超聲引導下神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于髖關節(jié)置換術的價值

【摘要】目的 探討超聲引導下神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于髖關節(jié)置換術的價值，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至2023年1月于豐縣人民醫(yī)院接受髖關節(jié)置換術治療的88例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各44例。觀察組患者行超聲引導下神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，對照組患者行靜吸復合氣管插管全身麻醉。比較兩組患者麻醉效果、血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、鎮(zhèn)痛效果[視覺模擬量表（VAS）疼痛評分]及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者麻醉時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者拔管時間和蘇醒時間均短于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者HR、MAP在時間、組間、時間×組間上均有差異，且觀察組患者放喉罩或插管時（T1）、切皮時（T2）、植入假體時（T3）、縫合切口時（T4）及拔管或摘除喉罩時（T5）的HR和MAP水平變化幅度均小于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者VAS疼痛評分在時間、組間、時間×組間上均有差異，且觀察組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h時VAS疼痛評分均低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于靜吸復合氣管插管全身麻醉，超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉用于髖關節(jié)置換術的麻醉效果更好，患者血流動力學指標波動幅度相對較小，并能提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果。

【關鍵詞】超聲引導；神經(jīng)阻滯；全身麻醉；髖關節(jié)置換術

【中圖分類號】R741 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0017.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.006

隨著我國社會老齡化程度加重，行髖關節(jié)置換術的患者越來越多，且多數(shù)老年患者合并多種基礎疾病，增加了圍術期麻醉風險。既往研究認為，麻醉方式、藥物選擇、臨床操作及生理情況均會影響髖關節(jié)置換術的效果及恢復情況，而老年患者對手術刺激和麻醉藥物的耐受性較低，應激反應較強，麻醉所致的不良反應發(fā)生率及死亡風險較高[1]。而且老年患者手術時僅采用全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果欠佳，術后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等，還可能會發(fā)生蘇醒期躁動，進而導致術口開裂、延長術后恢復時間[2]。目前超聲引導下神經(jīng)阻滯被逐漸應用于老年患者的手術中，且臨床研究已經(jīng)證實，相較于單純?nèi)砺樽矸椒?，超聲引導下神?jīng)阻滯復合全身麻醉用于髖關節(jié)置換術患者的效果更好[3]。故本研究探討神經(jīng)阻滯復合全身麻醉用于髖關節(jié)置換術的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年1月于豐縣人民醫(yī)院接受髖關節(jié)置換術的88例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各44例。觀察組患者中男性25例，女性19例；年齡60～83歲，平均年齡（74.12±10.23）歲；病程10～71個月，平均病程（35.87±5.24）個月；疾病類型：股骨頭壞死15例，骨折12例，骨關節(jié)炎13例，其他4例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅱ級23例，Ⅲ級21例；手術時間1.5～3.5 h，平均手術時間（3.05±0.26）h。對照組患者中男性31例，女性13例；年齡60～85歲，平均年齡（73.68±10.01）歲；病程9～70個月，平均病程（36.01±5.18）個月；疾病類型：股骨頭壞死15例，骨折10例，骨關節(jié)炎15例，其他4例；ASA分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級19例；手術時間2～3.5 h，平均手術時間（3.07±0.25）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①有明顯髖關節(jié)病變，并符合髖關節(jié)置換術手術指征[5]；②年齡60～85歲。排除標準：①伴有重要臟器功能障礙者；②脊柱手術史或合并脊柱畸形者；③對研究使用麻醉藥物過敏者；④合并精神疾病者；⑤合并髖關節(jié)手術史者；⑥穿刺點感染或凝血功能異常者。

1.2 麻醉方法 入院后完善術前準備工作，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征。對照組患者行靜吸復合氣管插管全身麻醉，靜脈注射0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.5～1.0 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20133373，規(guī)格：20 mg/支]麻醉誘導，七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20213735，規(guī)格：120 mL/瓶）吸入麻醉，泵注丙泊酚、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），并采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（黑龍江丹密特醫(yī)療科技有限公司，黑械注準20232070022，型號：DMT-101）進行監(jiān)測，使腦電圖雙頻譜指數(shù)（BIS）維持在40～60，間斷注射阿曲庫銨。觀察組患者行喉罩全身麻醉復合超聲引導下神經(jīng)阻滯，消毒。行腰叢神經(jīng)阻滯：在L3～L4間隙作穿刺點，低頻（3～6 MHz）探頭垂直于脊柱，清晰顯示L3～L5橫突、腰大肌，進針回抽無血，于L3～L4、L4～L5腰大肌間隙各注入0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）12.5 mL。阻滯完成后移動探頭，骶叢神經(jīng)注入15 mL羅哌卡因，針刺法確定阻滯情況，阻滯成功后20 min后予0.1 μg/kg舒芬太尼和1.0～1.5 mg/kg丙泊酚靜脈注射，使BIS維持在40～60，放置喉罩，泵注維持方案與對照組一致。根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷、丙泊酚量，兩組患者術后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），2.5 μg/kg舒芬太尼、氟比洛芬酯[遠大醫(yī)學營養(yǎng)科學（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規(guī)格：5 mL∶50 mg]100 mg，采用0.9%生理鹽水稀釋至250 mL，2 mL/h，單次劑量為2 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉效果。記錄患者的麻醉時長、拔管時間（術畢至患者完全清醒，咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復及潮氣量、每分鐘通氣量恢復正常拔管時）和蘇醒時間。②比較兩組患者血流動力學指標變化。采用監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準20213070730，型號：cPM 15M）記錄患者麻醉前（T0）、放喉罩或插管時（T1）、切皮時（T2）、植入假體時（T3）、縫合切口時（T4）及拔管或摘除喉罩時（T5）的心率（HR）和平均動脈圧（MAP）水平。③比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。于術后2 h、6 h、12 h、24 h時采用VAS評估鎮(zhèn)痛效果，VAS總分為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重[6]。④比較兩組患者不良反應發(fā)生情況。記錄患者惡心、嘔吐、呼吸抑制和咽喉疼痛等麻醉不良反應發(fā)生情況。不良反應發(fā)生率=各項不良反應發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者麻醉時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；觀察組患者拔管時間和蘇醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標變化比較 兩組患者HR、MAP在時間、組間、時間×組間上均有差異，且觀察組患者T1～T5的HR和MAP水平變化幅度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分在時間、組間、時間×組間上均有差異，且觀察組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h時VAS疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應總發(fā)生率為13.64%，與對照組的22.73%比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

隨著我國老齡化程度的不斷加深，行髖關節(jié)置換術的老年患者也越來越多，高齡患者的身體機能隨年齡的增加而逐漸下降，且通常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎疾病，對手術和麻醉的耐受性較差。臨床研究指出，老年患者在單純?nèi)砺樽硐率中g，血流動力學指標變化較大，不良反應較多[7]。而超聲引導下神經(jīng)阻滯屬于精準區(qū)域阻滯技術，可在超聲引導下清楚顯示阻滯位置并準確進針，阻滯腰叢、骶叢神經(jīng)后可阻斷交感神經(jīng)傳導，獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，并可減少穿刺損傷，可滿足髖關節(jié)置換術的麻醉要求[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時間和蘇醒時間均短于對照組，且觀察組患者T1～T5的HR和MAP水平變化幅度均小于對照組，這提示超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉的麻醉效果更理想，且血流動力學指標更平穩(wěn)?？赡苁且驗槌曇龑聦颊哌M行腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛更為完善、持久，雖有手術操作刺激但神經(jīng)傳導信號未發(fā)生作用，麻醉深度更穩(wěn)定，避免了血流動力學波動；同時，喉罩通氣已經(jīng)廣泛應用于臨床麻醉氣道管理中，相較于氣管插管，喉罩通氣對會厭、氣管黏膜等刺激較小。此外，超聲引導下可觀察麻醉位置及藥物擴散情況，有效減少藥物用量并縮短起效時間，提高蘇醒質(zhì)量。而氣管插管時采用管全身麻醉方式的手術刺激較大，且受患者藥物敏感、藥量差異及藥物代謝的影響，血流動力學指標不如神經(jīng)阻滯復合全身麻醉穩(wěn)定，手術刺激的強弱改變使血流動力學指標出現(xiàn)較大波動。

術后疼痛是影響患者早期康復鍛煉的主要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后2 h、6 h、12 h及24 h時VAS疼痛評分均低于對照組，這提示觀察組患者術后鎮(zhèn)痛效果更好。分析原因，可能與腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果完善、持久等有關，且神經(jīng)阻滯方式與超前鎮(zhèn)痛相似，在超聲引導下效果更明顯；同時，羅哌卡因是長效局部麻醉藥物，復合PCIA的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。另外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應總發(fā)生率均較低，且組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明兩種麻醉方式安全性均較好。

綜上所述，相較于靜吸復合氣管插管全身麻醉，超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉應用于老年髖關節(jié)置換術的術中麻醉效果更好，且可改善術后鎮(zhèn)痛效果，具有臨床應用價值。

參考文獻

張曙報，顧爾偉，王靖宇，等. 3種麻醉方式對老年髖關節(jié)置換手術患者術后轉(zhuǎn)歸的影響[J].安徽醫(yī)科大學學報， 2016， 51（7）： 1062-1066.

王永麗，蔡麗娟.全身麻醉與硬膜外復合全身麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉效果及應激反應的影響[J].檢驗醫(yī)學與臨床， 2022， 19（12）： 1660-1663.

魯海濤，馮宇，齊超.超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年髖關節(jié)置換術的臨床應用效果分析[J].武警后勤學院學報（醫(yī)學版）， 2021， 30（11）： 89-90.

美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會.第70屆美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會年會知識更新精粹[M].鄧小明，范曉華，卞金俊，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2020： 120-125.

中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組，云南省創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學中心（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院）.中國髖關節(jié)置換入路選擇臨床實踐指南（2021年版）[J/CD].中華關節(jié)外科雜志（電子版）， 2021， 15（6）： 651-659.

孫兵，車曉明.視覺模擬評分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

魯曉紅，李瑞，陳芳，等. 不同通氣導管在老年全髖關節(jié)置換手術中的臨床觀察[J/CD]. 世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2015， 15（63）： 36-37.

鞠翔，李井華，朱非洲，等.超聲引導下腰叢神經(jīng)+骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對老年全髖關節(jié)置換術麻醉效果的影響[J].川北醫(yī)學院學報， 2023， 38（4）： 479-483.