內鏡黏膜下剝離術對早期胃癌患者胃腸道功能恢復及復發率的影響

【摘要】目的 探討內鏡黏膜下剝離術（ESD）對早期胃癌患者胃腸道功能恢復及復發率的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據。方法 選取2019年2月至2023年2月灌南縣人民醫院收治的早期胃癌患者60例，通過隨機數字表法將其分為兩組，各30例。對照組患者予以內鏡下黏膜切除術（EMR）治療，觀察組患者予以ESD治療，兩組患者術后均隨訪6個月。比較兩組患者的手術相關指標，術前及術后1個月的胃腸功能指標，腫瘤完整切除率，以及隨訪期間并發癥、復發情況。結果 觀察組患者手術、術后胃腸通氣、住院時間較對照組均更短，術中出血量較對照組更少；與術前比，術后1個月兩組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅰ水平均升高，胃動素、胃蛋白酶原Ⅱ水平均降低，但與對照組比較，觀察組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平更低，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平更高；與對照組比較，觀察組患者腫瘤完整切除率更高；觀察組患者并發癥總發生率更低（均Plt;0.05）；兩組患者復發率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 相對于EMR，ESD可以加快早期胃癌患者胃腸功能恢復，縮短手術時間、減少術中出血，并降低術后并發癥發生率，還可在一定程度上降低復發率，安全性較高。

【關鍵詞】早期胃癌 ; 內鏡下黏膜切除術 ; 內鏡黏膜下剝離術 ; 胃腸功能 ; 復發

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.003

胃癌是消化系統中最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷和治療對提高其生存率至關重要。傳統的胃癌治療方法如開腹手術，雖然療效顯著，但由于其手術創傷大、恢復時間長，對患者的生活質量影響較大[1]。目前，在早期胃癌治療中內鏡下手術方法日益發揮著重要的作用。近年來，內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）作為較為先進的內鏡手術方法在臨床應用逐漸增多，由于EMR只切除患者部分病灶，患者術后生存質量較傳統開腹手術明顯更優，而ESD技術相對EMR還有其獨特的優勢，如減少手術中的出血量、切除范圍更為精準等；此外，ESD還有助于保持胃的結構和功能完整性，有助于術后胃腸功能恢復，但ESD技術的操作難度較大，對內鏡醫師的技術要求較高，且術中并發癥的風險也不容忽視[2-3]。基于此，本研究旨在探討ESD與EMR對早期胃癌患者臨床效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取灌南縣人民醫院2019年2月至2023年2月接收的早期胃癌患者60例，通過隨機數字表法將其分為兩組，各30例。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡31～75歲，平均（49.12±3.54）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.32±0.21）cm；發生于胃竇部15例，發生于胃體部10例，發生于胃底部3例，發生于賁門部2例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡32～74歲，平均（49.04±3.58）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.36±0.19） cm；發生于胃竇部14例，發生于胃體部12例，發生于胃底部3例，發生于賁門部1例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：①符合《早期胃癌內鏡下規范化切除的專家共識意見（2018，北京）》 [4]中的相關診斷標準，并經內鏡和病理檢查確診為早期胃癌；②腫瘤瘤長徑≤30 mm；③有EMR、ESD治療適應證。排除標準：①存在嚴重并發癥或其他惡性腫瘤；②孕婦或哺乳期婦女；③有手術禁忌證。本研究灌南縣人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均于術前進行常規檢查心電圖、胸片、凝血功能等，排除內鏡檢查和手術禁忌證，禁食、禁水8 h，患者進行全身靜脈麻醉后建立靜脈通路。予以對照組患者EMR治療，需先通過內鏡沖洗干凈病灶及周圍的創面，使用內鏡注射針在病灶邊緣注入生理鹽水。觀察病變抬舉情況，如抬舉征陽性，提示黏膜下無粘連或病變侵犯，使用圈套器完整套住病灶，圍繞病變部位進行切割，將整個病變區域連同下方的小部分黏膜下組織一起完整切除。予以觀察組患者ESD治療，通過內鏡觀察胃部病變的位置、大小及深度，使用一次性使用高頻切開刀（南微醫學科技股份有限公司，國械注準20183010259，型號：MK-T-2-195）在病灶處進行標記，并在其下方注射生理鹽水2 mL/次，使病變部位凸起，沿病灶邊緣標記點切開黏膜。隨后，沿切緣對病變黏膜下層進行剝離，然后完整切除病灶。將病灶切除后兩組患者均取部分送往病理檢查，最后，對創面的血管進行止血并縫合切口。術后給予兩組患者常規補液、止血、抗感染、質子泵抑制劑處理，并于術后進行心電監護及禁食、保護胃黏膜等處理。兩組患者術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。記錄并比較兩組患者手術、術后胃腸通氣、住院時間，以及術中出血量。②胃腸道動力激素和胃蛋白酶原水平。于術前及術后1個月分別采集兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）處理分離血清，利用酶聯免疫吸附法對兩組患者血清血管活性腸肽、胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ進行檢測。③腫瘤完整切除率及復發率。病理結果確認腫瘤完全切除，且切緣（包括側緣和深部切緣）無腫瘤細胞為腫瘤完整切除。記錄術后6個月兩組患者復發情況并統計其復發率，復發的標準為經影像學加測發現原切除部位檢查出同樣組織學類型的腫瘤。④并發癥發生率。記錄并統計患者術后出現消化道梗阻、感染、胃穿孔等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；理論頻數不滿足時，進行連續性校正χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者手術時間、術后胃腸通氣時間、住院時間較對照組更短，術中出血量較對照組更少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者胃腸道動力激素和胃蛋白酶原水平比較 較術前，兩組患者術后1個月血管活性腸肽與胃蛋白酶原Ⅰ水平均升高，胃動素與胃蛋白酶原Ⅱ水平均降低，觀察組血管活性腸肽與胃蛋白酶原Ⅱ水平較對照組更低，胃動素與胃蛋白酶原Ⅰ水平較對照組更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腫瘤完整切除率及復發率比較 觀察組患者腫瘤完整切除率更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），復發率更低，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

胃癌一般源于胃黏膜上皮細胞，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，易造成患者死亡且易復發。由于傳統手術侵入性大，患者術后恢復時間長，生活質量受到明顯影響。臨床研究指出，較晚期胃癌，早期胃癌病灶侵襲范圍僅限于胃黏膜層及黏膜下層，治療難度較低[5]。EMR為常用內鏡術式，在內鏡輔助下進行病灶標記，并染色病灶部 位，以便更好地切除腫瘤組織，同時還能夠保持食管黏膜的完整性，有助于術后食管功能恢復。但該術式難以將病灶完整切除，尤其對于直徑較大的病灶，需分多次切除，易增加術中出血量，且分次切除存在病灶殘留風險。而ESD手術由于其較小的創傷和快速的恢復，為早期胃癌患者提供了更為優越的治療選擇。

EMR術因受到器械限制，不能對病灶較大的癌腫病變一次性切除，需要多次分片進行黏膜切除，因而在切除過程中存在切除不徹底或病灶殘留的可能。而ESD可通過高頻電切原理將病灶部位黏膜一次性剝離，以達到一次性根治腫瘤病灶的效果，同時極大程度地降低了因癌腫組織殘留所致的復發風險；另外ESD技術可更精確地定位和切除腫瘤，不僅減少復發，也縮短了手術時間，降低術中出血風險，較短的手術時間和較少的出血量有助于減輕患者的生理壓力，加快術后恢復；此外，對于降低醫療成本和提高病床周轉率也具有重要意義[7-8]。本研究結果顯示，觀察組患者手術、術后胃腸通氣、住院時間均更短，術中出血量更少；觀察組患者腫瘤完整切除率高于對照組，差異有統計學意義；復發率低于對照組，但組間比較，差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，提示相比于EMR，ESD在早期胃癌治療效果更好，能夠提高腫瘤完整切除率，降低復發率。

血管活性腸肽能夠抑制消化道運動，胃動素能夠加速胃排空和小腸運輸。胃蛋白酶原是胃主細胞分泌的，可以被激活成胃蛋白酶，胃蛋白酶能水解蛋白質，幫助消化食物。胃蛋白酶原一般分為胃蛋白酶原Ⅰ型和胃蛋白酶原Ⅱ型，在致癌因子的作用下，患者胃底腺主細胞的胃蛋白酶原基因受損，主要表現為胃蛋白酶原Ⅰ水平降低，胃蛋白酶原Ⅱ水平升高[9-10]。本研究結果顯示，與對照組比，術后1個月觀察組患者血管活性腸肽與胃蛋白酶原Ⅱ水平更低，胃動素與胃蛋白酶原Ⅰ水平更高，說明相比于EMR，ESD在早期胃癌治療效果更好，對機體造成的腸道應激反應輕，也因為對胃部功能性組織的保留使得患者胃腸功能恢復更快。張懷東等[11]研究表明，ESD手術的精細操作可能有助于更好地保留胃部的功能性組織，從而對胃動素和胃蛋白酶原的水平產生積極影響。相對于EMR，ESD能夠更精確地切除病變，減少對周圍正常組織的損傷，這可能是導致胃腸功能相關指標改善的原因之一。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥發生率更低，進一步說明相比于EMR，ESD在早期胃癌治療中安全性較高。由于ESD技術允許更精確的腫瘤定位和切除，減少了對周圍組織的損傷，從而降低了發生術后并發癥如消化道梗阻、感染及胃穿孔的風險[12]。

綜上，提示相比于EMR，ESD在早期胃癌治療效果更好，不僅可以加快胃腸功能恢復、縮短手術時間和減少術中出血及術后并發癥，還可在一定程度上降低復發率，安全性較高，值得臨床推廣。

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作者簡介：相兵，大學本科，副主任醫師，研究方向：消化道早期癌診療。