收肌管阻滯聯合腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯在全膝關節置換術后鎮痛中的應用價值

【摘要】目的 探析收肌管阻滯（ACB）聯合腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯（IPACK）在全膝關節置換術（TKA）術后鎮痛中的應用價值，為臨床提供參考。方法 選取2020年7月至2023年4月廣西骨傷醫院收治的90例行TKA患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（30例，給予ACB聯合IPACK鎮痛）、對照1組[30例，給予股神經阻滯（FNB）聯合坐骨神經阻滯（SNB）鎮痛]與對照2組（30例，給予ACB鎮痛）。比較3組患者術后活動時間和膝關節功能恢復相關指標，記錄術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者術后被動屈膝90°時間、主動直腿抬高時間及首次下地活動時間均短于對照1組和對照2組，對照1組均短于對照2組（均Plt;0.05）。3組患者術后第2天膝關節活動度均大于術后第1天，股四頭肌肌力均強于術后第1天，每日行走距離均長于術后第1天（均Plt;0.05）。觀察組患者術后第1天和第2天膝關節活動度均大于對照1組和對照2組，每日行走距離均長于對照1組和對照2組，對照1組上述指標均優于對照2組（均Plt;0.05）。3組患者術后第1天和第2天股四頭肌肌力組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。3組患者惡心、嘔吐和傷口愈合不良的發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 與FNB聯合SNB或單用ACB比較，ACB聯合IPACK用于TKA術后鎮痛的臨床效果更為確切，可實現膝關節早期自主功能鍛煉，促進術后轉歸，且不增加術后并發癥發生率，值得臨床應用。

【關鍵詞】收肌管阻滯；腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯；股神經阻滯；坐骨神經阻滯；全膝關節置換術

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0061.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.020

全膝關節置換術（TKA）是目前治療終末期膝關節退行性病變較為理想的方法，其治療效果確切且成功率較高，但該術式創傷較大、術后疼痛劇烈，影響患者術后早期進行功能鍛煉，故TKA術后鎮痛策略是在保證鎮痛效果的同時盡可能地減少對下肢肌力的影響，促進患者術后早期康復[1]。股神經阻滯（FNB）聯合坐骨神經阻滯（SNB）雖然術后鎮痛效果確切，但可能影響股四頭肌肌力，限制患者術后早期康復鍛煉進度；而收肌管阻滯（ACB）雖對患者股四頭肌肌力無明顯負面影響，但鎮痛效果有待提高[2]。腘動脈與膝關節后囊間隙阻滯（IPACK）作為近年解決膝關節后方鎮痛需求的新方法，主要阻滯包括脛神經、腓總神經及閉孔神經關節支在內的支配膝關節后方終末感覺支，可提供良好的鎮痛效果，促進患者術后早期功能鍛煉[3]。基于此，本研究旨在比較ACB、FNB聯合SNB、ACB聯合IPACK在TKA術后鎮痛中的應用價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2023年4月廣西骨傷醫院收治的90例行TKA患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組、對照1組和對照2組，各30例。觀察組患者中男性6例，女性24例；年齡60～82歲，平均年齡（68.25±4.73）歲；BMI 18.70～34.50 kg/m2，平均BMI（22.08±2.27）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級6例。對照1組患者中男性7例，女性23例；年齡57～80歲，平均年齡（64.50±4.72）歲；BMI 18.50～35.00 kg/m2，平均BMI（22.32±2.35）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例。對照2組患者中男性5例，女性25例；年齡56～79歲，平均年齡（64.97±4.84）歲；BMI 18.50～34.80 kg/m2，平均BMI（22.24±2.39）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級14例，Ⅲ級5例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經廣西骨傷醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①因終末期膝關節退行性病變而初次行單側TKA患者[5]；②ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級[4]；③年齡55～80歲。排除標準：①合并心、腎等臟器重度功能不全者；②對本研究所用麻醉藥物過敏者；③入組前術側神經功能受損或伴潛在外周神經損傷者；④認知功能異常或溝通障礙者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦局部皮膚感染或有出血傾向者；⑧長期使用鎮痛藥物者。

1.2 鎮痛方法 全部患者均采取多模式鎮痛方案，術前1 d靜脈注射帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20173308，規格：40 mg/瓶）40 mg，進行超前鎮痛；麻醉方法均選擇腰-硬聯合麻醉，以L4～L5間隙為穿刺點，穿刺成功后，于蛛網膜下腔注射0.75%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）2 mL；麻醉操作均由同一組高年資麻醉醫生完成，椎管內麻醉完善后開始實施神經阻滯。

對照1組患者先實施FNB后進行SNB。①FNB：儀器選擇便攜式彩色超聲診斷儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，國械注進20183062278，型號：M-Turbo），高頻線陣探頭頻率為6～13 MHz。患者取仰臥位，患肢稍外旋，常規消毒、鋪巾。于腹股溝韌帶下方1～2 cm處水平放置超聲探頭，并垂直于股骨。股神經、股動靜脈橫斷面超聲圖像清晰顯示時，移動探頭至外側，待髂腰肌與縫匠肌之間的髂筋膜顯示后，應用平面內技術自大腿外側皮膚平面內進針，順著超聲束掃描平面穿刺針自內側進針通過縫匠肌至髂筋膜間隙，回吸確認無血后注入0.3%羅哌卡因20 mL。②SNB：所用儀器同上，患者取側臥位，雙下肢稍屈曲，患側肢體向上，常規消毒、鋪巾。于股骨大轉子與坐骨結節連線中點處放置高頻線陣探頭。確認半腱肌、股二頭肌后，應用平面內技術自大腿外側皮膚平面內進針，順著超聲束掃描平面穿刺針向內側進針至坐骨神經周圍，回吸確認無血后注入0.3%羅哌卡因20 mL。對照2組患者實施ACB鎮痛：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。于術側大腿中部（髕骨上側邊界至腹股溝韌帶連線中點）偏內側處放置高頻線陣探頭。辨認縫匠肌、隱神經等結構后，應用平面內技術，超聲引導下自股動脈外側縫匠肌深面進針至三角形高回聲區域（收肌管），后推注0.3%羅哌卡因1～2 mL并于超聲下探查其擴散狀況，保證穿刺針處于收肌管內后推注0.3%羅哌卡因18～19 mL。觀察組患者先實施IPACK后實施ACB。①IPACK：患者取仰臥位，膝關節屈曲，常規消毒、鋪巾，于腘窩褶皺處放置高頻線陣探頭后辨認股骨、腘動脈等結構，應用平面內技術，超聲引導下自膝關節前內側向后外側進針至腘動脈與股骨之間的間隙，且針尖超過腘動脈外側方約1 cm，之后注入0.3%羅哌卡因20 mL。②ACB：方法同對照2組。3組患者術后采用自控靜脈鎮痛，組方如下：300 mg氟比洛芬酯注射液[遠大生命科學（武漢）有限公司，國藥準字H20183054，規格：5 mL∶50 mg]和0.1 mg鹽酸右美托咪定注射液（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字H20223096，規格：2 mL∶0.2 mg），加入生理鹽水稀釋至100 mL，單次劑量2 mL，背景速率2 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者術后活動恢復時間。記錄3組患者術后被動屈膝90°時間、主動直腿抬高時間及首次下地活動時間。②比較3組患者膝關節功能恢復相關指標。記錄3組患者術后第1天和第2天膝關節活動度、股四頭肌肌力及每日行走距離。采用膝關節量角器測量膝關節活動度；采用股四頭肌肌力評分標準進行股四頭肌肌力評分：肌肉無任何收縮時記0分，肌肉僅輕微收縮且無法形成關節活動時記1分，減重情況下可引起關節全范圍運動記2分，抗重力但無法抗阻力時記3分，抗重力及部分阻力記4分，抗重力及全部阻力記5分[6]。③比較3組患者術后并發癥發生情況。記錄3組患者術后惡心、嘔吐及傷口愈合不良（術后7 d仍出現傷口邊緣壞死、滲出、裂開、脂肪液化及血腫形成等情況即為傷口愈合不良[7]）的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，多組間比較行方差分析，其兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，多組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后活動恢復時間比較 觀察組患者術后被動屈膝90°時間、主動直腿抬高時間及首次下地活動時間均短于對照1組和對照2組，對照1組均短于對照2組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 3組患者膝關節功能恢復相關指標比較 3組患者術后第2天膝關節活動度均大于術后第1天，股四頭肌肌力均強于術后第1天，每日行走距離均長于術后第1天，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。觀察組患者術后第1天和第2天膝關節活動度均大于對照1組和對照2組，每日行走距離均長于對照1組和對照2組，對照1組上述指標改善情況均優于對照2組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。3組患者術后第1天和第2天股四頭肌肌力組間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 3組患者術后并發癥發生情況比較 3組患者惡心、嘔吐及傷口愈合不良的發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

多模式鎮痛已成為目前TKA圍手術期鎮痛管理的最優選擇，其中外周神經阻滯是其關鍵組成，包括FNB、SNB、ACB及IPACK等[8]。但上述術式用于TKA術后鎮痛效果比較的研究較少，因此，本研究對此展開分析。

本研究結果顯示，觀察組患者術后被動屈膝90°時間、主動直腿抬高時間及首次下地活動時間均短于對照1組和對照2組，且術后第1天和第2天膝關節活動度均大于對照1組和對照2組，每日行走距離均長于對照1組和對照2組，而3組患者術后第1天和第2天股四頭肌肌力組間比較，差異均無統計學意義，這與既往研究相似[9]；這提示ACB聯合IPACK能夠促使患者在術后早期獲得更好的功能鍛煉與功能恢復效果，且不會降低患者術后肌力。分析原因，FNB雖然對膝關節側方與前方感覺的阻滯作用確切，但可能導致股四頭肌無力，影響術后功能訓練，增加行走時摔倒風險，且無法解決膝關節后方鎮痛需求；ACB以隱神經、股內側肌及皮神經分支、閉孔神經部分分支為阻滯神經，以膝關節內側面為主要鎮痛部位，術后鎮痛效果與FNB相似，且對股四頭肌肌力的保留較FNB更有優勢，可避免股四頭肌麻痹而致跌倒可能，但對于疼痛嚴重者可能無效[10]。SNB盡管能為TKA術后膝關節后方提供良好鎮痛，但術后可能因運動神經阻滯而導致手術損傷腓神經癥狀被掩蓋，并可能誘發足下垂等癥狀，與FNB聯合應用對患肢肌力的影響較小，且術后鎮痛效果優于ACB。而IPACK阻滯的神經是脛神經、腓總神經和閉孔神經關節分支，可為膝關節后方提供無運動影響的鎮痛效果，不會導致因運動神經受到阻滯而致的足下垂等癥狀，與ACB聯合應用可顯著減輕疼痛，減少阿片類藥物使用，且對患肢肌力影響較小，可促使患者進行早期無痛化運動，利于膝關節功能早期恢復[11]。

本研究結果顯示，3組患者惡心、嘔吐及傷口愈合不良的發生率比較，差異均無統計學意義，與王秋入等[12]研究結果相似；這提示ACB聯合IPACK用于TKA術后鎮痛并不會增加術后并發癥發生率。這可能與兩者聯合應用具有協同作用、覆蓋膝關節后方鎮痛、促進術后早期活動進而改善患者術后轉歸有關。

綜上所述，與FNB聯合SNB或單用ACB相比，ACB聯合IPACK用于TKA術后鎮痛的臨床效果更為理想，更利于促進早期功能鍛煉的開展與膝關節功能的恢復，促進患者早期康復，且不增加術后并發癥發生率。

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