腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石伴膽總管結石的臨床療效分析

【摘要】目的 探討膽囊結石伴膽總管結石患者應用腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術的臨床效果，為提升該疾病臨床治療效果提供依據。方法 選取蘇州廣慈腫瘤醫院2019年11月至2023年6月膽囊結石伴膽總管結石患者129例，根據手術方法不同將其分為對照組（66例）和觀察組（63例）。對照組患者應用內鏡逆行胰膽管造影+腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察組患者應用腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術治療，兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者圍術期指標，術前及術后3 d丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平，術前及術后1 d血清P物質（SP）、5-羥色胺（5-HT）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（COR）水平，以及術后相關并發癥的發生情況。結果 較對照組，觀察組患者術中出血量更少，術后排氣、活動恢復、住院時間均更短；較術前，兩組患者術后3 d血清ALT、ALP、TBiL水平均升高，但觀察組均較對照組更低；較術前，兩組患者術后1 d血清COR、SP、ACTH、5-HT水平均升高，但觀察組均較對照組更低（均Plt;0.05）；兩組患者并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石伴膽總管結石患者可減輕手術對肝功能造成的損傷，減輕疼痛應激反應，進而有效促進患者術后恢復，且安全性良好。

【關鍵詞】膽總管結石 ; 膽囊結石 ; 腹腔鏡膽總管探查術 ; 腹腔鏡膽囊切除 ; 肝功能

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.024

膽結石是臨床中一類較為常見的肝膽疾病，包括膽囊結石、膽總管結石，由于人體解剖結構的影響，患者發生膽囊結石后，結石多可掉落至膽總管中引發膽總管結石，故臨床中膽囊結石患者多合并存在膽總管結石，對患者生命健康造成嚴重威脅，故臨床應及時給予有效的治療。內鏡逆行胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術是臨床治療膽囊結石伴膽總管結石常用的治療方式，不僅可有效清除患者體內結石，還可解除膽總管梗阻，但在手術操作中對周圍組織存在一定的創傷，損傷胰、十二指腸等[1]。腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術可充分利用膽道鏡對膽囊管進行探查，加之該管道屬于自然腔道，對患者造成的創傷相對較小，可進一步提高臨床效果[2-3]。但目前，以上兩種聯合手術治療方式優劣尚需進一步研究。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術在膽囊結石伴膽總管結石患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州廣慈腫瘤醫院2019年11月至2023年6月收治的129例膽囊結石伴膽總管結石患者，根據手術方法不同將其分為對照組（66例）和觀察組（63例）。對照組患者中男性39例，女性27例；年齡25～65歲，平均（48.57±3.42）歲；結石直徑0.2～4.0 cm，平均（2.13±0.07） cm；結石1～6個，平均（2.44±0.20）個。觀察組患者中男性35例，女性28例；年齡26～65歲，平均（48.59±3.43）歲；結石直徑在0.3～4.0 cm之間，平均（2.14±0.06） cm；結石2～6個，平均（2.41±0.18）個。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①符合《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識（2019版）》 [4]中臨床表現與檢查結果相關內容。②既往不存在腹部手術史。③存在明顯手術指征。排除標準：①存在其他部位結石。②入組前存在免疫抑制劑治療史。③處于備孕狀態或妊娠期。本研究經蘇州廣慈腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者接受內鏡逆行胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術治療，協助患者取平臥位，患者給予全身麻醉，在臍的下緣作一個小切口，構建氣腹，然后將電子十二指腸內窺鏡（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，型號：ED-5GT）置入至十二指腸降部，后在導絲引導下選擇性插管至膽總管，通過造影檢查明確患者結石情況，后自十二指腸乳頭處將十二指腸乳頭括約肌切開，采用一次性使用內窺鏡取石籃（深圳泰睿仕醫療科技有限公司，型號：211T10）進行取石，若結石直徑過大則應先碎石、后取石，并在膽管的引流輔助作用下充分清除殘留結石，再次造影明確不存在殘留結石后退鏡。術后1～5 d為患者進行腹腔鏡膽囊切除術治療，手術所使用的配套器械為一次性使用腹腔鏡穿刺器及套裝（福建善慈樂生物科技有限公司，型號：穿刺器：SCL-TA05；套裝：SCL-THA-A），于臍下建立觀察孔，并于右鎖骨中線、劍突下建立操作孔，在腹腔鏡的輔助下對患者膽囊三角進行分離，夾閉膽囊動脈、膽囊管并對其進行離斷，對膽囊床進行順行分離，后充分游離膽囊，于膽總管切開處放置引流管，將已游離的膽囊裝入標本袋后自觀察孔取出，常規逐層縫合，術畢。觀察組患者接受腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術。同樣采用一次性腹腔鏡用穿刺器及套裝將觀察孔建立在患者臍下，將操作孔建立在右鎖骨中線、劍突下，操作流程同對照組，在游離膽囊管后經皮穿刺對其進行懸吊（右上方），將膽總管充分暴露后對其表面進行游離，于膽囊管匯合處下方采用針刀將膽總管縱行切開，根據結石直徑確定切口大小，置入膽道鏡探查取石，后對膽總管進行間斷縫合，并經膽囊管將造影管置入體內，明確患者是否存在殘余結石、膽瘺，并確認膽總管末端通暢程度，滿意后夾閉膽囊管并進行離斷，后續流程同對照組。兩組患者術后均進行常規抗感染治療，術后3～5 d將引流管拔除，均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。比較兩組患者術后排氣、活動恢復、住院時間與術中出血量。②肝功能指標。于術前及術后3 d分別采集兩組患者空腹狀態下外周靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，20 min），取上層血清，采用全自動生化分析儀（長春賽諾邁德醫學技術有限責任公司，吉械注準20202220156，型號：SUNMATIK-6020）檢測總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平。③疼痛應激指標。血樣采集與血清制備方法均同②，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者術前及術后1 d血清P物質（SP）、5-羥色胺（5-HT）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（COR）水平。④并發癥。比較兩組患者住院期間術后出血、膽道感染、肺部感染的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實均符合正態分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標 觀察組患者術中出血量更少，術后排氣時間、活動恢復時間、住院時間均更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標水平比較 較術前，兩組患者術后3 d血清ALT、TBiL、ALP水平均升高，但觀察組均較對照組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛應激指標水平比較 較術前，兩組患者術后1 d血清SP、5-HT、ACTH、COR水平均升高，但觀察組較對照組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥總發生率比較 術后對照組發生術后出血、肺部感染分別為3、2例，觀察組分別為2、1例。兩組患者并發癥總發生率比較[7.58%（5/66）對比4.76%（3/63）]，差異無統計學意義（χ2=0.088， Pgt;0.05）。

3 討論

內鏡逆行胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石伴膽總管結石的常用術式，可分階段對患者體內結石進行充分清除，但操作時可在一定程度上損傷患者十二指腸乳頭、胰管等組織，存在一定的創傷性[5]。

腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術在對患者進行手術操作時，可將膽囊管作為探查通道明確膽總管情況，可避免對患者十二指腸乳頭產生刺激，快速有效地取出膽總管結石，將膽囊充分切除；同時保證十二指腸乳頭括約肌的完整程度，降低手術操作對機體產生的創傷風險，進而縮短手術時間，減少出血量，促進患者術后恢復[6-7]。因此，本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量更少，術后排氣、活動恢復、住院時間均更短。此外，本研究中觀察組患者術后3 d血清ALT、TBiL、ALP水平均更低，說明腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石伴膽總管結石患者可減輕手術對肝功能造成的損傷，術后恢復更快。分析其原因，ALT、ALP、TBiL水平均為反映機體肝功能的代表性指標，患者發生膽囊結石伴膽總管結石后肝臟功能可隨之受到損害，上述指標水平升高。腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術因在手術操作中在一個相對密閉的空間下進行探查及手術切除，可直接對膽管切口進行縫合，手術切合較小，術中創傷也較小，不僅可減少膽汁流失，還可減輕手術對肝功能造成的損傷[8-9]。

手術操作可造成不同程度的疼痛應激反應，導致SP、5-HT、ACTH、COR水平升高。本研究中，兩組患者術后1 d血清SP、5-HT、ACTH、COR水平均升高，但觀察組低于對照組，表明腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石伴膽總管結石患者可減少患者術后的應激反應。分析其原因為，腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術，可在明確患者膽道解剖結構、結石部位等情況的前提下進行操作，避免對患者膽道造成損傷，且無需對胰管進行反復插管或注入對比劑，患者所遭受到操作刺激相對較小，故其疼痛應激反應較輕[10-11]。本研究中，觀察組患者術后并發癥發生率略低于對照組，說明膽囊結石伴膽總管結石患者采用腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術安全性良好，可一定程度上減少術后相關并發癥的發生，但差異無統計學意義，這可能與總樣本量數量偏少有關。

綜上，膽囊結石伴膽總管結石患者采用腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡膽總管探查術治療可減輕手術對肝功能造成的損傷，減輕疼痛應激反應，安全性良好，可一定程度上減少術后相關并發癥的發生，可在臨床推廣應用。

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作者簡介：徐衛兵，大學本科，副主任醫師，研究方向：普外科。

通信作者：朱晶，大學本科，主治醫師，研究方向：普外科。E-mail：450114509@qq.com