急診老年重癥肺部感染患者預后情況調查及預測模型的建立

【摘要】目的 觀察急診老年重癥肺部感染患者預后情況，并建立預測模型，分析其預測預后不良的價值。方法 回顧性分析2020年1月至2022年12月北京大學首鋼醫院收治的92例老年重癥肺部感染患者的臨床資料，根據預后不同分為預后不良組（18例）和預后良好組（74例）。比較兩組患者臨床特征指標、降鈣素原（PCT）水平、C反應蛋白（CRP）水平、白蛋白（ALB）水平、血紅蛋白（Hb）水平、臨床肺部感染評分（CPIS），分析影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素，并建立預測模型，分析該模型預測老年重癥肺部感染患者預后不良的價值。結果 92例患者中18例預后不良，預后不良發生率為19.57%。兩組患者合并癥、病原菌情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；預后不良組患者機械通氣時間長于預后良好組，急性腎損傷發生率高于預后良好組（均Plt;0.05）。預后不良組患者PCT、CRP及CPIS均高于預后良好組，ALB和Hb水平均低于預后良好組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，急性腎損傷、PCT升高和CPIS升高均是影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素（均Plt;0.05），ALB升高是保護因素（Plt;0.05）。根據多因素Logistic回歸分析結果建立預測模型，該模型判斷老年重癥肺部感染預后不良風險的曲線下面積（AUC）為0.822，敏感度為0.778，特異度為0.758。結論 急診老年重癥肺部感染患者易發生預后不良，與急性腎損傷、PCT水平、ALB水平及CPIS有關，本研究建立的預測模型可用于判斷老年重癥肺部感染患者預后不良。

【關鍵詞】老年重癥肺部感染；預后不良；風險預測模型

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.04.0100.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.04.033

老年重癥肺部感染是急診常見病之一，隨著臨床醫療技術的進步，老年重癥肺部感染患者的病死率呈下降趨勢，但部分患者會發生器官功能衰竭等不良預后[1]。因此，改善老年重癥肺部感染患者的預后備受臨床關注。有研究顯示，影響老年重癥肺部感染患者預后不良的臨床因素較為復雜[2]。既往采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ）評分對患者進行病情評估與預后預測，但APACHE Ⅱ中項目較多，較難在短時間內全面收集，具有一定的應用限制[3]。因此，本研究探討影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素，并建立預測模型，為優化臨床治療方案提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月北京大學首鋼醫院收治的92例老年重癥肺部感染患者的臨床資料。根據預后不同分為預后不良組（18例）和預后良好組（74例）。預后不良組患者中男性11例，女性7例；年齡65～78歲，平均年齡（70.17±5.08）歲；BMI 17～26 kg/m2，平均BMI（20.75±2.34）kg/m2。預后良好組患者中男性44例，女性30例；年齡65～77歲，平均年齡（70.35±4.76）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（20.26±2.18）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經北京大學首鋼醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合重癥肺部感染的診斷標準[4]，X線胸片見雙肺感染灶陰影或多肺葉感染灶陰影，需機械通氣治療；⑵年齡≥65歲。排除標準：⑴合并類風濕關節炎、腦出血、心肌梗死、肝硬化、肝腎綜合征及凝血功能障礙者；⑵伴有心臟、肺部手術史者；⑶合并惡性腫瘤者。

1.2 研究方法 隨訪記錄所有患者確診后28 d內的預后情況，以發生尿毒癥、多器官功能衰竭或死亡為預后不良[4]。分別采集所有患者確診后的肘靜脈血3、2 mL。取3 mL采用離心機[上海天美生化儀器設備工程有限公司，滬食藥監械（準）字2013第1411452號，型號：CT14DⅡ型]以3 000 r/min離心10 min（離心半徑為8.5 cm），取血清。采用全自動生化分析儀（迪瑞醫療科技股份有限公司，吉械注準20192220224，型號：CS-1200）測定降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）及白蛋白（ALB）水平；另外2 mL肘靜脈血采用全自動血液分析儀（廣州埃克森生物科技有限公司，粵械注準20152221249，型號：EH8300）以比色法測定血紅蛋白（Hb）水平。臨床肺部感染評分（CPIS）包括12 h平均體溫、白細胞計數水平、氣管分泌物、氧合情況及X線胸部浸潤影的進展情況及氣管吸取物培養，分值范圍為0～12分，分值越高提示病情越嚴重[5]。病原菌的判定參照《細菌與真菌涂片鏡檢和培養結果報告規范專家共識》[6]進行細菌培養后得到結果并記錄。急性腎損傷的臨床診斷參考《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[7]。

1.3 觀察指標 ⑴分析老年重癥肺部感染患者的預后情況。⑵比較兩組患者臨床特征指標。臨床特征指標包括合并癥（高血壓[8]、2型糖尿病[9]及高脂血癥[10]）、機械通氣時間、病原菌及急性腎損傷情況。撤機指征：患者神志清醒，動脈血氧分壓≥60 mmHg，呼吸頻率lt;30次/min，潮氣量gt;300 mL。⑶比較兩組患者PCT、CRP、ALB、Hb水平及CPIS。⑷分析影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素。⑸分析預測模型對老年重癥肺部感染患者預后不良的預測價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；多因素分析行非條件Logistic回歸分析；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為預測價值高。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年重癥肺部感染預后情況分析 92例患者中18例預后不良，其中尿毒癥6例，多器官功能衰竭8例，死亡4例，預后不良發生率為19.57%。

2.2 兩組患者臨床特征指標比較 兩組患者合并癥、病原菌情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；預后不良組患者機械通氣時間長于預后良好組，急性腎損傷發生率高于預后良好組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者PCT、CRP、ALB、Hb水平及CPIS比較 預后不良組患者PCT、CRP水平及CPIS均高于預后良好組，ALB和Hb水平均低于預后良好組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 影響老年重癥肺部感染患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 將可能影響老年重癥肺部感染患者預后的因素賦值，見表3，將賦值后的各因素納入Logistic多因素模型，結果顯示，急性腎損傷、PCT升高和CPIS升高均是影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素（均Plt;0.05），ALB升高是預后不良的保護因素（Plt;0.05），見表4。

2.5 預測模型判斷老年重癥肺部感染預后不良的價值分析 根據Logistic多因素分析結果建立風險預測模型：Y=1.365×（X1）+0.526×（X3）-0.393×（X5）+1.007×（X7），以老年重癥肺部感染預后是否不良為狀態變量，ROC曲線分析顯示，該模型判斷老年重癥肺部感染預后不良風險的AUC為0.822（SE值=0.081，95%CI=0.662～0.981，Plt;0.05），敏感度為0.778，特異度為0.758，見圖1。

3 討論

有研究顯示，老年重癥肺部感染患者支氣管纖毛運動減弱，肺泡彈性也進一步降低，持續加重肺損傷，可引起多器官功能衰竭，造成預后不良[11]。本研究結果顯示，預后不良發生率為19.57%，這提示老年重癥肺部感染患者仍存在預后不良風險。本研究結果顯示，預后不良組患者急性腎損傷發生率高于預后良好組，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，急性腎損傷是影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素。分析原因，重癥肺部感染發生后，炎癥可累及腎臟，導致腎小球系膜細胞快速凋亡和腎小管壞死，且急性腎損傷多提示病情進展，易發生預后不良[12]。本研究結果還顯示，預后不良組患者PCT水平高于預后良好組，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，PCT升高影響是老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素。分析原因，PCT是由淋巴細胞和內分泌細胞分泌的降鈣素蛋白前體，在機體發生感染后PCT水平升高，患者體內內毒素合成增加，導致預后不良[13]。本研究結果顯示，預后不良組患者CPIS均高于預后良好組，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，CPIS升高是影響老年重癥肺部感染患者預后不良的獨立危險因素。分析原因，CPIS能反映老年重癥肺部感染的病情程度，CPIS越高，病情越嚴重，發生預后不良的風險就越高。本研究結果還顯示，預后不良組患者ALB水平低于預后良好組，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，ALB升高是影響老年重癥肺部感染預后不良的保護因素。ALB是評估營養狀況的重要指標，若老年重癥肺部感染患者的ALB水平降低，則提示營養不良，機體免疫力降低，嚴重者會誘發胸腔積液，加重負氮平衡，機體代謝紊亂，增加預后不良的發生風險[14]。本研究根據Logistic多因素分析結果建立風險預測模型：Y=1.365×（X1）+0.526×（X3）-0.393×（X5）+1.007×（X7），該模型判斷老年重癥肺部感染預后不良風險的AUC為0.822，敏感度為0.778，特異度為0.758，這提示該模型有助于判斷患者預后。對于老年重癥肺部感染患者，在積極抗感染、控制病情基礎上，應注意改善營養狀況，控制PCT水平，保護腎功能，防止預后不良的發生。

綜上所述，急診老年重癥肺部感染患者易發生預后不良，其預后情況與急性腎損傷、PCT水平、ALB水平及CPIS有關，本研究建立的預測模型對判斷老年重癥肺部感染患者預后不良的準確率高。

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