組織灌注；神經系統功能明顯好轉，清醒且可基本自理或在家庭環境下能得到合理干預；營養狀態良好，能夠攝取足夠營養并保持體力；如果患者需要依賴醫療設備（如呼吸機、生命支持設備）才能維持生命，經醫療團隊評估患者能在家庭環境中得到適當的干預；醫療團隊評估患者家庭有足夠能力支持患者的康復計劃，包括康復期間的干預、康復期間的訓練等。符合以上條件者則予以出院]及氧合指數（OI）。于術后采集患者2 mL橈動脈血，采用全自動血氣分析儀（美國儀器實驗室公司，型號：GEM Premier 3000）測定動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2），并計算OI，OI=吸入氧濃度（FiO2）×平均氣道壓力/PaO2，FiO2為35%～50%，平均氣道壓力采用呼吸機進行測定。一次穿刺成功判斷標準[6]：穿刺針或導管準確刺入目標部位，如氣管軟骨等；血液回流至穿刺針或導管內；無出血、感染及損傷周圍組織等發生。③比較兩組患者圍術期及遠期并發癥發生情況。圍術期并發癥包括切口滲血、心律失常、皮下氣腫、切口感染及術中低氧血癥。圍術期并發癥總發生率=各項圍術期并發癥發生例數之和/總例數×100%。隨訪1年，觀察遠期并發癥發生情況，遠期并發癥包括氣管食管瘺及氣管狹窄。遠期并發癥總發生率=各項遠期并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，比較采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能指標水平比較 兩組患者術前、術后的PT、APTT及PLT水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者切口長度、拔管時間、住院時間及OI水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術期及遠期并發癥發生情況比較 觀察組患者圍術期并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者遠期并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

傳統經皮擴張氣管切開術是臨床氣管切開的常用方法，其所需器械較多，操作難度較大，耗時較長，術后還會發生切口感染、出血及皮下氣腫等并發癥[7]。而床旁超聲輔助經皮擴張氣管切開術具有操作簡便、圖像清晰等優勢，臨床應用逐漸增多[8]。

本研究結果顯示，兩組患者術前、術后的PT、APTT及PLT水平比較，差異均無統計學意義。分析原因，床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術中，超聲引導可以提供實時圖像反饋，幫助醫生準確定位，從而減少誤傷血管和出血的風險，對凝血功能的影響小。傳統經皮擴張氣管切開術雖然沒有超聲引導，但醫生也會根據經驗和觸診來定位切口進行手術，盡力避免術中損傷血管或造成出血[9]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，提示床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術可有效縮短手術時間，減少術中出血量，提高一次穿刺成功率。原因在于床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術可有效避開氣管周邊組織與血管，避免反復穿刺，進而縮短手術時間，且對患者頸部創傷較小，可進一步減少出血量。同時，在床旁超聲輔助下進行穿刺，可幫助醫師直觀地觀察患者氣管腔及氣管旁區域血管，避開頸部血管，更好地確定解剖結構，提高一次穿刺成功率[10]。本研究結果顯示，觀察組患者圍術期并發癥總發生率低于對照組，提示床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術圍術期安全性更佳。原因在于在術前采用超聲評估患者頸部情況，確定套管型號并選取最佳穿刺位置，可降低出血及切口感染風險；同時，床旁超聲輔助下的定位準確，可避免操作時間過長導致的皮下氣腫等其他并發癥。有研究認為，氣管食管瘺是由于術中穿刺點定位不當，未能垂直進針，從而造成反復穿刺、進針過深損傷氣管后壁而致；氣管狹窄主要是由于患者帶管時間較長，套管、充氣氣囊之間相互摩擦，壓迫氣管管壁，導致氣管黏膜缺血、壞死，進而形成穿孔灶所致[11]。傳統經皮擴張氣管切開術可能會提高氣管食管瘺和氣管狹窄的發生率，而床旁超聲探查可準確評估與測量進針深度，進而提高準確率，縮短操作時間，降低遠期并發癥發生率，但本研究兩組患者遠期并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，與傳統經皮擴張氣管切開術相比，床旁超聲輔助下經皮擴張氣管切開術可有效縮短手術時間，減少術中出血量并提高一次穿刺成功率，并可減少圍術期并發癥。

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