富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療Ⅲ度半月板損傷的臨床療效研究

【摘要】目的 探討富血小板血漿（PRP）聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對Ⅲ度半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2023年1月期間常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例Ⅲ度半月板損傷患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式將患者分為關(guān)節(jié)鏡組（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療）和聯(lián)合組（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+PRP治療），各40例，兩組患者均術(shù)后隨訪6個月。比較兩組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，術(shù)前、術(shù)后6個月骨性標志物及膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后6個月聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于關(guān)節(jié)鏡組；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清骨鈣素（BGP）、胰島素樣生長因子-I（IGF- Ⅰ）水平及WOMAC評分降低，且聯(lián)合組均較關(guān)節(jié)鏡組更低；而血清Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）水平及膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分升高，且聯(lián)合組較關(guān)節(jié)鏡組更高（均Plt;0.05）。隨訪期間兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 Ⅲ度半月板損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合PRP治療，有助于促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復，調(diào)節(jié)骨性標志物水平，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】Ⅲ度半月板損傷 ; 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) ; 富血小板血漿 ; 膝關(guān)節(jié)功能 ; 骨代謝

【中圖分類號】R684.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0071.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.023

半月板損傷是由于膝關(guān)節(jié)受到直接或間接暴力使得半月板完整性和連續(xù)性遭到破壞進而造成的創(chuàng)傷，常常需要行膝關(guān)節(jié)的核磁共振檢查明確診斷。如果核磁共振檢查提示Ⅲ度損傷，患者伴疼痛、關(guān)節(jié)交鎖、活動受限等癥狀，多數(shù)不能自愈，需要根據(jù)撕裂部位與類型選擇不同手術(shù)方式進行治療。隨著醫(yī)療水平的進步，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為Ⅲ度半月板損傷患者首選的治療方式，可以促進半月板損傷情況恢復，但行單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難以達到理想的治療效果，需聯(lián)合其他治療[1]。富血小板血漿（PRP）是抽取患者自體新鮮抗凝經(jīng)密度梯度離心得到的血小板濃縮物，含有高濃度的生長因子，可以促進關(guān)節(jié)軟骨損傷修復[2]，目前其在骨與軟組織損傷的修復中應(yīng)用較多，而在半月板損傷中的療效評估還有待進一步證實。基于此，本研究旨在探討Ⅲ度半月板損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合PRP治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年1月期間常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例Ⅲ度半月板損傷患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式將患者分為關(guān)節(jié)鏡組（40例）和聯(lián)合組（40例）。關(guān)節(jié)鏡組患者年齡35～61歲，平均（49.13±5.48）歲；男性24例，女性16例；病變部位：左側(cè)26例，右側(cè)14例；致傷原因：外傷17例，退變性損傷15例，其他損傷原因8例。聯(lián)合組患者年齡36～62歲，平均（48.89±5.22）歲；男性25例，女性15例；病變部位：左側(cè)27例，右側(cè)13例；致傷原因：外傷16例，退變性損傷14例，其他損傷原因10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可進行比較。診斷標準：與《骨科疾病診療指南（第3版）》 [3]中Ⅲ度半月板損傷的診斷標準相一致。納入標準：①符合上述診斷標準；②經(jīng)MRI檢查顯示單膝、單側(cè)半月板損傷，且撕裂部位在紅區(qū)或紅白交界區(qū)（Ⅲ度半月板損傷） [4]；③符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證；④病情發(fā)生前無關(guān)節(jié)功能障礙病史。排除標準：①術(shù)前1個月內(nèi)服用抗凝藥物；②半月板先天疾病或發(fā)育畸形；③以往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。常州中醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會已對本研究進行審核，并予以批準。

1.2 手術(shù)與治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡組患者采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，患者取仰臥位，腰 - 硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿根部綁扎止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾單；使用關(guān)節(jié)鏡（杭州好克光電儀器有限公司，型號：GJ-Ⅳ）輔助觀察患者關(guān)節(jié)腔以及半月板損傷情況，根據(jù)損傷情況確認鏡下手術(shù)方式，清理部分增生滑膜組織，使用動力刨削系統(tǒng)（美國施樂輝有限公司，型號：REF 72200873）對撕裂半月板白區(qū)進行修整，部分陳舊性撕裂使用半月板銼行新鮮化處理，后角及體部撕裂采用半月板縫合器（美國強生有限公司，型號：truespan）行全內(nèi)縫合，前角撕裂采用硬膜外導針行由外而內(nèi)縫合，手術(shù)結(jié)束關(guān)節(jié)鏡下證實半月板縫合牢靠穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑沖洗吸出，避免有碎片遺留，采用棉墊加壓包扎，術(shù)后給予患者膝關(guān)節(jié)冰敷并給予抗感染治療。按要求進行功能康復鍛煉，術(shù)后均隨訪6個月。

1.2.2 PRP制備方法 抽取靜脈血5 mL，加入3 mL輸血用枸櫞酸鈉注射液（山東威高輸血技術(shù)裝備有限公司，國藥準字H20013323，規(guī)格：200 mL∶8 g），根據(jù)比例抽取抗凝劑（全血與抗凝劑輸血用枸櫞酸鈉注射液的比例為9∶1），注入準備好的抗凝試管一內(nèi)，抽取生理鹽水注入試管二內(nèi)進行配平，將兩試管分別裝入無菌套袋外包裝內(nèi)，采用離心式血液成分分離機（西安銘朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：BCS15）進行第一次離心，根據(jù)相關(guān)離心標準分離血清，時間標準為10 min，離心轉(zhuǎn)速為2 000 r/min，完畢后血液分為3層，抽取中間白膜層進行第二次離心，完畢后，連接制作包里的加長管，從上往下緩慢抽取出上層的血清棄除。剩余的搖勻并用注射器抽取備用。

1.2.3 聯(lián)合組治療方法 聯(lián)合組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束時關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射預先制備好的PRP，縫合切口后棉墊加壓包扎。患者均按要求指導功能康復鍛煉，術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。采用美國特種外科醫(yī)院（HHS）評分[5]評估術(shù)后6個月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復情況，其中HHS評分≥86分為優(yōu)；76分≤HHS評分lt;86分為良；60分≤HHS評分lt;76分為可；HHS評分lt;60分為差[3]。總優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②血清骨性標志物水平。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月采集兩組患者清晨空腹5 mL靜脈血，時間10～15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，完畢后，得上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清骨鈣素（BGP）、胰島素樣生長因子- Ⅰ（IGF- Ⅰ）水平，以電化學發(fā)光法檢測血清Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）水平。③膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分[6]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分[7]。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月通過量角器測量患者屈曲時的膝關(guān)節(jié)活動度；采用Lysholm、WOMAC評分評估膝關(guān)節(jié)功能恢復情況，Lysholm評分總分為0～100分，分數(shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復越好； WOMAC評分總分為0～96分，分數(shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。④并發(fā)癥。記錄患者發(fā)熱、出血、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較行配對t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 術(shù)后6個月，聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于關(guān)節(jié)鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清骨性標志物水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者血清BGP、IGF- Ⅰ水平降低，且聯(lián)合組較關(guān)節(jié)鏡組更低；而血清PICP水平升高，且聯(lián)合組較關(guān)節(jié)鏡組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分均升高，且聯(lián)合組較關(guān)節(jié)鏡組更高；WOMAC評分降低，且聯(lián)合組較關(guān)節(jié)鏡組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

Ⅲ度半月板損傷為全層撕裂，損傷貫穿整個半月板，患者在進行膝關(guān)節(jié)行走活動的時候，撕裂的半月板會左右移動，會影響到關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有操作較簡單、創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，但在操作過程中易損傷軟骨組織，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預后不佳。

PRP是患者自身血液離心后獲得的血小板濃縮物，其血小板濃度是全血的3～8倍，包括多種內(nèi)源性細胞因子，進入機體后成為生長因子的重要來源，這些生長因子可以促進損傷部位血管的生成并刺激修復細胞的聚集，通過參與血管生成、膠原合成和免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)等途徑促進半月板愈合，提高膝關(guān)節(jié)功能[8]。加之PRP是以注射的方式于病灶部位直接作用，其中含有大量的纖維蛋白可為半月板修復提供支架，從而有效提高半月板細胞活性，保護軟骨細胞、促進愈合，且半月板軟骨紅白區(qū)域有無血供并不影響療效，可最大程度促進半月板的修復和重建，進一步提高膝關(guān)節(jié)活動度，還可緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力，保護軟骨，減少對半月板的刺激，減輕術(shù)后損傷，安全性良好[9]。本研究結(jié)果顯示，與關(guān)節(jié)鏡組比，聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分均升高，WOMAC評分降低，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示Ⅲ度半月板損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合PRP治療有助于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復，提高膝關(guān)節(jié)活動度，且安全性良好。

Ⅲ度半月板損傷患者會造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，促使骨代謝紊亂，使成骨細胞減低，破骨細胞增加，而BGP由成骨細胞和破骨細胞分泌，是反映骨轉(zhuǎn)換的生理指標，當半月板損傷患者骨轉(zhuǎn)換升高時BGP水平也隨之升高；IGF-Ⅰ可刺激前成骨細胞增殖并逐漸向成骨細胞分化， 可維持骨量平衡；PICP可調(diào)節(jié)成骨細胞增殖、分化，Ⅲ度半月板損傷患者成骨細胞下降會造成PICP水平降低，患者損傷嚴重。PRP中血小板被激活后可釋放多種活性物質(zhì)，會使軟骨細胞合成速度相應(yīng)加快，維持關(guān)節(jié)軟骨代謝平衡，幫助骨組織修復，協(xié)助骨組織重建，發(fā)揮促進軟骨愈合的作用，從而調(diào)節(jié)骨代謝指標水平，加快修復[10]。本研究結(jié)果顯示，與關(guān)節(jié)鏡組比，聯(lián)合組血清BGP、IGF- Ⅰ水平均降低，血清PICP水平升高，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合PRP治療Ⅲ度半月板損傷患者能夠調(diào)節(jié)骨性標志物水平。

綜上應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合PRP治療，Ⅲ度半月板損傷患者，有助于促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復，提高膝關(guān)節(jié)活動度，調(diào)節(jié)骨性標志物水平，且安全性良好，值得臨床推廣。

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作者簡介：楊建平，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學

通信作者：周鳴，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學。E-mail：staff1080@yxph.com