基于絡病理論探討消渴郁證

[摘要]"消渴郁證屬氣血津液類疾病，可歸為絡病范疇。絡為聚血之所，滲灌注而運氣血，故脈絡通暢充盈、絡道無阻是維持其正常功能的前提，若脈絡瘀阻、氣血津液不和，則病癥叢生，致消致郁。本文基于絡病理論探析消渴郁證的病因病機及臨床治則用藥，認為消渴郁證的病因病機為氣機郁滯、氣陰兩虛、痰熱毒瘀而致脈絡瘀阻，久而產生痰、瘀、毒等病理產物，最終致消渴郁證，遂以行氣解郁、補氣養(yǎng)陰、清熱解毒為基礎，加以活血通絡為總則，在此基礎上合理選擇臨床用藥，療效頗好。

[關鍵詞]"絡病理論；消渴郁證；糖尿病；抑郁癥；病因病機；發(fā)病機制；治則用藥

[中圖分類號]"R255.4""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.031

糖尿病屬消渴范疇，流行病學調查顯示，中國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。抑郁癥屬郁證范疇，中國普通人群抑郁癥患病率為15.1%～22.5%[2]；較高的患病率使得中國成為世界抑郁癥負擔較重的國家之一[3]。糖尿病合并抑郁癥可歸屬為消渴郁證范疇，其發(fā)病率居高不下，在糖尿病患者中，抑郁癥發(fā)生率為32.4%，其中65歲以上的老年患者為高風險人群，老年2型糖尿病患者的抑郁癥患病率為40%，遠高于普通人群[2，4-6]。因消渴病程長、并發(fā)癥多、治療費用高等眾多因素，患者常表現出對自身疾病的擔憂，進而出現失眠、疲乏無力、胸悶、煩躁、焦慮、精神緊張、思維遲緩、記憶力下降、神情恍惚，嚴重者甚至產生自殺傾向等郁證表現；而郁證患者的心理健康管理是糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，盡早發(fā)現和緩解糖尿病患者的抑郁情緒可提高患者的生活質量并控制糖尿病病情[7-9]。現代醫(yī)學主要運用心理治療、抗抑郁藥物與降糖方案相結合治療糖尿病合并抑郁癥，5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑是糖尿病合并抑郁癥患者的一線抗抑郁藥物。研究顯示服用抗抑郁藥可使糖尿病患者的血壓得到有效控制，但部分抗抑郁藥物可對血糖控制和體質量造成不良影響[9-11]。本文基于絡病理論就消渴郁證的病因病機、發(fā)病機制、治則治法、臨床用藥進行探討，為臨床診治該病提供參考借鑒。

1""基于絡病理論闡述消渴郁證

1.1""絡病理論的淵源

絡脈一說最早源于《黃帝內經》，“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，絡脈運行于體內，支橫別出，貫全身而行氣血，運津液而輸營養(yǎng)，溝通機體內外，支持機體神志的活動，但絡脈細小且分布廣泛，滲濡運行緩慢，故決定了絡病易于瘀滯的特點，《黃帝內經》遂提出以針治絡，刺絡活絡，此為最早治療絡病的方法記載。漢代張仲景又創(chuàng)大黃?蟲丸等祛瘀通絡之方藥，開啟絡病方藥治療之先河。清朝中期葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出絡病理論的重要觀點，將其細分為氣滯絡阻、久虛入絡和久病入絡，對絡病理論加以總結[12]。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)立逐瘀湯以完善絡病理論。至此，絡病理論相對成熟。

1.2""基于絡病理論闡述消渴郁證

絡脈濡養(yǎng)全身，統(tǒng)籌全身之氣血津液，交錯縱橫，無處不到，追溯絡病根源，不論是久病久虛還是氣滯所致，無外乎為“郁”和“瘀”阻滯脈絡，脈絡不通，衍生疾病。《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”故人身諸病多生于郁，絡脈最重通暢，若絡脈郁阻不通，氣血不和，則周身營養(yǎng)不得，代謝交換速度減慢，甚則生出痰熱瘀毒等病理產物阻滯損傷脈絡，氣血陰陽失調，可致消致郁。《血證論》“瘀血在里則口渴……內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”，闡述了因絡中瘀阻，氣機不暢，氣血津液失調，上不能載津液于口，遂口渴口干；津液無法輸注運用于全身，失于布攝，遂向下排出而多尿；氣血不和，精微物質無法正常腐熟運化，機體得不到營養(yǎng)輸注而多食易饑消瘦；絡脈阻滯，氣機不暢，失于條達而胸悶抑郁，情志失調，甚則化郁化火，終發(fā)為口渴多飲、多食消瘦、急躁易怒或抑郁遲緩之消渴郁證，遂脈絡瘀阻為消渴郁證的重要病因病機之一。

2""基于絡病理論探析消渴郁證發(fā)病機制

絡脈錯雜縱橫，為機體輸送營養(yǎng)物質，支持新陳代謝，為提供和調控生命活動之網狀結構。現代醫(yī)家吳以嶺教授認為血管系統(tǒng)與絡脈存在相同結構與功能，提出“脈絡-血管系統(tǒng)病”理論，認為血管系統(tǒng)可歸為絡脈范疇[13]。免疫系統(tǒng)為機體自身免疫監(jiān)視、防御調控的場所，其分布及功能與絡脈相似，遂在此歸為絡脈范疇；內分泌系統(tǒng)通過內分泌器官及內分泌細胞分泌與控制激素以調控機體指標及新陳代謝，參與機體生命活動，其中攝取胺前體脫羧細胞與部分神經元皆可合成胺和（或）肽類物質，其形成的彌散神經內分泌系統(tǒng)可維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，調節(jié)生物節(jié)律、應激反應與神經免疫，其結構和功能與絡脈相似，遂也可歸絡脈范疇，其中下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal"axis，HPA軸）和下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid"axis，HPT軸）屬于彌散神經內分泌系統(tǒng)中的中樞神經內分泌系統(tǒng)，HPA軸與HPT軸紊亂可出現情緒低落、對事物缺乏興趣、行為遲緩等抑郁表現[14]。糖尿病的發(fā)病機制為血管、免疫和神經內分泌系統(tǒng)所致胰島素的絕對缺乏和胰島素抵抗，而糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病與炎癥反應、HPA軸失調及海馬體受損有關，且共病患者的血漿皮質醇、血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應蛋白水平顯著升高[15]。2型糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病機制和免疫與炎癥反應、HPA軸、晝夜節(jié)律、胰島素抵抗等相關[16]。

3""基于絡病理論探討消渴郁證病因病機及治則

3.1""氣機郁滯，脈絡瘀阻

脈是氣血津液輸布和溝通內外的道路保障，若邪氣犯絡，氣血郁塞，則可致脈絡瘀阻。《臨證指南醫(yī)案》[12]提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，氣為血之帥，血為氣之母，脈絡氣滯血不能行可致瘀，而血絡阻滯亦可致氣阻，進而形成惡性循環(huán)，甚可久而生火生痰生毒，氣滯血瘀陰陽不相順接，精微津液無法上下輸布于周身，故向上不能呈津液于口致多飲口渴，中不可運化精微致多食消瘦乏力，向下則排出致尿溲尿甘。《證治匯補》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次”。氣滯則情志失于疏泄，郁怒而生；葉天士指出“心境愁郁，內火自燃乃消癥大病”。氣機郁滯，七情失調，情志失暢，郁火上擾，怒而傷魂，急躁易怒，遂為愁郁；愁郁化火，又可上行灼傷肺陰，故多飲渴不解，中可橫逆犯胃，脾氣不升，胃氣不降，精微不得運化輸送，肝火襲胃，胃陰虧虛，故多食善饑消瘦，肝腎同源，肝火下行致水不涵木，腎精不固，故多尿而甘，乃氣機郁滯，脈絡瘀阻之消渴郁證。患者表現為口渴多飲，胸悶脅痛，情志抑郁，或急躁易怒，口苦咽干，舌紅或有瘀斑瘀點，苔白，脈弦澀之象。《素問·奇病論》“消渴，治之以蘭，除陳氣也”，用除陳氣、暢氣機、活血化瘀之品治療，氣機暢通，瘀阻可消，故以行氣解郁、活血通絡為治則。

3.2""氣陰兩虛，久虛絡瘀

脈絡行周身而濡營養(yǎng)，絡中充實，氣血津液可行，營養(yǎng)得以輸送，若絡脈空虛，氣不足則血行遲滯，無力載物運物，血不足則脈絡失養(yǎng)，氣虛停滯，無力運行，進而致痰瘀等病理產物停積，阻于絡中。五臟生五志，脈絡空虛，五臟失養(yǎng)，則五志失常，郁證得生。葉天士認為“三消皆為陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，氣虛不能攝津載津，津液失于固攝承載而不能上升于口，陰液虧損，虛熱內生，再次灼燒陰津，故渴；氣機虛弱，無力運化津液，津液失于布攝而多飲多尿。久虛絡瘀型消渴郁證表現為多飲多尿，口干舌燥，疲乏無力，情緒低落，五心煩熱，舌暗紅或有瘀斑瘀點，少苔，脈細澀之象。葉天士“大凡絡虛，通補最宜”，強調治絡補虛之原則，遂用補氣養(yǎng)陰之品加活血化瘀之藥方治療最宜。

3.3""痰熱毒瘀，久瘀阻絡

《讀醫(yī)隨筆》記載“葉天士謂久病必治絡……必疏其絡而病氣可盡也”。疾病日久，病邪侵及絡脈，痰熱毒瘀于絡中，壅阻絡道，氣血津液不得運行，則阻滯氣機，血不能行，進而更致脈絡不暢，反復加重病情，絡中瘀久，氣血陰陽失調，津液失于布攝，故口渴多尿，痰瘀阻塞，血脈不得通，絡脈無法運送營養(yǎng)于全身，故消瘦。《雜病源流犀燭·諸郁源流》認為“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣”。疾病日久，邪瘀滯絡，損傷臟腑，則更致臟器虛弱，情志抑郁，五志失和，遂痰熱毒瘀，久瘀阻絡之消渴郁證表現為口渴尿多，痛如針刺，入夜尤甚，抑郁易怒，甚或有自殺傾向，面色晦暗，肌膚甲錯，舌紫暗有瘀斑瘀點，脈澀。治則多用清熱解毒、祛瘀通絡之品，清熱解毒祛痰而去除脈絡之病理產物，活血化瘀而暢通脈絡，緩解消渴郁證。

4""基于絡病理論指導消渴郁證的臨床治療

4.1""行氣解郁，活血通絡

龐國明教授認為氣機郁滯是消渴郁證的基本病機，以理氣行郁、活血化瘀，佐以安神之藥方治療情緒抑郁急躁，或有輕生意圖，面色晦暗，胸悶脅痛，入夜尤甚，舌色紫暗有瘀斑瘀點之消渴郁證[17]；高彥彬教授認為絡病是糖尿病合并抑郁癥的病理基礎，將糖尿病合并抑郁癥分為祛邪通絡和扶正通絡兩大治則，向下細分為7小類病機，每類均給出臨床實踐方藥，且通過臨床經驗證明運用治絡通絡方法治療糖尿病合并抑郁癥的療效顯著[18]。

4.2""補氣養(yǎng)陰，活血化瘀

現代醫(yī)家李曉娟認為消渴郁證以氣陰兩虛為本、熱痰瘀為標，且熱痰瘀三者相互搏結，既可阻滯氣血津液，又可作為病理因素循環(huán)加重病情，遂提出調節(jié)氣血、化痰化瘀之法治療消渴郁證，臨床療效突出，值得指導應用[19]。李光善等[20]以加減化瘀解毒方為基礎，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、解毒通絡法治療60例糖尿病周圍神經病變伴抑郁患者，其治療效果遠優(yōu)于對照組，證實該治則方藥的有效性。

4.3""清熱解毒，祛瘀通絡

清代醫(yī)家王清任創(chuàng)血府逐瘀湯以活血通絡之法治療脈絡瘀阻之疾。劉美蓮[21]臨床觀察血府逐瘀湯治療久瘀阻絡所致消渴郁證并證實其療效；孫文軍等[22]認為血府逐瘀湯可治療急躁易怒、內熱外涼、寐不能安之血瘀阻絡的焦慮狀態(tài)且證明其療效。

5""小結與展望

消渴郁證發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明確，但經典考證與臨床經驗相結合證實其與絡病理論關聯密切，臨床上應以行氣解郁、補氣養(yǎng)陰、清熱解毒為基礎，加以活血通絡治療消渴郁證。筆者認為，基于絡病理論治療消渴郁證療效顯著，可減輕患者的心理壓力，緩解消渴癥狀，提高其生活質量且安全性良好，隨著科研與臨床研究的發(fā)展，中醫(yī)藥治療在糖尿病合并抑郁癥的實踐運用中前景頗好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–12）

（修回日期：2024–02–02）