甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于內鏡逆行胰膽管造影術中對胰膽管取石患者的麻醉效果及其安全性分析

2024-04-29 00:00:00金嫻冰莊凌云潘小燕

大醫生 2024年3期

【摘要】目的分析甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）中對胰膽管取石患者的麻醉效果及其安全性，為臨床提供參考。方法選取2022年12月至2023年8月常州市中醫醫院收治的80例胰膽管結石患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（給予甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼麻醉）和對照組（給予丙泊酚聯合阿芬太尼麻醉），各40例。比較兩組患者手術相關指標、血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和經皮血氧飽和度（SpO2）]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）]水平、疼痛程度、生活質量及不良事件發生情況。結果觀察組患者術中體動次數少于對照組，術后清醒時間短于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者在進鏡時（T1）、進鏡后10 min（T2）和手術結束清醒時（T3）的HR、MAP水平均低于麻醉前（T0），但T1～T3觀察組患者的HR、MAP和SpO2水平均高于對照組（Plt;0.05）。術后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6水平高于術前，但觀察組低于對照組（均Plt;0.05）。術后3 d，兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于術前，簡明健康狀況調查問卷（SF-36）評分高于術前，且觀察組VAS疼痛評分低于對照組，SF-36評分高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者不良事件總發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于行ERCP手術的胰膽管結石患者可明顯減少患者術中體動次數，縮短術后清醒時間，降低炎癥因子水平，減輕疼痛程度，提高生活質量，具有較高的安全性。

【關鍵詞】內鏡逆行胰膽管造影術；甲苯磺酸瑞馬唑侖；阿芬太尼；胰膽管結石

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0067.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.022

胰膽管結石屬于臨床常見的消化系統疾病，依據其生長的位置主要分為膽囊結石及膽管結石，目前主要治療方式是手術治療，即切開膽總管后取石，但傳統開腹手術創傷較大，且術后并發癥發生風險較高[1]。研究指出，經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）可有效治療胰膽管結石，降低炎癥反應，且安全性較高[2]。隨著ERCP技術日趨成熟，術中麻醉要求也不斷提高，目前微創手術中主要麻醉方案為丙泊酚聯合鎮痛藥物，但在ERCP后易出現呼吸抑制、低血壓等不良事件，故需尋找新型麻醉藥物，以提高ERCP手術安全性[3]。甲苯磺酸瑞馬唑侖用于胃腸鏡檢查的臨床價值已獲得廣泛肯定，但是否適用于ERCP手術仍有待進一步研究[4]。基于此，本研究分析甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于行ERCP手術的胰膽管結石患者的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年12月至2023年8月常州市中醫醫院收治的80例行ERCP取石治療的胰膽管結石患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者中男性17例，女性23例；年齡33～76歲，平均年齡（54.82±11.83）歲；病程3個月～8年，平均病程（4.57±1.12）年；最大結石直徑0.2～1.7 cm，平均最大結石直徑（1.15±0.37）cm。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡32～77歲，平均年齡（55.13±11.37）歲；病程3個月～6年，平均病程（4.67±1.52）年；最大結石直徑0.3～2 cm，平均最大結石直徑（1.54±0.42）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經常州市中醫醫院醫學倫理委員會批準，所納入患者及其家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合胰膽管結石的診斷標準[5]，且經超聲、CT等影像學檢查確診；②最大結石直徑≤2 cm；③首次接受腹部手術。排除標準：①合并器質性疾病者；②合并精神疾病者；③膽管狹窄或畸形者；④合并惡性腫瘤疾病者；⑤合并凝血功能異常者。

1.2 麻醉方法對照組患者靜脈泵注鹽酸阿芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20213853，規格：2 mL∶1 mg（按C21H32N6O3計）]、丙泊酚（江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準字H20223914，規格：20 mL∶0.2 g）進行麻醉誘導，劑量分別為10 μg/kg、2 mg/kg（單次最大劑量不超過20 μg/kg、4 mg/kg），術中分別靜脈泵注0.03～0.12 mg/（kg·h）阿芬太尼、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚[單次最大劑量不超過16 mg/（kg·h）]進行麻醉維持。觀察組患者靜脈泵注甲苯磺酸瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20217078，規格：25 mg（按C21H19BrN4O2計）]、鹽酸阿芬太尼進行麻醉誘導，劑量分別為0.15 mg/kg、10 μg/kg（單次最大劑量不超過0.3 mg/kg、20 μg/kg）。術中分別靜脈泵注0.3 mg/（kg·h）甲苯磺酸瑞馬唑侖、0.03～0.12 mg/kg阿芬太尼[單次最大劑量分別不超過0.6 mg/（kg·h）、0.24 mg/（kg·h）]進行麻醉維持。ERCP方法：全身麻醉后置入電子胃腸鏡（奧林巴斯，國械注進20172060671，型號：CV-290）造影，在X射線機（西門子醫療有限公司，國械注進20183062134，型號：Cios Alpha）下明確膽道處結石位置、數量等，導絲引導下在十二指腸乳頭作1.5 cm的切口，取石網籃或氣囊取出直徑lt;1.5 cm的結石。若結石直徑≥1.5 cm則需先使用碎石網籃碎石后再次取出，取石完成后進行膽道造影，檢查并確認視野范圍內無結石殘留后縫合切口并留置鼻膽管引流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標。手術相關指標包括手術時間、術中出血量（采用稱重法評估）、術中體動次數、術后清醒時間及結石完全清除率。結石完全清除：術后采用超聲、CT評估結石清除情況，無結石殘留或殘留結石的最大直徑≤2 mm則判定為結石完全清除[5]。②比較兩組患者血流動力學指標。采用血流動力學分析儀（江西依露得力醫療科技有限公司，贛械注準20192070181，型號：HM92-01）測定兩組患者麻醉前（T0）、進鏡時（T1）、進鏡后10 min（T2）和手術結束清醒時（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和經皮血氧飽和度（SpO2）水平。③比較兩組患者炎癥因子水平。采集兩組患者術前與術后3 d的清晨空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機（湖南卓越智造科學儀器有限公司，湘長械備20221689號，型號：TD4）以3 000 r/min進行10 min離心（離心半徑為5 cm）并取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）水平。④比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和簡明健康狀況調查問卷（SF-36）評分。于術前、術后3 d采用VAS疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，采用SF-36評分評價兩組患者生活質量；VAS疼痛評分分數范圍為0～10分，評分越高代表疼痛程度越嚴重[6]；SF-36評分分數范圍0～100分，分數越高代表生活質量越好[7]。⑤比較兩組患者不良事件發生情況。不良事件包括低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐和寒戰。不良事件總發生率=各項不良事件發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較觀察組患者術中體動次數少于對照組，術后清醒時間短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術時間、術中出血量和結石完全清除率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較兩組患者T1、T2和T3的HR、MAP水平均低于T0，但T1～T3觀察組患者的HR、MAP和SpO2水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較術前，兩組患者TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者VAS疼痛評分和SF-36評分比較術前，兩組患者VAS疼痛評分和SF-36評分比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后3 d，兩組患者VAS疼痛評分低于術前，SF-36評分高于術前，且觀察組VAS疼痛評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良事件發生情況比較觀察組患者不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

近年來胰膽管結石發病率逐漸上升，其發病原因多樣，主要受飲食因素、外部感染等多種因素影響，病情復雜，早期無明顯癥狀，隱匿性較高，給患者的生活帶來了極大的困擾[8]。胰膽管結石多需采用手術治療，其中麻醉方案的選擇會直接影響手術效果。麻醉藥物的使用與肝膽管結石患者術后并發癥有一定聯系，目前臨床常將阿片類藥物與丙泊酚聯合用于手術麻醉[9]，但以上兩種藥物聯用極易導致過度鎮靜，引發呼吸抑制和血流動力學指標波動。因此，尋找安全可靠的麻醉藥物成為臨床研究重點。

本研究結果發現，觀察組患者術中體動次數少于對照組，術后清醒時間短于對照組，但兩組患者手術時間、術中出血量及結石完全清除率比較，差異均無統計學意義；兩組患者在T1、T2和T3的HR、MAP水平均低于T0，但T1～T3觀察組患者的HR、MAP和SpO2均高于對照組，與劉慧敏等[10]研究結果相似。甲苯磺酸瑞馬唑侖在苯二氮?母環上增加丙酸甲酯側鏈，這種結構改變使得瑞馬唑侖在體內的代謝途徑發生了變化，主要通過全身酯酶分子進行代謝，使得瑞馬唑侖在體內的消除速度加快，以此提高起效速度，另代謝迅速意味著它在體內的停留時間更短，更利于縮短清醒時間[11]。本研究結果顯示，術后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-10水平均高于術前，但觀察組均低于對照組，這提示將甲苯磺酸瑞馬唑侖用于行ERCP手術的膽道結石患者可降低圍術期炎癥反應。分析原因，甲苯磺酸瑞馬唑侖與咪達唑侖的藥理特點相似，可直接與γ-氨基丁酸A受體產生反應，促使氯離子內流，抑制神經元活動與炎癥介質分泌，以此降低促炎因子水平[12-13]。另外，本研究結果還顯示，術后3 d，觀察組患者VAS疼痛評分低于術前和對照組、SF-36評分高于術前和對照組，且不良事件總發生率低于對照組；這提示甲苯磺酸瑞馬唑侖可明顯緩解患者疼痛，提高術后生活質量，安全性高。分析原因，甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮靜作用較好，抑制疼痛效果更佳，且甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導蘇醒較為平穩，血流動力學波動小，不依賴肝、腎代謝，體內無蓄積，患者恢復快，生活質量高，未增加不良事件發生率，用于行 ERCP 手術的胰膽管結石患者安全可控[14-15]。

綜上所述，將甲苯磺酸瑞馬唑侖與阿芬太尼聯合用于行ERCP手術的胰膽管結石患者，可明顯縮短其術后清醒時間，更利于維持血流動力學穩定，降低炎癥反應，更為安全可靠。

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