舌系帶成型術對舌系帶過短患兒母乳喂養的影響

Effect of tongue frenulum shaping surgery on breastfeeding in children with short tongue frenulum

HU Fengxin，LI Mengquan，LIANG Zuyi，XUE Lingyuan，CHEN Shanzai，LIN FangThe University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Guangdong 518048 ChinaCorresponding Author HU Fengxin，E-mail：hufx@hku-szh.org

Keywords tongue frenulum shaping surgery;breastfeeding;LATCH score;BTAT score；nipple pain;nursing

摘要 目的：探討舌系帶成型術對舌系帶過短患兒母乳喂養的影響。方法：選取某三級甲等綜合醫院2019—2021年113例母乳喂養的舌系帶過短患兒，根據是否接受舌系帶成型術分為觀察組和對照組，其中觀察組60例，對照組53例。評估兩組患兒布里斯托爾舌評估工具（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）評分，其中觀察組包括術前、術后24 h、術后48 h評分；同時對兩組患兒、產婦進行術前、術后24 h、術后48 h的母乳喂養評估表（LATCH）評分、含接評分、乳頭疼痛評分（VAS評分）比較（觀察組術后24、48 h時，同期收集對照組對應指標）。結果：觀察組術前BTAT評分低于對照組（t=3.946，P＜0.05），術后24 h、48 h BTAT評分高于對照組，且均高于觀察組術前（t=10.536，t=13.555，均P＜0.05）；兩組術前LATCH評分差異無統計學意義，觀察組術后24、48 h LATCH評分均高于對照組（t=6.574，t=13.244，均P＜0.05）；觀察組術前含接評分低于對照組（t=12.563，P＜0.05），觀察組術后24 h含接評分高于對照組（t=12.520，P＜0.05），但術后48 h兩組含接評分差異無統計學意義（t=0.051，P=0.822）；兩組術前產婦VAS評分差異無統計學意義（t=2.855，P=0.092），觀察組術后24、48 h產婦VAS評分均低于對照組（t=4.991，t=9.398，均P＜0.05）；

結論：經多學科團隊合作統一評估路徑對出生48 h內新生兒進行舌系帶問題篩查，并對舌系帶過短者行舌系帶成型術，可明顯改善舌系帶過短患兒的舌頭活動功能，促進患兒有效含接，改善產婦母乳喂養乳頭疼痛感，提高嬰幼兒母乳喂養質量，對后續母乳喂養體驗和持續時間具有重要作用。

關鍵詞 舌系帶成型術；母乳喂養；LATCH評分；BTAT評分；乳頭疼痛；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.033

舌系帶過短是新生兒發生率較高的臨床病癥，主要表現為新生兒舌頭上抬、前伸、左右活動受限，前伸時呈W形狀或心形，可導致新生兒含接乳頭困難，吸吮功能受限嚴重影響新生兒舌頭活動功能［1-2］。最新研究指出，新生兒進行母乳喂養時，舌頭運動往下收縮使嬰兒口腔內產生負壓而擠出乳汁，當嬰兒舌頭再次上抬并吞咽時則將乳汁吸吮進食管［3］。完整的吸吮動作需要靠嬰兒舌頭自由活動完成，舌系帶過短會使舌頭上抬、運動困難，導致嬰兒無法有效含接乳頭，進一步引起其母親乳頭根部與頂部受力過大而產生疼痛，最終可影響母乳喂養成功率、造成哺乳疼痛、喂養頻繁、母親自我效能降低等不良影響［4-7］。解決舌系帶過短問題對于提升母乳喂養成功率具有重大意義，具有一定優勢和推廣性［8-9］。舌系帶成型術是目前臨床結局新生兒舌系帶過短存在母乳喂養問題的行之有效的方法，已被臨床廣泛關注并應用。手術剪、手術刀或激光等是舌系帶成型術的主要手術工具，而且其手術風險較小，并發癥少，術后恢復快，不影響術后立即喂養，因此該手術接受度較好［10-11］。本研究則主要針對舌系帶過短的新生兒開展舌系帶成型術，研究其術后舌頭活動功能及在母乳喂養中的表現。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2021年10月在本院分娩的新生兒并經布里斯托爾舌評估工具（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）［12］評估為舌系帶過短者為研究對象，共113例；本研究為前瞻性研究，根據家屬意愿是否在嬰兒階段開展舌系帶成型術分為兩組，其中60例接受舌系帶成型術的新生兒為觀察組，男嬰41例，女嬰19例，體重2.55～4.45（3.31±0.39）kg；53例未進行舌系帶成型術的新生兒作為對照組，男嬰33例，女嬰20例，體重2.3～4.15（3.23±0.43）kg。兩組新生兒基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究通過醫院倫理審查委員會審查，且兩組家屬均知情且簽署同意書。納入標準：1）新生兒足月，孕周≥37周；2）Apgar評分≥7分；3）舌系帶BTAT測評≤3分；4）母親乳房正常且愿意堅持母乳喂養。排除標準：1）合并唇腭裂、高腭弓等口腔畸形；2）神經肌肉疾病；3）人工喂養兒。

1.2 研究方法

1.2.1" 成立多學科團隊及研究小組

小組成員共11名，包括兒科、口腔科碩士研究生2名，研究生導師1名，國際泌乳顧問2名，心理咨詢師1名，產科及兒科護士長各1名，產科專科護士4名。2名國際泌乳顧問負責新生兒舌系帶評估及母乳喂養支持，護士長負責家庭母乳喂養支持策略的制定、管理、母乳喂養知識培訓。兒科負責會診，口腔科醫生負責舌系帶會診及手術，研究生導師及產科專科護士文獻查詢及方案設計。

1.2.2 統一評估路徑、制定護理管理方案

1）加強多學科合作，統一評估路徑：新生兒舌系帶過短主要涉及母乳喂養及口腔發育2個領域，因此處理新生兒舌系帶過短問題及其對母乳喂養的影響需要團隊內多個學科的專業醫護人員。為此，本研究經查詢相關文獻，并由多學科團隊共同評估，統一舌系帶評估路徑，決定采取布里斯托爾舌評估工具BTAT評估舌系帶，母乳喂養姿勢及含接評估采用母乳喂養評估表（Latch Audible Swallowing Type of Nipple Comfort Hold，LATCH）；2）團隊內培訓：母乳喂養是一個復雜的過程，包括對母親乳房、乳頭的評估，嬰兒含接姿勢的調整以及舌系帶對含接的影響等。本研究針對這些復雜問題對產科兒科人員開展產科崗前培訓及繼續教育，提高團隊產科兒科人員對舌系帶、母乳喂養及其兩者間的關系的認知與臨床操作技能；同時對團隊成員培訓BTAT、LATCH等評估工具的使用，并熟悉不同評分對臨床的意義；3）知識宣教：主要針對新生兒目前開展專業性的母乳喂養相關知識宣教及母乳喂養技能，通過個性化、分段模式等宣教方式如音頻、電視、微信、板報、公眾號等多種途徑進行母乳喂養、舌系帶過短相關知識宣教，并為其搭建同伴支持教育和網絡交流平臺，出院后智能化隨訪支持，了解產婦母乳喂養問題，解決母乳喂養問題，可使研究組產婦自我效能和母乳喂養率提高，增強母乳喂養體驗幸福感，充分尊重母親的意愿，幫助其做出最適應的醫療選擇，減輕其因知識了解不足產生的焦慮與困惑。

1.2.3 研究實施過程

對照組新生兒出生后48 h內由泌乳顧問及兒科醫生對舌系帶過短進行篩查，完成對新生兒舌評估（BTAT評分）、母親乳頭疼痛評估［視覺模擬評分（VAS）］、母乳喂養評估（LATCH評分）、含接評分后提供專業的哺乳指導措施，包括母親哺乳姿勢（生物哺育法，又稱半躺式哺乳體位）、新生兒含接姿勢的調整、對家庭舌系帶過短與母乳喂養相關知識宣教等，并于評估后的24、48 h再次評估新生兒BTAT評分、母親乳頭VAS評分、LATCH評分、含接評分。觀察組新生兒術前評估BTAT評分、母親乳頭VAS評分、LATCH評分、含接評分后，組織兒科醫生及口腔科醫生共同會診并行舌系帶成型術，手術無需麻醉與縫合，采用手術剪從舌系帶根部橫行剪開至根部，觀察患兒舌體活動功能改善情況。成型術后觀察30 min后可以進行母乳喂養，24 h內嚴密觀察傷口出血及愈合情況，并于術后24、48 h再次評估BTAT評分、母親乳頭VAS評分、LATCH評分、含接評分。

1.3 評價指標

1）采用BTAT評分評估舌系帶功能：BTAT共有舌尖形狀、口底黏膜側的附著、舌的上抬及舌的前伸等，評估分數均設定為0、1、2分，量表總分為0～8分，分數低于3分表明舌功能嚴重受限；2）采用LATCH評分評估母乳喂養姿勢及含接：LATCH評分共有含接、吸吮或吞咽聲、乳頭類型、乳房或乳頭舒適性、喂養支持及哺乳姿勢5個條目，每個條目設定為0、1、2分，總分10分，分數越低表示喂養越困難，其中第1個條目的含接評分與舌系帶直接關聯，再單獨進行比較，即含接評分；3）采用VAS評估喂養時乳頭疼痛程度，總分10分，0分表示無痛感；1～3分表示有輕度疼痛，可忍受；gt;3～7分表示中度疼痛，影響睡眠或休息；gt;7～10分表示重度疼痛，難以忍受。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計和分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用獨立t檢驗，組內不同時間的比較采用配對t檢驗；偏態分布的定量數據以中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示兩組比較采用秩和檢驗。所有定性資料均以例數、百分比（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BTAT評分比較（見表1）

2.2 兩組LATCH評分、含接評分、乳頭VAS評分比較

觀察組術后24、48 h LATCH評分均高于對照組，差異有統計學意義，24 h的95%置信區間（CI）為［7.32，7.48］，48 h的95%CI為［8.71，8.95］；觀察組術前含接評分低于對照組［95%CI（0.77，0.84）］，觀察組術后24 h含接評分高于對照組［95%CI（1.28，1.38）］，觀察組術后24、48 h產婦乳頭疼痛評分低于對照組差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 舌系帶過短對母乳喂養的影響

舌系帶過短常見于口腔科門診患兒及分娩后的新生兒，具有先天發育畸形的特點，因此新生兒舌系帶過短常被診斷為生理型。有研究認為舌系帶過短在不同年齡段的發生率有差異，嬰幼兒發生率高于學齡期，且隨著患兒年齡增長舌系帶過短會逐漸改善或正常［12-13］。因此，新生兒舌系帶成型術雖然是操作簡單、并發癥少的小型手術，但通常仍需要與其家屬溝通確認、了解需求并征得同意后開展。隨著科學母乳喂養知識的普及，母乳喂養對于新生兒健康有深遠的意義，所以新生兒正確母乳喂養的理念已是當今孕產婦的主要需求之一。目前，臨床已有多種母乳喂養輔助手段，但仍然存在較多母乳喂養困難情況［14-15］。對于新生兒來說，早期成功的母乳喂養對母親及新生兒至關重要；大多數研究認為，母乳喂養困難的相關因素較多，不僅與母親乳房及乳頭狀況等有緊密關系，也與新生兒順利含接、吸吮相關［16-18］。但Geddes等［19］發現，在母乳喂養中乳頭疼痛的母親，其嬰兒舌系帶過短發生率較高。其研究中采用超聲波監測母乳喂養過程，發現嬰兒在吸吮過程中其舌頭與母親乳頭、乳暈、上顎及周圍組織緊密貼合形成負壓，從而擠壓出乳汁，并伴隨吸吮動作進行吞咽呼吸。但其發現舌系帶過短的嬰兒在這個吸吮過程中嬰兒無法有效含接，多數嬰幼兒是含接乳頭較淺導致發生乳頭脫出，無法很好地形成負壓，引發母親乳頭皸裂疼痛自我效能降低、新生兒攝入不足導致體重下降過多或增長不良影響新生兒的營養及發育，過早中斷母乳喂養，可見，舌系帶過短對母乳喂養有極大影響。

3.2 多學科合作、統一評估路徑對舌系帶成型術改善母乳喂養的影響

及時識別新生兒舌系帶過短，并開展舌系帶成型術及有效的護理管理措施對新生兒母乳喂養具有重要意義。新生兒舌系帶過短問題涉及產科、新生兒科、口腔科等多個領域，而且目前臨床舌系帶評估存在不同評估工具，因此如何加強多學科合作，統一評估路徑是本研究成功的關鍵要素。臨床用于新生兒舌系帶過短的評估工具對舌系帶發生率的評估具有不同影響，早期的KOTLOW及Coryllos評估工具未對舌頭活動功能進行評估；評估者無法根據評估結果給出處置措施，不合適新生兒舌系帶過短評估［20-22］。BTAT評估工具則基于此提出了更加適合臨床的評估維度，且包含了舌頭活動功能評估條目，基本囊括了新生兒舌系帶特征，對新生兒舌系帶過短評估具有指導意義［23-24］。本研究泌乳顧問也發現BTAT易于使用而且很容易在泌乳顧問及專科護士間中掌握及應用，以便對新生兒的舌系帶進行一致的評估。因此，團隊人員評估后均認為BATA可提供一個客觀、清晰、簡單的證據來評估本研究中新生兒舌系帶過短的嚴重程度。因此，本研究選擇了BTAT評估工具來評估新生兒舌系帶過短情況，并結合兒科門診會診意見開展舌系帶成型術。另外，考慮舌系帶成型術術后可立即進行喂養，因此在評估舌系帶成型術的臨床效果方面，選擇了術后24、48 h時點進行評估。LATCH評估表是母乳喂養中應用效果較好的評估工具，其不僅可以評估母親乳房、乳頭類型，還能通過嬰兒吸吮過程中的含接、吸吮或吞咽聲來判斷喂養情況并及時給予糾正輔助措施，有研究認為，LATCH對于提高母乳喂養成功率具有一定作用［25-26］。本研究選擇LATCH評估表一方面評估整個母乳喂養情況，另一方面可評估新生兒術前術后含接效果。另外，由于舌系帶過短會明顯導致新生兒淺含接及母親乳頭疼痛，本研究還通過VAS評估術前術后母親乳頭疼痛感。從研究結果來看，術后24、48 h觀察組BTAT評分、LATCH評分均高于對照組，且均高于觀察組術前，同時24 h含接評分高于對照組（P＜0.05），說明觀察組患兒舌系帶成型術后舌頭活動功能得到明顯改善，且短期內可改善新生兒含接及母乳喂養效果。而且術后24、48 h觀察組孕婦乳頭疼痛均低于對照組（P＜0.05），提示舌系帶成型術改善新生兒舌頭活動功能及含接效果后，對母親乳頭疼痛有明顯改善，進而可改善母乳喂養效果及母親哺乳體驗。兩組在術后48 h的含接評分比較差異無統計學意義，考慮嬰幼兒含接除了與舌系帶有直接關系外，還與泌乳顧問的輔導及母親的喂養配合有關，母親接受相關的母乳喂養輔導，如半躺式哺乳體位、新生兒含接姿勢的調整指導等，可明顯提高嬰幼兒含接能力。在現代泌乳顧問輔導的基礎上，多學科合作、統一路徑下的舌系帶成型術可進一步短期內改善母乳喂養效果。

3.3 新生兒舌系帶成型術對改善母乳喂養的局限與挑戰

本研究得益于研究過程中的多學科團隊合作及評估工具選擇，加上在護理管理方案上開展了系統的多維度的知識宣教，提高家屬對母乳喂養知識、舌系帶成型術的高度認知；整個手術過程及術后沒有較嚴重并發癥發生，均能實現術后觀察30 min后即可喂養的需求。不過本研究仍存在一定不足之處，純母乳喂養的調研存在一定的主觀性，而且未對舌系帶成型術對母乳喂養的改善機制進行深入研究，這需要借助超聲波來觀察整個哺乳過程，目前，尚難廣泛展開，不過這也是本研究后續進一步的研究方向。另外，對于舌系帶過短的新生兒是否需要馬上實施舌系帶成型術也存在不同看法。一些國內外研究提出舌系帶過短的新生兒可先嘗試采取支持性措施來促進母乳喂養，如果仍無法取得進展且舌系帶過短評估較嚴重則再選擇舌系帶成型術來改善［27-28］。這種觀點主要在于護理人員的支持性措施，因為這個過程對泌乳顧問、產科兒科護理人員的母乳喂養專業技能提出更多要求，不僅要深度掌握喂養姿勢、含接方法等，還要預防和處理母親喂養過程疼痛、喂養信心不足問題。另一方面，新生兒家屬對舌系帶過短對母乳喂養的影響存在認知不足。總的來說，本研究認為舌系帶成型術可明顯改善舌系帶過短新生兒的舌頭活動功能，促進患兒有效含接，改善產婦母乳喂養乳頭疼痛感對提高嬰幼兒母乳喂養質量有重要意義；后續可結合研究現狀及行業不同觀點開展進一步研究。

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（收稿日期：2023-02-06;修回日期：2023-11-27）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 胡鳳欣，主管護師，本科，E-mail：hufx@hku-szh.org

引用信息 胡鳳欣，李錳銓，梁祖怡，等.舌系帶成型術對舌系帶過短患兒母乳喂養的影響［J］.循證護理，2024，10（4）：739-743.