基于“絡病”理論探討潰瘍性結腸炎腸外表現病機

〔摘要〕 潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis， UC）屬于中醫學“痢疾”“泄瀉”“腸澼”等范疇，是一種遷延難治的消化系統疾病，還可引起皮膚、骨關節、肝膽等多種腸外系統及組織器官病變，給患者身心健康帶來極大影響。但UC腸外表現的病機尚未形成統一的認識，為其臨床診療帶來一定阻礙。根據絡脈系統網絡全身、灌滲氣血的特性，提出基于“絡病”理論探究UC腸外表現的病機，認為脾虛為本，損傷腸絡為UC發生的病機關鍵，濕、熱、瘀、毒入絡，浸淫他臟，而出現諸多腸外表現。在此基礎上闡述UC患者出現皮膚、關節、肝膽病變的病變機制，總結皮膚病變的病機為肺脾失調、絡虛邪郁，關節病變的病機為脾腎虧虛、外邪壅絡，肝膽病變的病機為濕熱入（肝）絡、氣血失調，以期為UC腸外表現的診療提供中醫特色新思路。

〔關鍵詞〕 潰瘍性結腸炎；痢疾；腸外表現；絡病；腸絡；病機；理論探討

〔中圖分類號〕R256.3" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.03.022

Pathogenesis of extraintestinal manifestations of ulcerative colitis

based on the theory of \"collateral disease\"

XI Yujie1， XI Yuxin2， BAI Jing1， CUI Haidong3， LIANG Guoying4*

1. Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China; 2. Fujian Nanping Hospital of Chinese Medicine， Nanping， Fujian 353000， China; 3. Qingdao Weiliao Biotechnology Co.， Ltd.， Qingdao， Shandong 266000， China;

4. The First Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin， Heilongjiang 150040， China

〔Abstract〕 Ulcerative colitis （UC） belongs to the categories of \"dysentery\"， \"diarrhea\"， and \"hemafecia\" in TCM. As a kind of persistent and refractory digestive system disease， UC can also cause lesions of skin， bone joint， liver， gallbladder， and other extraintestinal systems， tissues， and organs， exerting great impacts on the physical and mental health of patients. However， a consensus on the pathogenesis of UC extraintestinal manifestations （EIMs） has not been formed yet， which brings certain obstacles to its clinical diagnosis and treatment. Considering that the collateral system networks with the whole body， through which qi and blood permeate all parts of the body， it is proposed to explore the pathogenesis of EIMs of UC based on the theory of \"collateral disease\". It is believed that spleen deficiency， which is the root， and damage of intestinal collaterals are the key to the pathogenesis of UC. Dampness， heat， static blood， and toxin invade the collaterals and spread to other organs， resulting in many EIMs. On this basis， the pathological mechanisms of lesions of skin， joint， liver， and gallbladder in UC patients have been expounded. The pathogenesis of skin lesions is summarized as the lung and spleen disorders causing collateral emptiness， and thus contributing to the retention of the pathogenic factors in the collaterals; the pathogenesis of joint disease is summarized as the spleen and kidney deficiency and the invasion of the collaterals by exogenous pathogenic factors; the pathogenesis of liver and gallbladder diseases is summarized as the obstruction of dampness-heat in the （liver） collaterals and disharmony of qi and blood. This paper aims to provide new ideas with TCM characteristics for the diagnosis and treatment of EIMs of UC.

〔Keywords〕 ulcerative colitis; dysentery; extraintestinal manifestations; collateral disease; intestinal collaterals; pathogenesis; theoretical discussion

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis， UC）是一種慢性非特異的炎癥性腸病（inflammatory bowel disease， IBD），主要累及于結直腸黏膜和黏膜下層，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。UC以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現，但也可累及皮膚、關節、肝膽等多個部位，出現腸外表現[2]。因此，UC是一種全身性疾病[3]。IBD患者可能同時具有多種腸外表現，一種腸外表現的存在會使其他腸外表現的患病率增加[4]，嚴重影響患者的生活質量。中醫學將UC歸屬于“痢疾”“泄瀉”“腸澼”等范疇，但目前對于UC腸外表現的病機尚未形成統一的認識。UC病機復雜，因邪侵腸絡、腸絡損傷而發病，久病入絡，病邪隨之侵襲機體各部，從而導致腸外表現的發生。絡脈縱橫交錯，網絡全身，溝通表里內外，使氣血運行至全身各處，同時也為邪氣入侵機體提供途徑。為此，本研究基于“絡病”理論，探討UC腸外表現的發病機制，為UC腸外表現的中醫診療提供思路。

1 “絡病”理論源流

“絡病”是以邪入絡脈、絡脈壅塞阻滯為特征的一類疾病。“絡脈”的概念肇始于《靈樞·九針十二原》。《靈樞·脈度》提出：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”絡脈包括十五別絡、孫絡、浮絡等，循行分布廣泛，是經脈別出的分支，能夠溝通上下表里內外，網絡全身。《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注谿谷，而滲孫脈……血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈。”闡述了絡脈灌滲血氣于全身的生理功能，奠定了“絡病”的理論基礎。張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中提出“經絡受邪，入臟腑，為內所因也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”，闡述了疾病傳變的途徑和規律以及絡脈有關病證的病機，設立胸痹心痛、中風等證治專篇，創制旋覆花湯、大黃[庶] [蟲][廣]蟲丸、鱉甲煎丸、抵當湯等方劑，推動了“絡病”理論的發展。張景岳在《類經·脈色類》中指出絡脈有陰絡和陽絡之分：“深而在內者是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡。”并在《類經·臟象類》中首次提出氣絡的概念，“血脈在中，氣絡在外”，認為氣絡運行于脈外，與血絡并行相伴，相互影響而發揮作用。此后，葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”。直至現代，吳以嶺院士對“絡病”理論進行深入研究，提出“三維立體網絡系統”的“絡病”理論框架，指出“絡病”的病機特點為易滯易瘀、易入難出、易積成形，因而可以出現絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積、熱毒滯絡、絡虛不榮、絡脈損傷等病機變化[5-6]，發展了現代“絡病”學說，使得越來越多的中醫名家認識到“絡病”理論在許多疑難疾病治療中的應用價值。

2 基于“絡病”理論探討UC的病機

《臨證指南醫案·便血》云便血“乃食物不和，腸絡空隙所滲”，首次明確提出“腸絡”的概念。脾虛為本、損傷腸絡為UC發生的病機關鍵，病性屬本虛標實。《脾胃論·脾胃盛衰論》提出：“百病皆由脾胃衰而生也。”UC患者常具有脾胃虛弱的發病基礎，加之感受外邪；或嗜食肥甘辛辣之品，滋生濕熱；或情志不遂，肝木乘脾，更加損傷脾胃運化轉輸功能。肺失宣肅，水津輸布失常，大腸傳導失司；脾運不健，濕濁內生，濕濁不化反困脾土，相互為害，蘊久化熱成毒，下注大腸；或外邪直中腸腑，氣血壅塞，夾糟粕積滯腸腑。腑氣不通，腸絡損傷，血敗肉腐，故而出現便下膿血、腹痛、里急后重。《類證治裁·痢癥》云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注。”概述了UC的發病機制。由此可見，濕、熱、瘀、毒是UC發病的主要病理因素[7]，在脾虛絡損基礎上諸多病理因素留滯，正氣愈加虛弱，日久脾虛及腎，遷延難愈。久病邪毒入絡，浸淫他臟，而產生諸多UC腸外表現，表現為“絡病”“久、瘀（痛）、頑、雜”的特征。

3 基于“絡病”理論闡述UC腸外表現的病機

3.1" 皮膚病變——肺脾失調、絡虛邪郁

不少于15%的IBD患者會出現皮膚病變[8]，常見的包括結節性紅斑、壞疽性膿皮病等。10%的UC患者會并發結節性紅斑，而壞疽性膿皮病在UC中更常見，且多見于女性[9]。皮膚絡脈為陽絡，是外邪客于皮膚傳于臟腑或臟腑病變反應于皮膚的通道。研究顯示，腸道菌群會通過免疫、代謝及內分泌途徑影響皮膚[10]，反之，皮膚疾病也會影響腸道菌群的生長。皮膚和腸道都是絡脈廣泛分布的場所，邪入絡脈，易積于腸腑，損傷皮膚，這可能是大多數UC患者的皮膚損害程度與UC疾病活動度相關的原因。

肺脾失調、絡脈空虛是UC皮膚病變的病理基礎。皮膚絡脈可分為氣絡、血絡和津絡，十二正經氣血通過皮膚絡脈發揮溫煦、濡養、抵御外邪的作用，而肺脾兩臟的功能與氣血津液的生成、運行、輸布密切相關。中醫學認為，肺主皮毛，肺與大腸相表里，大腸與皮膚通過肺建立聯系，肺之宣發肅降失職在UC皮膚病變中發揮重要作用。《靈樞·師傳》提出：“脾者，主為衛。”《類經·身形候臟腑》：“脾主運化水谷以長肌肉，五臟六腑皆賴其養，故脾主為衛。衛者，臟腑之護衛也。”黏膜表面的免疫細胞是實現免疫屏障重要的物質基礎，黏膜免疫屏障對病原體及時作出適當應答，消滅病菌、維持皮膚及腸道穩態，是“脾為之衛”的現代醫學內涵[11]。王慶其教授在此基礎上提出“脾主黏膜”的觀點，認為黏膜的保護、吸收、分泌排泄功能分別對應脾的“脾為之衛”“脾主運化”“脾在液為涎”的不同生理功能[12]。脾虛則氣血生化乏源、運化失職，肺氣虛弱則宣發肅降失常，脾不升清，精微津液不能隨清陽布達于體表，二者共同作用，皮膚血絡、津絡空虛，皮膚失于濡養、潤澤；皮膚氣絡虧虛而難以發揮氣化和衛外的作用，從而難以推動皮膚排泄分泌、吸收、代謝和抵御外邪的功能；加之UC便下膿血，氣血更加虧虛，虛則留滯，邪無出路，故而引發皮膚病變。

邪郁絡脈、留滯難出是UC皮膚病變的病機關鍵。《素問·皮部論篇》云：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈。”一方面，皮膚絡脈空虛，外邪直犯皮膚陽絡，風邪可循經入腑，濕邪可阻滯絡脈氣機，困遏脾胃，與熱相合，可煎灼津液，凝滯皮膚絡脈氣血，此乃“新病入絡”。另一方面，肺脾虛弱，津布失常，濕濁內蘊，加之濕、熱、瘀、毒等病理因素損傷腸絡，入侵絡脈系統，在體表陽絡亦有病變表現，此乃“久病入絡”。二者相合，最終導致邪郁皮膚絡脈，氣血凝滯，可見皮膚出現結節；絡脈瘀阻，不通則痛，故而常伴有觸痛；濕性趨下，結節好發于腿脛；濕熱為患，則結節色紅；熱盛肉腐，則時有膿腫，甚則破潰，或有丘疹、潰瘍、膿皰；瘀血內阻，血不歸經，亦可見皮膚紅斑；若正虛不能托毒外出，邪毒內陷，還可見潰瘍色暗，邊緣壞死暗紅或紫黑。葉天士提出“大凡絡虛，通補最宜”，故治療當健脾補肺、榮養脈絡，同時祛風清熱燥濕以除致病之因，活血散瘀通絡以解皮膚絡脈瘀滯。

3.2" 關節病變——脾腎虧虛、外邪壅絡

UC可出現脊柱性關節炎的腸外表現，包括中軸型和外周型，其嚴重程度與腸道炎癥活動性有關，但尚不明確。中軸型關節炎主要包括骶髂關節炎、強直性脊柱炎；外周型關節炎主要包括關節炎、肌腱炎、指炎、趾炎。中軸型關節炎診斷的主要依據為炎性腰背痛的臨床特征和骶髂關節炎的影像特點；外周型關節炎診斷的主要依據是炎癥癥狀，并需排除其他特定類型關節炎[13]。中醫學將其歸屬于“痹病”范疇，又可稱其為“痢風”“腸痹”。

感受外邪、客邪入絡是UC關節病變的誘發因素。《醫碥·痢》曰：“痢后風……因痢后下虛，感受風濕，留滯關節所致。”《續名醫類案·痢后風》曰：“痢后腰腿攣痛，不能俯仰，此腎虛風寒濕所乘也。”泄痢后期正氣不足，脾腎虧虛，陰血已傷，血絡空虛，關節失于濡養，營衛不和，腠理疏松，外感風寒濕邪易于入侵肌表，由陽絡入經脈再入陰絡，留于隧道，損傷關節，此時腸絡亦已空虛，邪氣深入，腸絡亦受邪擾。《辨證錄·痹證》提出：“人有兩足牽連作痛，腹又微溏……人以為寒濕之成痹也，誰知是風寒濕同結于大腸乎……治法必去此風寒濕三氣之邪，使不留于大腸，而痹病可愈。然而徒治大腸之邪，而風寒濕轉難去也，又宜益大腸之氣，令氣旺于腸中，而轉輸倍速，則風寒濕亦易祛矣。”臨床治療中往往不能只祛風寒濕邪，是以外邪不僅侵襲肢體經絡，亦已入侵腸絡，當兼以扶助正氣，托邪外出。

脾腎虧虛、絡脈壅滯是UC關節病變的基本病機。《格致余論·痛風論》提出：“因患血痢澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰……此惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。”UC遷延不愈，脾腎虧虛，在濕、熱、瘀、毒損傷腸絡的基礎上，侵襲絡脈。加之感受外邪，留滯經絡，浸淫關節，致使濕熱留戀，關節氣血凝滯，不通則痛，患者往往出現關節腫脹、發熱、疼痛等癥。濕性趨下，因而多發于膝、踝等關節。邪氣入絡，走竄不定，可見多關節同時發病。久病及腎，亦可見腰背酸痛癥狀。綜上所述，臨床治療UC關節病變當補益脾腎、祛風散寒除濕、調氣理血、通絡止痛，使絡脈通暢，邪難留滯，則無筋骨損害。

3.3" 肝膽病變——濕熱入（肝）絡、氣血失調

IBD相關肝膽病變包括原發性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、膽石癥等，其中以原發性硬化性膽管炎最為特異，以非酒精性脂肪性肝病最為常見[14]，且兩者均多見于UC[15]。長期隨訪發現，近30%的IBD患者肝臟生化指標異常[16]。

“肝與大腸相通”是UC肝膽病變的重要理論基礎。《醫學入門·臟腑條分》論曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通……此合一之妙也。”《中西匯通醫經精義·臟腑通治》記載：“肝內膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門……血能潤腸，腸能導滯……所以肝病宜疏通大腸……大腸病……皆宜平肝和血潤腸，以助其疏泄也。”肝臟與腸關系密切，現代胚胎學研究顯示，肝臟與腸均起源于前腸[17]，肝門靜脈可收集大部分腸道回流的血液，同時也吸收了由于腸黏膜屏障損傷而進入人體的腸內毒素，二者共同參與了人體的免疫調節。

濕熱入（肝）絡、氣血失調是UC肝膽病變的主要機制。肝絡從肝經別出，其分布不局限于肝體，肝絡灌滲氣血于肝，以養肝體，肝體又通過肝絡溝通膽腑，網絡周身，調暢全身氣血，肝絡協同肝體發揮主疏泄和主藏血的作用，二者密不可分，病變機制也主要體現為氣血失調[18]。原發性硬化性膽管炎和非酒精性脂肪性肝病具有的共同表現是早期的炎癥反應，疾病后期可進展至肝纖維化階段，符合“絡病”的進展過程——初病在經在氣，久則入絡入血。病變早期，濕熱之邪入肝絡，影響肝之疏泄，脾虛肝絡郁滯，可見乏力倦怠，右上腹或脅肋疼痛，此時病情尚且輕淺。隨后，絡氣郁滯，氣滯血瘀，肝絡瘀阻，濕熱內蘊，釀生痰濁，加之濕熱熏蒸肝膽，膽汁泛溢肌膚，而見黃疸表現。最后，肝絡瘀阻日久，濕熱痰濁凝聚成形，絡息成積，進入肝纖維化階段。現代研究顯示，血瘀作為肝纖維化階段的主要病機，是肝臟細胞外基質的過度沉積和肝竇毛細血管化等肝內微循環障礙的表現[19]。肝竇屬于肝臟血管的終末分支，肝竇毛細血管化，導致肝臟微循環發生障礙，即為“絡脈不通”[20]。從而印證了“絡病”理論與微循環障礙的對應關系，為“絡病”理論在UC肝膽病變中的應用提供了科學依據。因此，UC肝膽病變臨床治療中當以清熱祛濕、健脾疏肝、理氣活血通絡為法。

4 總結

UC是一種系統性疾病，腸外表現復雜多樣。“絡病”學說的形成與應用為UC等難治性疾病診療帶來了新思路，反映了UC在脾虛基礎上腸絡損傷的病機本質。病變由經入絡，由氣及血，濕、熱、瘀、毒諸多病理因素留滯，邪毒入絡，浸淫他臟而出現腸外表現。UC皮膚病變的病機為肺脾失調、絡虛邪郁。肺脾功能失調、絡脈空虛是其病理基礎，邪郁絡脈、留滯難出是其病機關鍵。UC關節病變的病機為脾腎虧虛、外邪壅絡。其中脾腎虧虛、絡脈壅滯是其基本病機，而感受外邪、客邪入絡是UC關節病變的誘發因素。UC肝膽病變的病機為濕熱入（肝）絡、氣血失調，“肝與大腸相通”是其重要理論基礎。作為UC腸外表現，雖具有各自的病機特點，但總以UC的病機為基礎而發生演變，離不開UC發生的病機本質，兩者兼顧，方能思慮周全，擊其要害。

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