宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術對輸卵管性不孕患者妊娠結局的影響及預測模型研究

【摘要】目的 研究宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術對輸卵管性不孕患者妊娠結局的影響，分析發生不良妊娠結局的影響因素，并構建預測模型，分析其預測不良妊娠結局的價值。方法 回顧性分析2020年6月至2023年3月江蘇省建湖縣人民醫院收治的72例輸卵管性不孕患者的臨床資料，患者均采用宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術進行治療，隨訪記錄妊娠結局，根據是否發生不良妊娠結局分為觀察組（12例，發生不良妊娠結局）和對照組（60例，未發生不良妊娠結局）。分析影響妊娠結局的相關因素，并建立預測模型，分析該預測模型預測輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的價值。結果 72例患者中12例發生不良妊娠結局，不良妊娠結局發生率為16.67%。觀察組患者中年齡（X1）≥35歲、有痛經史（X2）及有流產史（X3）占比均高于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者輸卵管病變程度（X4）、附件粘連程度（X5）均重于對照組，輸卵管通暢度（X6）低于對照組（Plt;0.05）。多因素Logistic分析結果顯示，年齡≥35歲、有流產史、重度輸卵管病變及輸卵管不通是影響輸卵管性不孕患者行宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術術后發生不良妊娠結局的獨立危險因素（Plt;0.05）。根據多因素Logistic分析結果建立預測模型：Y=0.883×（X1）+0.417×（X3）+0.292×（X4）+0.956×（X6），受試者操作特征（ROC）曲線分析結果顯示，該模型預測輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的曲線下面積（AUC）為0.797（SE=0.075，95%CI=0.651～0.943，Plt;0.05），敏感度為0.833，特異度為0.700。結論 宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術后不良妊娠結局與患者年齡、流產史、輸卵管病變程度及輸卵管通暢度有關，據此建立的預測模型預測不良妊娠結局具有良好效能。

【關鍵詞】宮腹腔鏡；輸卵管疏通術；輸卵管性不孕；妊娠結局；預測模型

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0117.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.038

輸卵管由胚胎期的苗勒氏管分化而來，輸卵管性不孕是指輸卵管堵塞或先天發育不良、輸卵管炎等導致精子與卵子結合困難或受阻，從而導致不孕的情況[1]。宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術能糾正輸卵管梗阻狀態，保持輸卵管通暢，并改善盆腔粘連，為輸卵管性不孕的重要治療方案[2]。但有調查顯示，仍有部分患者術后會發生異位妊娠、流產等不良妊娠結局[3]。因此，進一步改善輸卵管疏通術后的妊娠結局備受臨床關注。本研究探討宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術對輸卵管性不孕患者妊娠結局的影響，并建立預測模型，為優化臨床治療方案、改善妊娠結局提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2023年3月江蘇省建湖縣人民醫院收治的72例輸卵管性不孕患者的臨床資料。根據是否發生不良妊娠結局[4]將患者分為觀察組（12例，發生不良妊娠結局）和對照組（60例，未發生不良妊娠結局）。觀察組患者BMI 17.50～28.00 kg/m2，平均BMI（21.86±2.74）kg/m2；異位妊娠病史3例；不孕時間10～40個月，平均不孕時間（31.12±8.49）個月。對照組患者BMI 17.00～28.50 kg/m2，平均BMI（22.01±2.66）kg/m2；異位妊娠病史11例；不孕時間12～38個月，平均不孕時間（30.84±8.70）個月。兩組患者BMI、異位妊娠病史及不孕時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經江蘇省建湖縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》[5]關于輸卵管性不孕的診斷標準；②均接受宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術治療；③臨床資料完整。排除標準：①精神、意識障礙病史者；②因男方因素不孕者；③既往已接受輸卵管手術者；④合并癌癥者；⑤合并先天性心臟病、肺源性心臟病等嚴重基礎疾病者。

1.2 手術方法 所有患者在月經結束后3～7 d進行手術。術前2 h口服米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，規格：0.2 mg/片）0.6 mg。常規鋪巾、消毒，經氣管插管行全身麻醉。麻醉起效后在臍部作切口，置入套管針，在腹腔鏡（奧林巴斯，國械注進20182061616，型號：WA53000A）引導下，于麥氏點和反麥氏點處用5 mm套管針作操作孔，仔細探查卵巢、子宮、盆腔。將輸卵管導管（庫克公司，型號：FTC-900）置入輸卵管開口處，注入亞甲藍（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H32024827，規格：2 mL∶20 mg）2 mL，在宮腔鏡（奧林巴斯，型號：A4674A）下觀察亞甲藍反流現象，評估輸卵管通暢度。針對輸卵管通而不暢或不通的患者，可推注地塞米松（成都天臺山制藥股份有限公司，國藥準字H51020723，規格：1 mL∶5 mg）2～6 mL，在宮腹腔鏡下分解盆腔粘連，將COOK導絲于輸卵管開口處介入，推動、旋轉導絲，疏通輸卵管。同時可注入透明質酸鈉（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國械注準20173160847，規格：1 mL）2 mL，預防粘連。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床資料。臨床資料包括年齡、痛經史及流產史。②比較兩組患者術前輸卵管、附件相關特征指標。記錄輸卵管病變程度，評估項目包括輸卵管遠端壺腹直徑、管壁厚度、傘端黏膜保留度、粘連范圍及程度5項，每項按0～4分計分，1分≤評分≤8分為輕度病變，8分lt;評分≤10分為中度病變，評分gt;10分為重度病變。記錄附件（輸卵管、卵巢）粘連程度：按1～3分計分，1分≤評分≤2分為輕度粘連，2分lt;評分≤4分為中度粘連，評分gt;4分為重度粘連[6]。記錄輸卵管通暢度[7]：在宮腔鏡下經輸卵管開口處注入亞甲藍溶液，若可充盈輸卵管，并經傘部通暢流出，即為輸卵管通暢；若推注亞甲藍有阻力，加壓后能推進，宮腔鏡下可見亞甲藍反流，即為通而不暢；若推注阻力較大，腹腔鏡下無亞甲藍流出，宮腔鏡下見大量亞甲藍反流，即為不通。③分析影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的危險因素。患者均進行6個月隨訪，隨訪以定期入院孕檢、電話及微信等形式進行，記錄妊娠情況。以發生異位妊娠、流產、死胎、胎兒畸形或新生兒窒息等為不良妊娠結局[4]。④建立預測模型并分析其預測輸卵管不孕患者術后發生不良妊娠結局的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic分析；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 72例患者隨訪半年，均成功妊娠，其中12例發生不良妊娠結局，包括4例異位妊娠，8例流產，不良妊娠結局發生率為16.67%。觀察組患者中年齡≥35歲、有痛經史及有流產史者占比均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者輸卵管相關特征指標比較 觀察組患者輸卵管病變程度、附件粘連程度均重于對照組，輸卵管通暢度低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的多因素Logistic分析 將可能影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的因素進行量化賦值，見表3。將賦值后的各因素納入多因素Logistic模型，結果顯示：年齡≥35歲、有流產史、重度輸卵管病變及輸卵管不通是影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的獨立危險因素（Plt;0.05），見表4。

2.4 預測模型預測輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的ROC分析 根據多因素Logistic分析結果建立預測模型：Y=0.883×（X1）+0.417×（X3）+0.292×（X4）+0.956×（X6），以賦值后參數為檢驗變量，以是否發生不良妊娠結局為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖1。分析結果顯示，預測模型預測輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的曲線下面積（AUC）為0.797（SE=0.075，95%CI=0.651～0.943，Plt;0.05），敏感度為0.833，特異度為0.700。

3 討論

輸卵管性不孕的常見原因包括輸卵管堵塞和盆腔粘連等。手術能有效改善盆腔粘連，使輸卵管再通，已成為輸卵管性不孕的主要治療方法。宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術能明確輸卵管病變部位，準確評估輸卵管通暢度，與單純腹腔鏡手術相比，手術視野更大、手術創傷更小[8]。但本研究發現，仍有16.67%患者術后發生不良妊娠結局，這提示宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術后的妊娠結局還可能受其他病理、生理因素影響。因此，今后還需進一步優化診療方案。

本研究結果顯示，觀察組年齡≥35歲的患者占比高于對照組，且多因素Logistic結果顯示，年齡≥35歲是影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的獨立危險因素；這可能是因孕婦年齡≥35歲，隨著年齡增加，卵母細胞數量和質量降低，引起子宮內膜功能和形態的異常改變，導致不良妊娠的發生率升高[9]。本研究結果顯示，觀察組有流產史的患者占比高于對照組，且多因素Logistic結果顯示，有流產史是影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的獨立危險因素；這可能是因流產會使患者的子宮受到不同程度破壞，藥物流產患者還可造成蛻膜絨毛變性，較正常女性更易發生輸卵管黏膜阻塞，增加不良妊娠結局發生風險[10]。本研究結果顯示，觀察組重度輸卵管病變的患者占比高于對照組，且多因素Logistic分析結果顯示，重度輸卵管病變是影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的獨立危險因素。重度病變患者多可見輸卵管壺腹直徑增大、管壁增厚、輸卵管管周出現致密粘連，其解剖結構被破壞[11]。宮腹腔鏡手術雖能使輸卵管再通，但重度病變患者輸卵管功能難以恢復，影響卵細胞著床，進而增加不良妊娠結局發生風險[12]。本研究結果還顯示，觀察組輸卵管不通的患者占比高于對照組，且多因素Logistic分析結果顯示，輸卵管不通是影響輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的獨立危險因素。這可能是因輸卵管通暢度直接影響卵子的轉運和受精效果，輸卵管不通者管壁扭曲或管腔粘連、管壁僵硬，導致自然受孕概率降低，不良妊娠結局發生風險增加[13]。

本研究根據多因素Logistic分析結果建立預測模型，結果顯示該模型預測輸卵管性不孕患者術后發生不良妊娠結局的AUC達0.797，敏感度達0.833，說明該模型預測不良妊娠結局的效能較好，提示輸卵管性不孕患者在進行宮腹腔手術治療時，要考慮患者年齡和輸卵管病變程度，對于高齡和重度病變患者，要注意檢查輸卵管通暢度。另外，對于育齡期女性，應給予正確避孕措施的健康教育，減少藥物性流產，以降低對妊娠的不良影響。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合輸卵管疏通術用于輸卵管性不孕患者有助于改善輸卵管通暢性，其不良妊娠結局受患者年齡、流產史、輸卵管病變程度及輸卵管通暢度影響，據此建立的預測模型預測不良妊娠結局具有較高的效能。

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