剖宮產瘢痕憩室修補術的研究進展

[摘要]"剖宮產瘢痕憩室是剖宮產術的遠期并發癥之一，其發生率隨剖宮產率的升高而不斷增加。剖宮產瘢痕憩室患者會出現經期延長、經間期出血、痛經、慢性盆腔疼痛綜合征及不孕癥等，嚴重影響患者的生活質量。本文對剖宮產瘢痕憩室修補術的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]"剖宮產瘢痕憩室；異常子宮出血；不孕癥

[中圖分類號]"R713""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.029

1""剖宮產瘢痕憩室概述

剖宮產瘢痕憩室（cesarean"scar"defect，CSD）是接受剖宮產術患者術后常見的遠期并發癥之一，超聲或生理鹽水宮腔聲學造影檢查中觀察到子宮下段切口處三角形肌層缺損均可考慮CSD[1]。研究顯示，2008—2014年中國的剖宮產率由28.8%上升至34.9%；2018年中國的剖宮產率為36.7%，位居亞洲各國之首[2]。CSD的發生率隨著剖宮產率的升高呈持續攀升態勢，CSD的患病率為19%～86%[3-4]。

CSD最早由Morris等發現并命名，其定義目前尚未統一，有學者將其稱為峽部囊腫、子宮瘢痕缺損等[3，"5]。目前，CSD的發病機制尚未完全清楚；研究發現剖宮產次數、殘余肌層厚度、子宮后屈位及感染所致切口愈合不良等均是CSD的危險因素[6]。70%的CSD患者無臨床癥狀，需通過超聲檢查發現；30%的CSD患者有顯著的臨床癥狀，表現為異常子宮出血、痛經、慢性盆腔疼痛綜合征等[7-10]。Wang等[11]開展的一項橫斷面研究發現，異常子宮出血、痛經和慢性盆腔疼痛綜合征是CSD患者最常見的臨床癥狀，其發生率分別為63.8%、53.1%和39.6%。Zou等[6]研究發現，95.7%的CSD患者子宮腔內可見活瓣樣組織，活瓣樣組織可阻止經血的正常流出，血液在憩室處聚集，患者出現經期延長、經后陰道淋漓出血等癥狀。憩室處殘余肌層厚度較薄，月經期憩室處的子宮肌層收縮力較弱，導致經血在憩室內積聚，難以順利排出，這是導致CSD患者異常子宮出血的主要原因之一。研究發現，當產婦子宮處于后位時，前壁肌層受機械牽拉的影響，肌層的血流灌注降低，一方面導致剖宮產術切口愈合不良，發展為CSD；另一方面，子宮肌層收縮乏力，憩室處血液聚集，從而導致患者異常子宮出血[11]。憩室處存在的異常增生血管、息肉、異位內膜等同樣也是導致CSD患者異常子宮出血的原因，且會引起CSD患者痛經、慢性盆腔疼痛綜合征、不孕癥等[12-13]。綜上，CSD患者的異常子宮出血、痛經、慢性盆腔疼痛綜合征、不孕癥等主要與憩室處存在的活瓣樣組織導致的血液聚集、殘余肌層厚度較薄、子宮后屈位、憩室周圍異常血管增生、息肉及異位內膜有關，嚴重影響CSD患者的生活質量。

藥物治療和手術治療是CSD的主要治療方式。藥物治療雖能改善患者的臨床癥狀，但治療周期長，患者的依從性差，停藥后癥狀易復發。對癥狀明顯、藥物治療效果不佳的患者建議采取手術治療?，F行的CSD手術方式主要有3種：①宮腔鏡切除術，又稱宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術；②子宮切口憩室切除修補術，根據手術路徑的不同，又分為經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術、開腹子宮切除術、腹腔鏡下瘢痕切除修補術、宮腹腔鏡聯合修補術；③保留子宮完整性的瘢痕憩室修補術，又分為子宮瘢痕憩室折疊縫合修補術和肌瓣填充縫合手術。

2""宮腔鏡切除術

1996年，Fernandez等[14]首次提出宮腔鏡手術可治療CSD。手術操作包括：①通過宮腔鏡切除憩室周圍的活瓣樣梗阻組織，使憩室處凹陷、周圍坡度降低，減少經血聚集，減輕患者的子宮出血癥狀；②電凝憩室處的異位內膜和異常增生血管，減輕患者的異常子宮出血、痛經、慢性盆腔疼痛等不適癥狀。Muzii等[15]進行的一項前瞻性研究發現，宮腔鏡切除術治療瘢痕憩室是安全有效的。Tsuji等[16]研究發現，CSD患者經血潴留，宮腔鏡切除憩室并電凝憩室周圍存在的異常血管及異位內膜，可清除表面炎癥物質，緩解內部壓力，促進肌層再生，有效增加殘余肌層厚度，改善子宮下段結構。宮腔鏡切除術可改善患者殘余肌層的厚度，但現有研究并未達成一致。對殘余肌層厚度≥3mm的CSD患者，宮腔鏡切除術安全有效，癥狀改善顯著；而對殘余肌層厚度lt;3mm的CSD患者，因殘余肌層較薄，宮腔鏡切除術中發生子宮穿孔及膀胱損傷等并發癥的風險增加[15，17]。對殘余肌層厚度lt;3mm、癥狀明顯或有生育需求的CSD患者，建議行憩室修補術。

3""CSD修補術

3.1""經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術

2005年，Klemm等[18]首次報道經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術治療CSD，該術式適合瘢痕缺損位于宮頸水平低位、盆腔粘連不嚴重的CSD患者，暴露良好、創傷小、手術療效顯著。該術式手術操作過程包括：①經陰道分離子宮和膀胱間隙后，確定CSD的位置及范圍，完全切除周圍憩室結構；②切口對合整齊后進行縫合，縫合過程穿透整個肌層，最后均勻打結。該入路能直觀切口全貌，切口對合更加平整，縫合用力均勻，避免縫合用力過松所致的切口對合不良及縫合過緊所致的血運障礙[19]。研究表明，經陰道手術能顯著改善患者癥狀，且可顯著增加CSD患者殘余肌層厚度[20]。Zhang等[21]研究發現，經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術可通過增加CSD患者的殘余肌層厚度，有效改善患者的異常子宮出血情況，且手術時間短，住院費用低。Zhou等[22]研究發現，經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術患者可獲得滿意的癥狀改善和妊娠結局。但對部分子宮前壁與膀胱腹膜皺襞粘連嚴重的患者，經陰道子宮瘢痕憩室切除修補術的手術路徑術野暴露困難；尤其當憩室位置靠上時，手術視野難以充分暴露，影響術中操作與術后療效[23]。

3.2""開腹子宮切除術

開腹切除修補術對多次剖宮產史、盆腹腔粘連嚴重、CSD憩室較大的患者具有一定價值；但手術創傷大，術后恢復慢，目前臨床不作為首選治療方法[24]。

3.3""腹腔鏡下瘢痕切除修補術

2003年，Jacobson等[25]首先提出腹腔鏡憩室切除修補術，其是目前臨床常用的CSD修補方式之一。研究表明，腹腔鏡下瘢痕切除修補術可顯著改善CSD患者的不適癥狀，增加殘余肌層厚度，腹腔鏡通過縮短圓韌帶糾正子宮后屈位，避免因子宮后屈位引起的切口愈合不良[26]。Zhang等[21]研究發現，腹腔鏡CSD切除修補術可探查盆腔情況，解除盆腔粘連，糾正子宮后屈位，改善女性患者的不適癥狀及妊娠結局，手術療效顯著。然而，腹腔鏡切除修補術需要借助宮腔鏡或置管明確憩室范圍和大小，單純腹腔鏡手術無法觀察宮腔情況，難以精準定位，易導致切除不完全。當憩室兩緣肌層厚度差別較大時，腹腔鏡下縫合對接相對困難，需由有豐富腹腔鏡手術經驗的醫生進行操作，且對有生育需求的患者，術后避孕時間較長，一般為1～2年，切口愈合有不確定性，仍有再次形成CSD的可能性。

3.4""宮腹腔鏡聯合修補術

確定憩室的位置是CSD修補術成功至關重要的一步。單獨使用腹腔鏡通常無法做到精準定位憩室大小及邊界。隨著腔鏡技術的不斷發展，有學者結合宮腹腔鏡的優勢，采用宮腹腔鏡聯合治療瘢痕憩室，這也是目前臨床應用最廣泛的CSD手術治療方法。在宮腔鏡下去除活瓣樣組織，解除梗阻，有利于經血排出。對憩室周圍異常增生的血管或異位內膜，利用滾球或針狀電極電凝憩室肌層缺損部位，滅活該處的異位內膜組織，電凝異常增生血管。通過“透光實驗”明確憩室大小及邊界，腹腔鏡下松解盆腔粘連，糾正子宮后屈位，切除憩室后切口對接縫合。Zhang等[27]研究發現，宮腹腔鏡聯合憩室切除修補術的視野開闊、可明確瘢痕憩室的大小及邊界，療效顯著，患者更易接受。然而該手術方式對手術操作者的腔鏡技術要求較高，且作為切除修補手術，再次破壞子宮完整性，同樣具有切口愈合不確定、術后避孕時間長的缺點。

4""保留子宮完整性的憩室修補術

保留子宮完整性的憩室修補術是一種新型CSD手術術式，目前仍處于探索階段。該術式在保留子宮完整性的基礎上通過折疊縫合或肌瓣填充的方式閉合憩室腔隙，避免對子宮造成新的創口，患者無術后切口愈合不良的情況，理論上可降低憩室術后復發的情況。折疊縫合術根據手術入路的不同，分為經陰道、腹腔鏡及宮腹腔鏡聯合等。張寧寧等[28]首次提出腹腔鏡下折疊縫合術治療CSD，不切除任何原本缺陷的肌層，避免在舊痕上添新創，術中借助宮腔鏡透光實驗明確憩室位置，與腹腔鏡下憩室切除修補術比較，腹腔鏡下憩室折疊縫合法治愈率更高，患者術中出血量更少、住院時間更短、住院費用更低，由此說明腹腔鏡折疊縫合術是治療CSD可行、安全、簡便的手術方法。毛萌等[29]采用宮腹腔鏡聯合的方式行折疊縫合術，在保留子宮完整性的基礎上增加殘余肌層厚度，宮腔鏡下去除梗阻，電凝異常增生的血管及憩室處內膜，顯著改善患者不適癥狀，糾正異常的解剖結構，完全消除憩室，且手術創傷小、患者術后恢復時間短，避孕時間較其他手術方式更短，對有生育需求的患者是有益的。通過開展宮腹腔鏡聯合折疊縫合術及肌瓣縫合術治療CSD，發現兩種保留子宮完整性的憩室修補術對患者的臨床癥狀改善顯著，具有臨床推廣價值[30-31]。

5""小結與展望

綜上，CSD手術治療方式的選擇具有多樣性，應綜合考慮患者的臨床癥狀、殘余肌層厚度、生育需求、個人治療意愿等，選擇合適的治療方式。CSD修補術可改善患者的癥狀和妊娠結局，提升患者的生活質量，具有一定的臨床應用價值，可在臨床中推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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